楊淑君，柯小玲，羅梅花，彭雪芳，郭 楊，錢 穎

(中國人民解放軍陸軍第七十四集團(tuán)軍醫(yī)院特診科，廣東 廣州 510318)

輸卵管性不孕是女性不孕的重要類型，有效評價輸卵管通暢性有助于診斷和治療女性不孕。輸卵管檢查的經(jīng)典方法為X線子宮輸卵管造影(X-ray hysterosalpingography， X-HSG)，但檢查時間長，存在輻射性[1]，患者可有腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，且易出現(xiàn)漏診、誤診等。腹腔鏡是輸卵管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用高、過程復(fù)雜，不宜作為輸卵管檢查的首選方法[2]。隨著聲學(xué)造影劑及超聲成像技術(shù)的發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影(hysterosalpingo-contrast sonography, HyCoSy)憑借其操作簡便、安全性高等優(yōu)點，逐漸應(yīng)用于臨床評估輸卵管通暢性[3]。既往主要采用進(jìn)口造影劑行HyCoSy。本研究采用國產(chǎn)造影劑全氟顯對不孕女性行4D-HyCoSy，探討全氟顯4D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年12月于我院就診的138例女性不孕患者，年齡22～39歲，平均(30.0±2.5)歲；病程1～5年，平均(3.18±0.86)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：1年以上未避孕，性生活正常而未受孕；入院后接受4D-HyCoSy、X-HSG及腹腔鏡探查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因子宮、卵巢、激素、內(nèi)分泌、免疫及男方不育等因素導(dǎo)致的不孕；急性盆腔炎、陰道炎、陰道出血；白蛋白過敏史；嚴(yán)重疾病不能耐受本研究檢查。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 4D-HyCoSy 采用GE Voluson E9彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D探頭，頻率4～9 MHz，機械指數(shù)0.04～0.07。超聲造影劑采用全氟顯(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院研制，粉劑，0.3克/支)。取0.3 g全氟顯加入3 ml生理鹽水，輕輕振蕩混勻備用；抽取1 ml混懸液溶于20 ml生理鹽水中制備稀釋液。于患者月經(jīng)干凈后3～7天進(jìn)行造影，檢查前30 min肌注阿托品0.5 mg。囑患者排空膀胱后取截石位，將雙腔球囊導(dǎo)管經(jīng)陰道插入子宮腔內(nèi)，注入1.5～2.0 ml生理鹽水充盈球囊，回抽導(dǎo)管，封堵宮頸內(nèi)口。在2D模式下常規(guī)掃查盆腔臟器，觀察子宮、卵巢的位置、形態(tài)及內(nèi)部回聲，子宮內(nèi)膜是否粘連，子宮直腸窩內(nèi)是否有積液等[4]。根據(jù)雙側(cè)輸卵管入口及卵巢位置，于3D模式下調(diào)整超聲掃查角度及容積框，然后啟動4D超聲造影模式。將10～20 ml造影劑稀釋液經(jīng)導(dǎo)管勻速注入子宮腔，動態(tài)觀察造影劑在子宮腔、輸卵管內(nèi)流動顯影及傘端造影劑溢出情況，采集并保存動態(tài)容積數(shù)據(jù)，記錄推注造影劑時壓力及造影劑反流等情況。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①輸卵管通暢，向子宮腔內(nèi)注入造影劑時無明顯阻力，無反流；子宮腔、輸卵管依次迅速顯影，輸卵管全程走行順暢，管徑粗細(xì)均勻、光滑，呈連續(xù)條帶狀高回聲，造影劑微氣泡在輸卵管快速移動并從傘端進(jìn)入盆腔，且迅速彌散至卵巢周圍，卵巢周圍可見環(huán)狀高回聲，盆腔內(nèi)微氣泡彌散均勻；②輸卵管通而不暢，推注造影劑時稍有阻力，有少量反流；輸卵管粗細(xì)不均，走行紆曲、盤旋或存在折返，傘端可見少量造影劑進(jìn)入，輸卵管顯影緩慢，卵巢周圍部分呈高回聲帶顯影，盆腔內(nèi)少量微氣泡彌散；③輸卵管阻塞，推注造影劑時阻力明顯，造影劑大量反流，可見高回聲造影劑聚積于子宮腔；輸卵管全程不顯影或部分顯影，卵巢周圍和盆腔無微氣泡回聲。

