李 娜，鐘云萍，孫圣榮

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060)

乳腺癌發(fā)病率及死亡率居世界女性惡性腫瘤之首，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]?；熓侨橄侔┬g(shù)后預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的常用治療手段之一。其中，表阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺(epirubicin and cyclophamide,EC)方案是較常用的化療方案[2]。EC方案較突出的不良反應(yīng)是易引患者明顯的惡心嘔吐，且目前臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)止吐方案對(duì)EC方案所致嘔吐治療效果欠佳。有研究報(bào)道，5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受體阻斷劑與地塞米松雙通路聯(lián)合阻斷方案應(yīng)用后仍有超過一半的EC方案化療患者會(huì)發(fā)生惡心、嘔吐[3]。由于藥物不能完全控制患者化療所致的惡心嘔吐癥狀(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)，近年來國(guó)內(nèi)外開展了一系列研究以探尋緩解CINV的非藥物干預(yù)方法，包括行為療法、音樂治療、放松訓(xùn)練和中醫(yī)治療等[4-5]。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練作為一種放松療法，已在高血壓、冠心病、哮喘、癌癥、心肌梗死、糖尿病等多種心身疾病的臨床治療中得到應(yīng)用；且研究證實(shí)，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可有效幫助患者減輕焦慮癥狀、緩解負(fù)面情緒，避免各種應(yīng)激狀態(tài)下的不良反應(yīng)，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量[6]。本研究擬探討漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)乳腺癌高致吐化療方案相關(guān)CINV的干預(yù)效果，以期為臨床推廣提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—6月收治于武漢大學(xué)人民醫(yī)院乳腺甲狀腺外科首次接受化療的乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者。所有患者均接受為期4個(gè)療程的EC方案化療，化療藥物劑量嚴(yán)格按照NCCN指南據(jù)患者的體表面積計(jì)算，21 d為1個(gè)化療周期，每個(gè)療程平均住院6 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理學(xué)檢查確診為浸潤(rùn)性乳腺癌；②肝功能、腎功能、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查正常、無其他化療禁忌證且未接受過放射治療者；③入組前1周無惡心、嘔吐癥狀，且未應(yīng)用任何止吐藥物；④依從性好，可配合觀察胃腸道反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、消化道疾??；②腦轉(zhuǎn)移患者；③長(zhǎng)期使用激素者；④有精神系統(tǒng)疾病，認(rèn)知功能障礙者；⑤臨時(shí)加用止吐藥物者。本研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。最終入組患者68例，均為女性，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例。兩組患者年齡、學(xué)歷、收入及易引起惡心、嘔吐的高危因素等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 化療當(dāng)天遵醫(yī)囑給予托烷司瓊5 mg和地塞米松5 mg分別靜脈推注，采取常規(guī)護(hù)理，即由責(zé)任護(hù)士實(shí)施化療注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)預(yù)防處理相關(guān)知識(shí)的健康宣教以及飲食指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練。從入院第1天開始進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練直至出院，每天訓(xùn)練2次，午睡(化療當(dāng)日改為化療前1 h進(jìn)行)和晚上睡覺前各1次，每次30 min。訓(xùn)練指導(dǎo)語由心理咨詢師統(tǒng)一錄制，將訓(xùn)練指導(dǎo)語結(jié)合能有效緩解負(fù)性情緒的背景音樂進(jìn)行編輯并拷貝到MP3中供患者使用。首次訓(xùn)練在健康宣教室進(jìn)行，由研究者負(fù)責(zé)指導(dǎo)，密切觀察患者的動(dòng)作、表情并進(jìn)行引導(dǎo)和糾正?；颊哒莆諠u進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練方法后則在病房?jī)?nèi)自行訓(xùn)練，并在每次訓(xùn)練后記錄訓(xùn)練日記。日記內(nèi)容包括：訓(xùn)練日期、時(shí)間，每次持續(xù)時(shí)間、感受等。指導(dǎo)者每天檢查患者訓(xùn)練日記，給予其鼓勵(lì)和正確指導(dǎo)，督促患者堅(jiān)持訓(xùn)練。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2.2.1 訓(xùn)練前準(zhǔn)備 保持室內(nèi)環(huán)境安靜、溫度適宜、光線柔和；囑患者穿舒適寬松的衣褲并排空小便，臥床休息10 min，取半臥位或平臥位，閉上眼睛，平靜而自然地深呼吸，使身體處于相對(duì)放松的狀態(tài)，思維集中，體會(huì)身體的松弛感，避免打擾。

