馬進(jìn)，劉毅

（云南省昆明市第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，云南 昆明 650224）

耳鳴是在外界無相應(yīng)客觀刺激存在的情況下，患者主觀感知到耳內(nèi)或顱內(nèi)聲音的癥狀，常伴隨聽力下降、失眠、煩躁、惱怒、注意力無法集中、焦慮及抑郁等不良心理反應(yīng)。耳鳴不是特定疾病，而是一種臨床癥狀。專家將原因不明的主觀性耳鳴定義為特發(fā)性耳鳴，其病因、發(fā)病機(jī)制未完全闡明，治療方案及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)尚存在很大爭(zhēng)議[1]。目前，我國尚沒有全國性耳鳴流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)報(bào)告，各地局部調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)病率均＞30%[2]。由于經(jīng)濟(jì)情況、就診意愿及生活質(zhì)量滿意度的不同等各種因素皆可能影響患者選擇就診，所以耳鳴的患病率應(yīng)遠(yuǎn)大于各地統(tǒng)計(jì)結(jié)果。部分耳鳴患者治療效果不佳，長期耳鳴造成心理影響，導(dǎo)致患者抑郁、睡眠障礙、煩躁甚至產(chǎn)生自殺傾向[3-5]。本研究選取云南省昆明市第一人民醫(yī)院收治的耳鳴患者作為研究對(duì)象，評(píng)估并分析穴位注射及鼓室注射治療特發(fā)性耳鳴的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2018年1月于云南省昆明市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科因耳鳴就診的患者100例。其中，男性44例，女性56例；年齡37～89歲；病程6～18個(gè)月。隨機(jī)分為穴位注射組和鼓室注射組，每組50例。穴位注射組男性23例，女性27例；年齡42～89歲；病程1～18個(gè)月；雙側(cè)耳鳴17例，單側(cè)33例。鼓室注射組男性21例，女性29例；年齡37～84歲；病程1～17個(gè)月；雙側(cè)耳鳴14例，單側(cè)36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：耳鳴發(fā)病期，性別不限，年齡不限，單、雙側(cè)耳鳴不限，耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除可以引發(fā)耳鳴的內(nèi)科疾病，如甲狀腺功能異常、貧血、碘或鋅缺乏等；必要時(shí)完善血管造影，排除血管異常引起的血管源性耳鳴；完善純音聽闕、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射及聽性腦干反應(yīng)等相關(guān)電測(cè)聽檢查，必要時(shí)完善頭顱及內(nèi)聽道磁共振成像或耳顳部CT，逐一排除外耳、中耳、耳蝸、蝸后病變及中樞聽覺徑路病變等引起的耳鳴；同時(shí)排除對(duì)該類藥物過敏或有禁忌證及資料不全患者?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究已獲云南省昆明市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

穴位注射組患者取坐位，酒精消毒皮膚，由針灸科醫(yī)師于患側(cè)聽宮、翳風(fēng)、聽會(huì)及耳門穴位注射利多卡因（5 ml∶0.1 g，鄭州燧成藥業(yè)股份有限公司）聯(lián)合甲強(qiáng)龍（40 mg，焦作國藥集團(tuán)容生制藥有限公司），1次/d，連續(xù)2周。鼓室注射組患者采用鼓室內(nèi)注射利多卡因聯(lián)合甲強(qiáng)龍，患者取仰臥位，患耳向上，進(jìn)行外耳道和鼓膜的消毒、麻醉，耳內(nèi)鏡輔助下在鼓膜后下象限做2%利多卡因注射液1 ml與甲強(qiáng)龍聯(lián)合鼓室注射。注射后，患者安靜平臥且禁止吞咽動(dòng)作，使注射藥液與圓窗膜保持一定接觸時(shí)間，持續(xù)20～30 min/次，1次/2 d。患者均隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 耳鳴檢測(cè) 使用丹麥奧迪康國際聽力公司AD229B聽力儀進(jìn)行純音聽閾檢查、耳鳴匹配檢查及耳鳴響度檢查。

1.3.2 耳鳴評(píng)分 使用耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory, THI）和視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）治療前后對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，指導(dǎo)患者完成量表填寫，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

穴位注射組患者平均年齡（55.6±9.47）歲，鼓室注射組為（55.3±8.99）歲，穴位注射組患者平均病程（7.54±2.94）個(gè)月、鼓室注射組為（7.68±3.35）個(gè)月。兩組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.141和 -0.222，P=0.888和 0.825）。 穴 位注射組患者單、雙側(cè)耳鳴比例分別為66%和34%，鼓室注射組分別為72%和28%，兩組患者單、雙側(cè)耳鳴比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.421，P=0.666）。

2.2 兩組患者治療前后THI評(píng)分比較

穴位注射組患者治療前THI評(píng)分4～98分，平均（51.6±15.7）分；鼓室注射組患者治療前THI評(píng)分8～96分，平均（51.2±16.6）分。穴位注射組患者治療后THI評(píng)分4～76分，平均（25.1±15.0）分；鼓室注射組患者治療后THI評(píng)分4～82分，平均（34.6±17.3）分。穴位注射組、鼓室注射組患者的治療前后THI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.178和5.118，均P=0.000），治療后THI評(píng)分均低于治療前，說明2種治療方法都能緩解耳鳴癥狀。兩組患者治療前THI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.111，P=0.912）。兩組患者治療后THI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.949，P=0.004），穴位注射組低于鼓室注射組，說明穴位注射組療效優(yōu)于鼓室注射組。見附圖。

