410004長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院急診科，湖南長(zhǎng)沙

急性冠狀動(dòng)脈綜合征包括急性非ST段抬高性心肌梗死、急性ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。常表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、胸痛等癥狀，可導(dǎo)致心力衰竭、心律失常，甚至猝死，對(duì)患者生活質(zhì)量和壽命造成嚴(yán)重影響[1]。目前，針對(duì)急性冠脈綜合征患者的心理反應(yīng)研究多表現(xiàn)在病變?cè)缙诘男睦矸磻?yīng)，研究結(jié)果多來自經(jīng)驗(yàn)或通過量表調(diào)查得知。本次研究，筆者基于質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法[2]，探索急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在疾病緩解期的情感體驗(yàn)，針對(duì)存在的心理問題進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病預(yù)后，提高患者疾病再發(fā)早期自救能力。

資料與方法

根據(jù)質(zhì)性研究中目的取樣和便利取樣的原則，采用中文修訂版的長(zhǎng)谷川智能量表(張繼志，1987制定)對(duì)這些患者進(jìn)行測(cè)試，抽取2018年8-10月就診于本院急診科的急性冠脈綜合征患者15例，男12例，女3例；年齡46～88歲，其中46～60歲4例，61～70歲8例，70歲以上3例；急性ST段抬高性心肌梗死者8例，急性非ST段抬高性心肌梗死者4例，不穩(wěn)定型心絞痛1例；文化程度：中學(xué)3例，大學(xué)及以上12例；職業(yè)：離、退休11例，在職3例，無職業(yè)1例。進(jìn)行訪談時(shí)，患者均處于癥狀緩解期，保守治療6例，介入治療手術(shù)后9例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確，符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)(ISFC)、WHO 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初次發(fā)病。②認(rèn)知能力正常，能夠清晰地理解訪談內(nèi)容。③了解本次研究的目的，自愿參加。

研究方法：根據(jù)質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)理論，本次研究采用非正式交談和半結(jié)構(gòu)式深入訪談相結(jié)合的方式收集研究資料。研究者事先向研究對(duì)象說明自己的身份和任務(wù)，取得信任，以降低因患者防御而帶來的信息損失。調(diào)查了解情況期間，能保證不影響患者的休息和治療、不影響醫(yī)生的醫(yī)療活動(dòng)、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。訪談前，通過查閱患者病歷的方式，熟悉患者的患病情況。訪談全部由本人事先與患者約好時(shí)間后，按計(jì)劃進(jìn)行，采用半開放式訪談，根據(jù)不同患者的特點(diǎn)，調(diào)整問話的順序和語氣，采用患者能接受的方式進(jìn)行。內(nèi)容主要包括：患病初期的主要感受？對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有多少？患病后的影響？最擔(dān)心的狀況和問題是什么？對(duì)疾病的預(yù)后有何想法？預(yù)計(jì)出院后的生活有哪些改變？①非正式交談：非正式交談的時(shí)間、地點(diǎn)都是隨機(jī)的，主要目的是，一方面是密切保持與患者的關(guān)系，另一方面是方便了解患者在患病期間，日常生活中的所思所想。在交談中發(fā)現(xiàn)大部分患者樂意進(jìn)行交談，但在交談過程中有較強(qiáng)的自我保護(hù)意識(shí)，能感覺明顯的防御部分，部分老年患者依從性較差，一旦談到自己感興趣或比較氣憤的問題，便不容易把思路從該問題上移開，他們往往自己忘情地訴說，而不理會(huì)調(diào)查者的引導(dǎo)。②深入訪談：訪談地點(diǎn)，1位老年患者在床邊進(jìn)行(家屬要求)，其他患者在病區(qū)的活動(dòng)室進(jìn)行。正式訪談前，再次簡(jiǎn)單介紹自己的情況，并解釋訪談的目的是想了解患者患病后緩解期的情感體驗(yàn)狀況，為預(yù)防、預(yù)后提供依據(jù)。并強(qiáng)調(diào)本次訪談資料僅供本人研究用，并將嚴(yán)格保密患者的所有信息。每位患者訪談時(shí)間不一樣，為22～62 min，平均36 min，獲得共近10 h的訪談錄音。另外，結(jié)合醫(yī)生、陪護(hù)談話記錄、病區(qū)觀察筆記等重要信息來源相互佐證。通過多次訪談及長(zhǎng)時(shí)間觀察，不斷地在訪談結(jié)果和非正式交談結(jié)果之間進(jìn)行比較，以獲得經(jīng)過“真實(shí)性驗(yàn)證”的研究資料，排除“效度威脅”，確保資料的真實(shí)性。