1.2.2.2 訓(xùn)練方法 將全身肌肉分為16組，根據(jù)指導(dǎo)語逐步進(jìn)行肌肉交替收縮和放松動(dòng)作，收縮動(dòng)作做10～15 s，放松動(dòng)作做15～20 s，每組肌肉重復(fù)訓(xùn)練3次。肌肉放松的順序?yàn)槭直鄄俊^面部—軀干部—腿部—腳部；放松訓(xùn)練的步驟：集中注意—肌肉緊張—保持緊張—解除緊張—肌肉放松。

1.3 觀察指標(biāo)及工具 CINV按發(fā)生時(shí)間分為急性嘔吐(化療后24 h內(nèi))和延遲性嘔吐(化療后24～120 h)[7]。觀察兩組患者化療后急性及延遲性惡心、嘔吐的發(fā)生率，嘔吐頻次和惡心緩解率。采用癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)(Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC)止吐評(píng)價(jià)工具(MASCC Antiemesis Tool, MAT)在患者化療開始24 h后即評(píng)估急性CINV發(fā)生情況，化療結(jié)束4 d后評(píng)估延遲性CINV的發(fā)生情況。MAT是國(guó)際通用的惡心、嘔吐評(píng)估量表，具有良好的信度和效度。李香風(fēng)等[8]研究報(bào)道該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.71，內(nèi)容效度(CVI)值為1.00。量表分為急性期和延遲期2個(gè)子量表，共8個(gè)條目，前4條是關(guān)于急性期CINV的發(fā)生率、嘔吐頻率及惡心嚴(yán)重程度，后4條是關(guān)于延遲期CINV的發(fā)生率、嘔吐頻率及惡心嚴(yán)重程度。條目1、3、5、7使用二分類變量，用“有”和“沒有”評(píng)估；條目2和6分別記錄嘔吐的發(fā)生次數(shù)；條目4和8采用連續(xù)變量數(shù)字評(píng)分法(0～10分)來評(píng)估惡心嚴(yán)重程度。MAT評(píng)定惡心程度得分≤2分界定為惡心緩解[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CINV發(fā)生情況比較 對(duì)照組發(fā)生化療后急性期嘔吐1次者4例，嘔吐2次者6例，3次者6例，4次者2例；觀察組發(fā)生急性期嘔吐1次者5例，2次者4例，3次者5例，4次者2例；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.541，P=0.589)。對(duì)照組患者發(fā)生延遲期嘔吐1次者5例，2次者9例，3次者2例；觀察組發(fā)生遲期嘔吐1次者3例，2次者4例，3次者1例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.016，P=0.044)。 兩組患者化療后急性期和延遲期惡心、嘔吐發(fā)生情況比較結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 乳腺癌患者防治CINV的意義 化療是乳腺癌術(shù)后的主要輔助治療手段之一，且EC-T(EC方案序貫多西他賽)或EC-TH(EC方案序貫多西他賽+赫賽汀)化療方案較為常用，而表阿霉素和環(huán)磷酰胺均具有較強(qiáng)的致吐性[2]。EC方案雖然臨床療效確切，但其CINV的不良反應(yīng)嚴(yán)重，使患者可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙、水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致化療療程無法正常完成，影響患者的療效及預(yù)后，甚至嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，從而降低治療依從性[10]。目前藥物仍是防治CINV的主要手段，但嘔吐控制率尚不理想，如何提高CINV的控制率是仍然臨床工作的難點(diǎn)。