附圖 兩組患者治療前后THI分值箱線圖

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

穴位注射組患者治療前VAS評(píng)分2～9分，平均（5.64±1.69）分；鼓室注射組患者治療前VAS評(píng)分2～9分，平均（5.72±1.69）分。穴位注射組患者治療后VAS評(píng)分1～8分，平均（3.30±1.47）分；鼓室注射組患者治療后VAS評(píng)分1～8分，平均（4.18±1.79）分。穴位注射組、鼓室注射組患者治療前后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.026和4.624，均P=0.000），治療后VAS評(píng)分均低于治療前，再次說明2種治療方法都能緩解耳鳴癥狀。兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.240，P=0.810）。兩組患者治療后VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.642，P=0.009），穴位注射組低于鼓室注射組，說明穴位注射組療效優(yōu)于鼓室注射組。

2.4 兩組患者治療有效率比較

根據(jù)兩組患者治療前后AHI和VAS評(píng)分系統(tǒng)的分值變化幅度判定其有效率，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將其中任一評(píng)分系統(tǒng)分值變化＜10%的患者判定為治療無效，評(píng)分系統(tǒng)分值變化＞10%的患者判定為治療有效。穴位注射組患者有效率為82%，鼓室注射組患者有效率為62%，經(jīng)χ2驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.960，P=0.044），穴位注射組高于鼓室注射組。

3 討論

耳鳴是不同疾病引起的主觀癥狀。外耳、中耳、內(nèi)耳、耳蝸、聽神經(jīng)和大腦的不同部位及非聽覺系統(tǒng)的病變均可引起耳鳴。耳蝸部位病變?cè)诙Q的發(fā)生過程中有重要影響[6]。耳蝸毛細(xì)胞損傷、耳蝸神經(jīng)纖維自主活動(dòng)異常、耳蝸內(nèi)外淋巴液的活動(dòng)異常及耳蝸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常均與特發(fā)性耳鳴的產(chǎn)生相關(guān)[7]。在患者鼓室內(nèi)注射利多卡因具有目的性強(qiáng)，藥物定位性好，能夠避開血-迷路屏障直接到達(dá)內(nèi)耳，使內(nèi)外淋巴中的藥物濃度高，且能減少不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)[8]。近來糖皮質(zhì)激素鼓室注射治療耳鳴在國外多有報(bào)道，國外學(xué)者多將其作為首選治療方案，給藥后可快速緩解內(nèi)耳毛細(xì)胞水腫狀態(tài)，有效改善微循環(huán)，抑制自身免疫反應(yīng)，避免毛細(xì)胞損傷后的持續(xù)去極化狀態(tài)引起異常自發(fā)放電反應(yīng)導(dǎo)致耳鳴[9]。

中醫(yī)認(rèn)為耳鳴與十二經(jīng)脈有關(guān)，主要與三陽經(jīng)有關(guān)，即耳鳴與全身因素相關(guān)，這點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相符合[10]。目前針灸治療特發(fā)性耳鳴最為常用的穴位是分布在頭面部的耳周腧穴，以及以翳風(fēng)、耳門為主的手少陽經(jīng)和以聽宮為代表的手太陽經(jīng)，以聽會(huì)風(fēng)池為代表的足少陽[11]。其多為耳部神經(jīng)及血管的密集分布區(qū)，穴位注射藥物治療耳鳴可能也與意識(shí)感知環(huán)路和潛意識(shí)層面環(huán)路有關(guān)，另外心理暗示及精神因素可能是治療有效的因素。

THI量表由NEWMAN[12]等于1996年建立，通過將對(duì)耳鳴患者的日常生活質(zhì)量因素分類為功能、嚴(yán)重程度及情感因素等方面，來評(píng)價(jià)耳鳴對(duì)患者的影響程度?？赏ㄟ^這個(gè)量表對(duì)治療前后患者分值的不同來判定不同療法的療效優(yōu)劣，較為詳細(xì)、具體，易于理解并被患者接受。在臨床工作中，有學(xué)者認(rèn)為2種量表呈正相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)不同方法治療耳鳴療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)[13]。

耳鳴目前尚無權(quán)威統(tǒng)一的規(guī)范治療，其治療的方向多推測(cè)為對(duì)耳蝸毛細(xì)胞損傷后產(chǎn)生的持久性去極化狀態(tài)的矯正，從而避免毛細(xì)胞自發(fā)性放電信號(hào)，或打斷該信號(hào)傳遞至大腦皮層被錯(cuò)誤感知的途徑，從而達(dá)到治療目的[14]。現(xiàn)代針灸治療特發(fā)性耳鳴體現(xiàn)腧穴所在，主治所及的取穴規(guī)律[15]。本研究將中西醫(yī)結(jié)合，采取在穴位注射藥物的方式治療特發(fā)性耳鳴，與傳統(tǒng)的鼓室注射治療進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)穴位注射藥物前后的量表評(píng)分結(jié)果優(yōu)于單純鼓室注射治療，且安全、無明顯副作用，操作簡(jiǎn)單，無需專門特殊器械輔助，無視野受限，有效性及安全性高，值得推廣，但其遠(yuǎn)期的療效及不良反應(yīng)仍需長期的跟蹤檢測(cè)和觀察。