410000湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，湖南長沙

隨著醫(yī)療水平的不斷提升及我國人口的老齡化進(jìn)程，結(jié)直腸癌中老年患者的發(fā)病率越來越高[1]。老年人各主要臟器功能減退，合并癥多，一旦患結(jié)直腸癌，其手術(shù)麻醉風(fēng)險增加，術(shù)后也更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理是減少并發(fā)癥、提高療效的關(guān)鍵。

資料與方法

2012-2018年選取60歲以上結(jié)直腸癌外科圍手術(shù)期處理患者452例，男263例，女189例；年齡60～89歲，平均69.6歲；其中70歲以上365例。

病理資料：452例結(jié)直腸癌中：升結(jié)腸癌54例，結(jié)腸肝曲癌30例，盲腸癌26例，橫結(jié)腸癌45例，結(jié)腸脾曲癌19例，降結(jié)腸癌52例，乙狀結(jié)腸癌83例，直腸癌135例，肛管癌5例，大腸多發(fā)癌3例。根據(jù)改良Duke's分期：A期94例，B期173例，C期132例，D期53例。按病理分化程度：高分化癌74例，中分化癌226例，低分化癌152例。按病理類型：腺癌276例，黏液腺癌166例，印戒細(xì)胞癌2例，鱗癌5例，腺鱗癌3例。

術(shù)前合并癥：存在合并癥230例(50.9%)，其中高血壓46例，冠心病25例，心律失常21例，陳舊性心梗9例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)36例、支氣管哮喘14例，陳舊性肺結(jié)核3例，肺心病5例，支氣管擴張2例，糖尿病36例，甲亢3例，腦梗死3例，慢性肝腎功能不全4例，營養(yǎng)不良及低蛋白血癥3例，前列腺增生5例，消化性潰瘍3例，慢性貧血12例。同時有多種合并癥23例(10%)，其中合并3種以上者65例(28.3%)，2種者為82例(35.7%)，1種為28例(12.2%)。無明顯合并癥32例(14%)。

術(shù)后并發(fā)癥：本組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥136例，發(fā)生率30%，其中水電解質(zhì)紊亂23例，肺部感染21例，尿路感染10例，下肢深靜脈血栓5例，呼吸衰竭8例，應(yīng)激性潰瘍3例，心臟病16例(心衰9例、心律失常4例、心肌梗死3例)，切口脂肪液化13例，切口裂開5例，腸瘺7例，腦梗死6例，敗血癥4例，死亡15例。

手術(shù)方法：本組病例中有15例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等死亡外，余437例均接受手術(shù)治療，其中行根治性切除367例(84%)，姑息性手術(shù)70例(16%)，急診手術(shù)45例，擇期手術(shù)392例，其中結(jié)腸癌中：左半結(jié)腸切除術(shù)68例，右半結(jié)腸切除術(shù)106例，橫結(jié)腸切除術(shù)43例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)81例，結(jié)腸造口5例，結(jié)腸次全切除術(shù)3例，直腸癌根治術(shù)125例(其中：Dixon 術(shù)85例，Hartman 術(shù)23例，Mile's術(shù)17例)，因腫瘤轉(zhuǎn)移行聯(lián)合臟器切除6例。

結(jié) 果

本組病例中，出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥136例(30%)，根據(jù)發(fā)生的頻率依次為：水電解質(zhì)紊亂、肺部感染、切口脂肪液化及裂開、心臟疾病、尿路感染、呼吸衰竭、腸瘺等。本組患者因并發(fā)癥再次手術(shù)的為16例(切口裂開5例、粘連性腸梗阻7例、吻合口瘺4例)。圍手術(shù)期死亡15例，死亡率為3.3%，其中死于多器官功能衰竭7例，死于急性腎衰1例，死于急性呼吸功能不全3例，死于吻合口瘺1例，死于嚴(yán)重肺部感染2例，死于DIC 1例。