資料分析：錄音資料由筆者在資料結(jié)束后12 h 內(nèi)，逐字逐句轉(zhuǎn)錄成文本，并進(jìn)行分類和推理，深入分析資料。資料分析方法來自Colaizzi 關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[3]。

結(jié) 果

主題1：不安感。急性冠脈綜合征病程長(zhǎng)、容易反復(fù)發(fā)作，患者發(fā)病時(shí)已感受過急性病變時(shí)的不安、對(duì)疾病未知的恐懼，對(duì)疾病的預(yù)后十分在意，特別是首次發(fā)病的患者。有研究表明，初發(fā)急性冠脈綜合征患者多有精神和心理異常，并易受環(huán)境和應(yīng)激因素影響[4]。4例患者表述了自己強(qiáng)烈的不安感。患者A：“對(duì)是否再次發(fā)病比較擔(dān)心，怕心臟血管堵塞加重，發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，壓力很大?！被颊逧：“現(xiàn)在肯定不敢太勞累，很多工作都已交接，怕因?yàn)樽约赫莆詹缓脛趧?dòng)強(qiáng)度，加重病情?！被颊逪：“家里條件不好，我是主要的勞動(dòng)力，擔(dān)心這個(gè)病復(fù)發(fā)，心臟不好，生活、工作就會(huì)受到影響，家里人還得分精力照顧我，不知道什么時(shí)候就突然不行了?！被颊逬：“胸悶的時(shí)候，心情會(huì)不好，害怕心臟再次出問題，手術(shù)效果也不知道怎樣?！?/p>

主題2：心理認(rèn)知的改變。經(jīng)歷疾病的后，5名患者在心理認(rèn)知上存在一定的變化。主要表現(xiàn)在：反復(fù)求證、否認(rèn)疾病的發(fā)生；思想上接近崩潰；感嘆對(duì)生活的留戀；心理脆弱；擔(dān)心無法承擔(dān)家庭責(zé)任等方面?；颊連：“我家沒有誰得過心臟病，平時(shí)不抽煙、少喝酒，怎么別人不得，攤我身上？”患者C：“我已經(jīng)做手術(shù)了，怎么還有胸悶的感覺，我這樣的情況是不是更容易突然死亡，心里很難受。”患者G：“想到這樣的病心里就難受得想哭，朋友來看我，說兩句話就忍不住。”患者M(jìn)：“我今年才剛抱上孫子，生活好起來沒多久，我還想多看看、多走走呢?！被颊逳：“我是家里的老大，是頂梁柱，我走了，底下的弟弟妹妹怎么辦？”

主題3：適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。病情穩(wěn)定、無自覺癥狀后，所有的患者都反思了以往存在的不良生活、工作習(xí)慣、患病情況等。患者K：“以后真是要多運(yùn)動(dòng)，少吃油膩，我這一發(fā)病，還得勞累家里人?！辈糠只颊咭阎饾u接受現(xiàn)在的角色，開始積極地進(jìn)行自我調(diào)整，不再回避病情?；颊週：“生病了就得聽醫(yī)生的安排，好好配合醫(yī)生，身體是革命的本錢，生病了就要時(shí)刻提醒自己注意身體狀況?！?/p>

主題4：社交障礙感。深入訪談中發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)未來的生活、社交狀態(tài)存在明顯的擔(dān)憂，擔(dān)心因疾病的限制，無法正常社交?；颊逥：“我現(xiàn)在多走會(huì)路就喘得厲害，想做些什么家人都限制，怕我出事?！被颊逴：“我現(xiàn)在什么都干不了，沒什么勁，也不愛下棋，覺得費(fèi)勁。”

討 論

急性冠脈綜合征是最常見的急危重癥之一，具有病情重、變化快、病死率高等臨床特點(diǎn)，患者往往同時(shí)伴有各種程度的負(fù)性情感，需要醫(yī)護(hù)人員、家人以及社會(huì)給予足夠的關(guān)心與支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)患者存在的問題，適時(shí)給予心理干預(yù)，積極進(jìn)行溝通交流，為患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提供足夠的醫(yī)療信息，幫助患者提高應(yīng)對(duì)負(fù)性情感的能力及病情變化時(shí)的緊急應(yīng)對(duì)能力。家人、社會(huì)的支持與關(guān)心，能夠讓患者感受到正能量。患者L 和患者O 因接受到不同的家庭支持，表現(xiàn)出不同的情感。同時(shí)，還應(yīng)正確引導(dǎo)，促使患者能夠更快適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，回歸、重建新的生活狀態(tài)。