劉 菲

作者單位: 723000，西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院內(nèi)二科

目前，糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。最新調(diào)查資料顯示，中國成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%，糖尿病患者人數(shù)居全球首位[1]。胰島素治療是控制血糖，減少急慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要治療手段。對于病程較長且伴有并發(fā)癥、合并癥的糖尿病患者，胰島素治療是最佳的，甚至是必需的措施。陶花等[2]及張俊蕾等[3]報(bào)道，糖尿病患者門診自行使用胰島素而導(dǎo)致的不良事件，如:低血糖、高血糖及注射部位感染、出血頻有發(fā)生。本研究通過門診、電話及微信隨訪西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院2014-01 至2016-01 院外繼續(xù)使用胰島素治療的糖尿病患者326 例，統(tǒng)計(jì)其低血糖、高血糖、注射部位感染、出血等不良事件的發(fā)生率及原因，并尋找相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對策，以期降低糖尿病患者居家胰島素注射不良事件的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2014-01 至2016-01 在我院經(jīng)住院正規(guī)使用胰島素治療將血糖控制平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，且出院后繼續(xù)使用胰島素治療的糖尿病患者326 例。其中男146 例，女180 例，年齡35～82 歲，平均（56.8±15.3）歲。所有患者均備有胰島素筆和家用血糖儀。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）經(jīng)住院正規(guī)使用胰島素治療將血糖控制平穩(wěn)達(dá)標(biāo)；（2）出院后繼續(xù)使用胰島素治療的糖尿病患者；（3）所有患者均備有家用血糖儀；（4）胰島素治療方案相同或相似者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）出院后未繼續(xù)使用胰島素治療或治療間斷者；（2）無家用血糖監(jiān)測儀；（3）出院后長期居住外地?zé)o法隨訪者則為失訪病例。

1.3 治療方法 所有患者出院后均繼續(xù)使用胰島素控制血糖，出院時(shí)均有責(zé)任護(hù)士教會患者及其家屬胰島素注射方法及血糖儀使用方法，并叮囑注射部位及注意事項(xiàng)；發(fā)放我院自制的糖尿病患者門診健康檔案；囑所有患者每周自測1 次空腹血糖及1 次餐后2 h 血糖并記錄于門診健康檔案中，每3個(gè)月返院復(fù)查糖化血紅蛋白1 次，每半年參加我院舉辦的糖友聯(lián)誼會及健康知識講座1 次，并進(jìn)行統(tǒng)一隨訪。

1.4 隨訪方法及內(nèi)容 隨訪方法:所有患者出院時(shí)均留取2個(gè)以上聯(lián)系電話，并讓患者或家屬添加我院糖友會微信公眾號，以方便隨訪聯(lián)系。每周電話或微信隨訪1 次，每3 個(gè)月患者返院復(fù)查糖化血紅蛋白時(shí)門診隨訪1 次，每半年進(jìn)行糖友病患者聯(lián)誼會時(shí)囑患者攜帶門診健康檔案并統(tǒng)計(jì)各種不良事件及發(fā)生原因，并進(jìn)行健康教育。

隨訪內(nèi)容:低血糖（自測血糖＜4.0 mmol/L 或出現(xiàn)低血糖癥狀）、高血糖（空腹血糖＞7.0 mmol/L 及餐后血糖＞11.1 mmol/L）、糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)（糖化血紅蛋白＞7.0%）、因低血糖昏迷或酮癥酸中毒住院治療、注射部位感染出血等不良事件。詳細(xì)記錄每次不良事件發(fā)生原因。

2 結(jié) 果

2.1 低血糖發(fā)生率及原因 在本組病例隨訪中，發(fā)生低血糖者116 人（35.58%），共計(jì)306 例次。在統(tǒng)計(jì)低血糖發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):飲食不規(guī)律132 例次，過分節(jié)食3 例次，運(yùn)動過量65 例次，胰島素及降糖藥物治療相關(guān)者118 例次，更換胰島素劑型4 例次，情緒相關(guān)者8 例次。

2.2 高血糖發(fā)生率及原因 在本組病例隨訪中，發(fā)生高血糖者141 人（43.25%），共計(jì)260 例次。在統(tǒng)計(jì)高血糖發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):飲食不規(guī)律96 例次，未按規(guī)定控制飲食者102 例次，抵觸胰島素及降糖藥物、不按規(guī)定使用胰島素者42 例次，胰島素注射后滲漏至劑量不足者10 例次，更換胰島素劑型及使用過期胰島素5 例次，情緒相關(guān)5 例次。