3.2 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練的效果分析

3.2.1 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)惡心癥狀的效果 研究結(jié)果顯示，患者在化療的急性期和延遲期，惡心癥狀的發(fā)生率均較高，且兩組患者兩個(gè)階段的惡心發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與既往的研究結(jié)果一致。Molassiotis 等[11]對(duì)38例乳腺癌患者實(shí)施了為期6 d的漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，結(jié)果顯示無論是急性期還是延遲期，患者惡心癥狀始終存在，且發(fā)生率一直處于較高水平。這可能提示，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)降低化療患者急性期和延遲期惡心發(fā)生率的作用并不顯著。由結(jié)果可見，觀察組患者化療延遲期的惡心緩解率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，與Yoo等[12]的研究結(jié)果一致；提示漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練能有效降低患者延遲期的惡心程度。分析其原因可能是：一方面，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可引起機(jī)體生理狀態(tài)的改變，使大腦皮質(zhì)的喚醒水平降低、交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低、中樞對(duì)藥物的敏感性下降，達(dá)到緩解惡心嘔吐的作用[13]；另一方面，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練能通過有意識(shí)地誘導(dǎo)人體進(jìn)入松弛狀態(tài)而改善患者情緒，進(jìn)而減輕惡心程度。

3.2.2 漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)嘔吐癥狀的影響 結(jié)果顯示，兩組患者化療后急性期嘔吐發(fā)生率及嘔吐頻次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組患者延遲期嘔吐發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。這可能與急性期應(yīng)用止吐藥物等有關(guān)。此次研究對(duì)象化療時(shí)均使用托烷司瓊止吐，該藥屬5-HT3受體拮抗劑。既往研究已證實(shí)5-HT3受體拮抗劑僅對(duì)患者化療急性期出現(xiàn)的嘔吐癥狀有較好的緩解作用，而對(duì)延遲期的止吐效果并不顯著[14]。在化療延遲期，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練可通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度及中樞對(duì)藥物的敏感性達(dá)到緩解嘔吐的作用。莊和珠等[15]對(duì)120例胃腸道腫瘤患者的研究也發(fā)現(xiàn)，凱特瑞(鹽酸格拉司瓊注射液)對(duì)化療后急性嘔吐有較好的緩解作用，而漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)延遲性嘔吐的發(fā)生有緩解作用。這也進(jìn)一步證實(shí)了相關(guān)研究結(jié)果。

表2 兩組患者CINV發(fā)生情況比較 [n(%)]

注：①惡心緩解：惡心程度得分≤2分(包括得分為0者)

3.3 研究的局限性及展望 研究通過探討漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)乳腺癌EC方案化療患者的干預(yù)效果，證實(shí)了漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)于防治CINV的重要意義，為今后臨床防治CINV提供了參考和依據(jù)。但受研究時(shí)間限制，本次研究只對(duì)某一化療療程急性期和延遲期進(jìn)行了相關(guān)干預(yù)，缺少對(duì)化療間歇期的干預(yù)，建議今后研究可以嘗試探討長(zhǎng)期漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)CINV的防治效果。且由于化療方案和止吐方案的多樣性，本研究只納入了EC化療方案及使用托烷司瓊聯(lián)合地塞米松止吐的患者，并不代表漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練對(duì)所有化療方案和止吐方案的患者均有效，今后可以嘗試探討漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練應(yīng)用于其他化療方案和止吐方案的干預(yù)效果。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，如何防治CINV、減輕患者痛苦、提高治療的依從性及生活質(zhì)量已引起越來越多的關(guān)注，非藥物療法的使用在防治CINV中逐漸得到重視。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練由于簡(jiǎn)便易行、無不良反應(yīng)、不需要專門儀器、患者便于掌握及應(yīng)用等特點(diǎn)，在臨床逐步得到開展。研究結(jié)果顯示，漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練能顯著降低乳腺癌EC方案化療延遲期的嘔吐發(fā)生率、嘔吐頻次，提高了惡心緩解率，對(duì)于提高患者治療依從性、提升患者生活質(zhì)量有積極促進(jìn)作用。