1.2.2 X-HSG 采用Toshiba Winscope Plessart EX8數(shù)字化X線機。于4D-HyCoSy檢查后1個月內(nèi)行常規(guī)X-HSG[6]，對比劑為76%泛影葡胺。診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①輸卵管通暢，子宮腔、輸卵管顯影良好，走行自然、清晰，對比劑在盆腔內(nèi)均勻彌散；②輸卵管通而不暢，輸卵管顯影不良，粗細(xì)不均，對比劑行走緩慢，對比劑在盆腔內(nèi)不均勻彌散；③輸卵管阻塞，輸卵管全程不顯影或部分顯影、紆曲膨大，盆腔未見對比劑彌散。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以腹腔鏡檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[8]，采用χ2檢驗比較4D-HyCoSy與X-HSG診斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞的特異度及敏感度的差異。以Kappa檢驗分析2種檢查方法評估輸卵管通暢性的一致性，Kappa>0.75為一致性較好。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡示138例270條輸卵管(4例一側(cè)輸卵管已切除，2例為單角子宮)，其中107條輸卵管通暢、92條通而不暢、71條不通暢，輸卵管積水20條。4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢108條、通而不暢90條、阻塞72條，輸卵管積水20條；X-HSG診斷輸卵管通暢112條、通而不暢88條、阻塞70條，輸卵管積水20條；見圖1～4。4D-HyCoSy與X-HSG診斷輸卵管通暢、通而不暢及不通暢的特異度及敏感度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，且兩種方法診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.887)；見表1、2。

3 討論

近年來不孕女性逐漸增多，輸卵管性不孕是其中重要組成部分。既往主要采用X-HSG檢查輸卵管通暢性，但X-HSG檢查存在以下缺點[1]：①有輻射，且檢查時間長；②對比劑可引起子宮輸卵管痙攣，造成不通假象，部分患者有腹痛、腹脹、惡心等不良反應(yīng)；③對碘過敏者禁用，有導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險；④碘油黏滯性大，殘留于盆腔或輸卵管內(nèi)的碘油使圖片顯示不清或不全，易出現(xiàn)漏診、誤診；⑤不能觀察子宮及附件區(qū)其他病變，且造影后3個月內(nèi)不能受孕[9-11]。1984年Richman首次報道采用自制混合液作為超聲造影劑觀察輸卵管通暢性。隨著造影劑及超聲成像軟件的研發(fā)，HyCoSy的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。本研究采用的4D-HyCoSy可實時動態(tài)觀察造影劑的流動顯影情況，并可多角度觀察輸卵管走行路徑，且造影時可切換到2D及3D模式，進(jìn)一步了解輸卵管走行及卵巢、盆腔的顯影情況，獲取更多判斷輸卵管通暢性的信息[12]。既往研究[13]報道，4D-HyCoSy可在一次檢查中反復(fù)造影，造影后不影響患者受孕時間，下一個生理周期即可受孕，對部分因輸卵管粘連引起不孕的患者可起到復(fù)通輸卵管作用。4D-HyCoSy具有安全、無輻射等優(yōu)點，且造影時不受角度、方向或空間的局限，可多角度觀察輸卵管結(jié)構(gòu)、走行、通暢情況及梗阻部位等，且可能復(fù)通輸卵管，以之評估輸卵管通暢性較X-HSG更具有優(yōu)勢。

聲諾維(SonoVue)是目前臨床常用的4D-HyCoSy造影劑，而采用國產(chǎn)造影劑行4D-HyCoSy鮮見報道。本研究中采用國產(chǎn)全氟顯作為4D-HyCoSy造影劑，其價格僅約為聲諾維的50%，目前主要用于心血管聲學(xué)造影檢查[14]。與進(jìn)口造影劑相比，全氟顯濃度高，造影時采用低機械指數(shù)，顯影時間長，能提供足夠時間以實時動態(tài)觀察造影劑的流動顯影情況；周圍組織幾乎不顯影，圖像更清晰、直觀；主要從呼吸道排出，罕見不良反應(yīng)，避免了傳統(tǒng)X-HSG檢查可能引起的碘油過敏、輻射等。本研究中，與X-HSG檢查結(jié)果對比，全氟顯4D-HyCoSy診斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞的特異度和敏感度均超過90.00%，且與X-HSG檢查結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.887)；2種方法對輸卵管積水的診斷結(jié)果亦相符，提示全氟顯4D-HyCoSy可用于評估女性不孕患者輸卵管通暢性。本組患者在完成全氟顯4D-HyCoSy檢查過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示全氟顯造影安全性較好。但全氟顯4D-HyCoSy在評估輸卵管通暢性時亦存在不足：對白蛋白過敏者不能應(yīng)用，不能顯示輸卵管內(nèi)部黏膜病變，且不能準(zhǔn)確判斷輸卵管通而不暢的嚴(yán)重程度。

綜上所述，全氟顯4D-HyCoSy可用于評估女性不孕患者的輸卵管通暢性。

表1 4D-HyCoSy與X-HSG診斷輸卵管通暢、通而不暢及阻塞的特異度及敏感度比較[%(條)]

圖1 患者女，28歲，雙側(cè)輸卵管通暢 A.4D-HyCoSy； B.X-HSG 圖2 患者女，32歲，雙側(cè)輸卵管通而不暢 A.4D-HyCoSy； B.X-HSG

圖3 患者女，30歲，雙側(cè)輸卵管阻塞 A.4D-HyCoSy； B.X-HSG 圖4 患者女，36歲，左側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端積水 A.4D-HyCoSy； B.X-HSG

4D-HyCoSyX-HSG通暢(n=112)通而不暢(n=88)阻塞(n=70)通暢(n=108)10611通而不暢(n=90)5805阻塞(n=72)1764