2.3 糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)發(fā)生率及原因 在本組病例隨訪中，發(fā)生糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)者36 人（11.04%），共計(jì)76 例次。在統(tǒng)計(jì)發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):飲食不規(guī)律、未按規(guī)定控制飲食者52 例次，抵觸胰島素及降糖藥物、不按規(guī)定使用胰島素者24 例次。

2.4 低血糖昏迷發(fā)生率及原因 在本組病例隨訪中，發(fā)生低血糖昏迷者6 人（1.84%），共計(jì)7 例次。在統(tǒng)計(jì)發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):注射胰島素后未按時(shí)進(jìn)食者3 例次，運(yùn)動或勞動過量2例次，使用胰島素過量2 例次。

2.5 酮癥酸中毒發(fā)生率及原因 在本組病例隨訪中，發(fā)生酮癥酸中毒者5 人（1.53%），共5 例次。在統(tǒng)計(jì)發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):抵觸胰島素及降糖藥物、長期不按規(guī)定使用胰島素者3例次，未控制飲食且大量飲酒者2 例次。

2.6 胰島素注射相關(guān)的不良事件 在本組病例隨訪中，發(fā)生胰島素注射相關(guān)的不良事件者11 人（3.38%），共13 例次。在統(tǒng)計(jì)發(fā)生原因時(shí)發(fā)現(xiàn):其中8 例次表現(xiàn)為紅腫及硬結(jié)，無皮膚破潰及化膿，發(fā)生原因均為未按規(guī)定消毒或未消毒且反復(fù)同一部位注射。4 例次發(fā)生注射部位出血，其中3 例次因未按壓注射部位，1 例次因胰島素注射針頭倒刺所致。1 例為注射針頭斷裂，其原因?yàn)樽⑸溽橆^已彎曲且自行矯正后繼續(xù)使用而發(fā)生。

3 討 論

糖尿病是影響人類健康和生命的常見病，隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的改善，人民生活水平不斷提高，糖尿病的發(fā)病率正在逐年增加。目前臨床上需要應(yīng)用胰島素來治療糖尿病的患者數(shù)量也在逐漸增加[4]，由于胰島素皮下注射的特殊性，部分患者須居家自行皮下注射胰島素，因此胰島素皮下注射方法、自我管理等因素可直接導(dǎo)致疾病相關(guān)不良事件的發(fā)生，而各種不良事件的發(fā)生則直接影響疾病治療效果[5]。因此，筆者團(tuán)隊(duì)通過長達(dá)近2 年的隨訪調(diào)查研究，統(tǒng)計(jì)糖尿病患者居家胰島素注射的各種不良事件的發(fā)生情況、分析其可能發(fā)生的原因，以期最大限度降低居家胰島素注射的不良事件發(fā)生率、提高糖尿病患者的治療效果及其生活質(zhì)量?，F(xiàn)將護(hù)理干預(yù)對策分析如下。

3.1 加強(qiáng)糖尿病認(rèn)知的健康教育 在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，大部分患者，特別是易發(fā)生高血糖及糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)的患者，對使用胰島素治療存在較大的認(rèn)知誤區(qū)，如:認(rèn)為使用胰島素易上癮、治療費(fèi)用高、使用不方便等，因此抵觸使用胰島素治療，從而自行減量或者停用胰島素。在本組病例中，有3 例患者因抵觸胰島素而自行停藥后出現(xiàn)酮癥酸中毒，為此我們加強(qiáng)了關(guān)于糖尿病患者使用胰島素治療的健康教育、并發(fā)癥的危害性和血糖平穩(wěn)的重要性的宣傳。并且反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)，對于初發(fā)的2 型糖尿病患者，早期使用胰島素強(qiáng)化治療能使胰島功能更好地恢復(fù)和維持，阻止和延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；及早采用胰島素治療可使受損胰島細(xì)胞充分休息，從而保護(hù)部分正常胰島細(xì)胞功能，并使未來健康狀況獲得最佳前景[6]。通過加強(qiáng)胰島素治療的健康教育，多數(shù)患者能夠認(rèn)識到早期胰島素治療有助于糾正2 型糖尿病中潛在的致病性風(fēng)險(xiǎn)，以改善遠(yuǎn)期健康為目的，同時(shí)胰島素治療也是血糖控制的有力手段[7]。