討 論

結(jié)直腸癌老年患者特點：①術(shù)前并存病多：本組230例均有不同程度的并存病。老年人各組織器官功能減退，并存病多，使手術(shù)及麻醉風(fēng)險增高。本組死亡的病例中，其中術(shù)前并存嚴(yán)重心肺方面疾病10例，而有效處理圍手術(shù)期并存病可使手術(shù)死亡率降低。②誤診率高：本組入院前誤診5例(1%)。老年結(jié)直腸癌癥狀不典型，起病隱匿，易誤診為痔瘡、習(xí)慣性便秘、慢性闌尾炎等。對于老年人慢性腹痛及出現(xiàn)大便形狀及排便習(xí)慣改變應(yīng)引起高度重視，并及時行纖維腸鏡及肛診等檢查，以期達(dá)到早期診斷和治療的目的。③術(shù)后并發(fā)癥處理困難：老年人心肺功能差、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差及術(shù)前并存病等因素，使其極易出現(xiàn)并發(fā)癥，處理也極為困難。④晚期病例較多：因老年人機體反應(yīng)遲鈍，往往就診時間晚，DukesC～D期在本組共占40.9%，因腫瘤引起梗阻占21%。

圍手術(shù)期處理：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：①糖尿?。禾悄虿〔粌H會對傷口愈合造成影響，也會使并發(fā)數(shù)發(fā)生率和死亡率增加。因此術(shù)前監(jiān)測血糖尤為重要。術(shù)前可采用胰島素對血糖進(jìn)行控制，維持在5.6～11.2 mmol/L；定時對血糖變化進(jìn)行監(jiān)測。②低蛋白血癥、貧血：白蛋白＜30 g/L 時可考慮輸注人體白蛋白進(jìn)行糾正，增強患者對麻醉和手術(shù)的耐受性。Hb低于80 g/L或嚴(yán)重低蛋白血癥者，術(shù)前1周內(nèi)予血，使Hb≥80 g/L。術(shù)后予TPN支持治療有助于吻合口及傷口的愈合[2]。本組于術(shù)后發(fā)生腸瘺7例，其中合并低蛋白血癥3例，發(fā)生切口裂開5例，經(jīng)引流和TPN 支持治療，痊愈10例，死亡5例。③心血管疾?。簱衿谑中g(shù)的高血壓冠心病者應(yīng)控制血壓在正常范圍，嚴(yán)重的心律失常應(yīng)給予糾正[3-4]。無須特殊處理術(shù)前無心、腦、腎并發(fā)癥的1級和2級高血壓，若時間允許，對于3級高血壓病患者應(yīng)控制血壓下降原血壓的20%左右[5]。不宜對急性心?；颊甙l(fā)病6個月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對于6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護(hù)條件下實行手術(shù)。④呼吸系統(tǒng)疾病：COPD是老年人并發(fā)的主要呼吸系統(tǒng)疾病。本組中有36例患此病，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史、查體及進(jìn)一步輔助檢查了解肺部情況。術(shù)前禁煙、祛痰、霧化、吸氧，行呼吸功能鍛煉及排痰動作訓(xùn)練，使患者的肺功能得以改善。⑤應(yīng)激性潰瘍出血：本組發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血3例，因腸梗阻而行急診手術(shù)25例，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后都曾有過休克。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑有助于預(yù)防該并發(fā)癥。⑵術(shù)中處理：年齡不是手術(shù)禁忌證，高齡患者只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臟器功能良好，均應(yīng)爭取手術(shù)治療。對可切除的結(jié)直腸癌應(yīng)積極切除病灶，預(yù)防或解除梗阻，延長壽命，而不在于根治，更不主張行擴大根治，對不能切除者采用近端造口或短路手術(shù)。手術(shù)操作堅持出血少，時間短，創(chuàng)傷小，牽拉輕等為老年手術(shù)的基本原則。⑶術(shù)后處理：老年人結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)27.2%～38.6%[6]，本組并發(fā)癥發(fā)生率為30%，與文獻(xiàn)報道相近。術(shù)后應(yīng)行嚴(yán)格的心電監(jiān)測，注意生命體征、水及電解質(zhì)酸堿平衡的變化。注意術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治。高齡患者術(shù)后應(yīng)鼓勵其咳痰、叩背、翻身，予霧化吸入促排痰。如術(shù)前即有呼吸功能不全，術(shù)后可保留氣管插管行機械通氣輔助呼吸。應(yīng)注意應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，尤其在禁食期，常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑。糖尿病者術(shù)后及時對胰島素用量進(jìn)行調(diào)整，補液中糖和胰島素比例為(3.5～4.5):1，對血糖變化進(jìn)行定時檢測[7]。通過全面檢查及評估，采取多學(xué)科合作，術(shù)前盡量糾正并存病，減少并發(fā)癥，確保結(jié)直腸癌老年患者順利度過圍手術(shù)期，降低死亡率。