3.2 加強(qiáng)胰島素注射的技能培訓(xùn) 糖尿病患者居家注射胰島素雖可方便有效地控制血糖、延緩或減少糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，但通過本組病例隨訪統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)與胰島素注射相關(guān)的不良事件占比3.38%。由于患者對胰島素皮下注射技術(shù)掌握不足，注射后按壓不當(dāng)（按壓時(shí)間不足或未按壓）導(dǎo)致胰島素滲漏及注射部位出血；注射前未按規(guī)定消毒或未消毒且反復(fù)同一部位注射而使局部感染，從而對胰島素注射產(chǎn)生心理抵觸，影響治療。另外，頻繁更換不同廠家胰島素劑型、未注意胰島素有效期及注射預(yù)混胰島素時(shí)未混勻、針頭斷裂，也是導(dǎo)致其血糖控制不佳的重要因素。鑒于此，我們特地對患者及其家屬加強(qiáng)了與胰島素注射相關(guān)的技能培訓(xùn)及健康教育，在注射胰島素前，應(yīng)檢查胰島素筆芯有無破損、是否在有效期內(nèi)，必要時(shí)應(yīng)更換針頭；不要頻繁更換藥物廠家及品牌、劑型，應(yīng)與主管醫(yī)生仔細(xì)溝通協(xié)商；嚴(yán)密消毒注射部位，并檢查局部有無紅腫、硬結(jié)，應(yīng)有規(guī)律地更換注射部位和區(qū)域，切勿反復(fù)同一部位注射；注射胰島素時(shí)注意進(jìn)針角度，瘦小患者應(yīng)該捏起皮膚，以45°角進(jìn)針；正常體重者應(yīng)捏起皮膚、垂直進(jìn)針；肥胖者若大腿部位注射應(yīng)捏起皮膚垂直進(jìn)針，腹部注射應(yīng)垂直進(jìn)針且不需要捏起皮膚。反復(fù)告知無論何種注射方式，切勿將藥物注射到肌肉組織內(nèi)。注射胰島素后針頭應(yīng)在皮下停留6～10 s，拔出針頭后用棉簽按壓注射部位，防止藥物滲漏及出血。

3.3 加強(qiáng)合理飲食及運(yùn)動的健康教育 在糖尿病的治療過程中，合理的飲食控制將終生伴隨患者，是糖尿病治療的基礎(chǔ)，具有藥物治療無法替代的作用。過分的節(jié)食或肆無忌憚的飲食及不良的飲食習(xí)慣都會使治療效果大打折扣，甚至誘發(fā)其他疾病，因此我們聯(lián)合營養(yǎng)膳食科根據(jù)患者的體重、勞動強(qiáng)度、工作量及飲食習(xí)慣，為每一位患者制定個(gè)體化食譜，讓其了解飲食量和藥量對應(yīng)關(guān)系。囑托患者盡量保持規(guī)律的飲食習(xí)慣、進(jìn)食量及進(jìn)食時(shí)間，合理適量進(jìn)食水果等。此外，不合理的高強(qiáng)度運(yùn)動會消耗大量能量，因此糖尿病患者因避免重體力勞動及高強(qiáng)度鍛煉，時(shí)刻警惕低血糖癥狀發(fā)生，應(yīng)以規(guī)律的有氧運(yùn)動為主，不建議空腹運(yùn)動。

另外，我們在隨訪調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，患者及其家屬的文化層次、職業(yè)狀況及家庭收入也是影響居家胰島素注射各種不良事件發(fā)生的重要因素。為此，我科每半年舉行糖尿病患友聯(lián)誼會，通過醫(yī)患交流、糖尿病患友之間的相互交流，讓患者充分認(rèn)識糖尿病治療的重要性、血糖儀的正確使用方法、掌握皮下注射的技能、接受并執(zhí)行糖尿病科學(xué)治療理念，防止患者輕信謠言或所謂的“祖?zhèn)髅胤健?，必要時(shí)應(yīng)接受正規(guī)的住院治療。

總之，居家注射胰島素可方便有效地控制血糖、延緩或減少糖尿病各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是糖尿病患者長期治療的重要組成部分。本研究通過長期的隨訪觀察及堅(jiān)持不懈的健康教育，目的是使糖尿病患者更加深入地了解糖尿病的相關(guān)知識、提高其治療依從性、提高居家胰島素注射的安全性并降低其不良事件發(fā)生率，供廣大醫(yī)護(hù)人員交流。