吳琳虹，張萌，陳興強(qiáng)，韋明輝，符薇薇

（海南省三亞市人民醫(yī)院 1.血液凈化中心，2.腎內(nèi)科，海南 三亞 572000）

目前，維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者存活時間10～20年的比例升高[1-2]，但心血管疾病仍是MHD患者常見的并發(fā)癥及主要的死亡原因之一。報(bào)道顯示[3]，MHD患者心血管疾病的患病率高達(dá)86%，因此早期評估MHD患者心功能意義重大[4]。血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormones, PTH）是一種尿毒癥毒素，其水平增加可引發(fā)骨痛、乏力及瘙癢等臨床癥狀，增加心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探討MHD患者血清PTH水平與患者心功能及生存質(zhì)量的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月海南省三亞市人民醫(yī)院血液凈化中心收治的109例MHD患者作為研究對象。其中，男性63例，女性46例；年齡34～77歲，平均（57.21±9.66）歲；透析持續(xù)時間17～109個月，平均（61.83±12.58）個月；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病29例，慢性腎盂腎炎14例，良性腎小動脈硬化癥17例，多囊腎4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)HD規(guī)律且穩(wěn)定，持續(xù)≥3個月，透析時間≥80 h/周；②年齡18～80歲；③入院時無臨床可見的心肌梗死、心力衰竭、心肌缺血、感染等急性事件；④患者血紅蛋白＞80 g/L，血壓維持＜160/95 mmHg；⑤無基礎(chǔ)性心臟病，如心肌病，風(fēng)濕病、瓣膜病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②肝臟功能障礙；③入院前1個月內(nèi)發(fā)生過心腦血管事件、急性感染或創(chuàng)傷等；④結(jié)締組織病活動期；⑤惡性腫瘤患者。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 PTH檢測

于透析日清晨空腹抽取上肢靜脈血3 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測定，檢測儀器為德國西門子公司的ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.3 心功能測定

采用美國GE公司的LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀測定心功能指標(biāo)，包括左心室內(nèi)徑（left ventricular diameter, LVD）、左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular diastolic diameter, LVDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）及室間隔厚度（inter-ventricular septal thickness,IVST）。計(jì)算左心室心肌質(zhì)量（left ventricular mass,LVM）、左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index, LVMI），其中 LVM（g）=1.04×[（LVD+IVST+LVPWT）3+LVD3]-13.6，體表面積（body surface area，BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128× 體重（kg）-0.1529，LVMI=LVM/BSA。左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn)：男性LVMI＞1 310 g/m2，女性 LVMI＞1 100 g/cm2。

1.4 生存質(zhì)量評估

采用評價腎臟病透析患者生存質(zhì)量專用的測評工具KDQOL-SFTM量表[6]對患者生存質(zhì)量進(jìn)行測定，評價內(nèi)容主要包括2部分：第一部分為一般健康相關(guān)生存質(zhì)量SF-36總分；第二部分為腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量。

一般健康相關(guān)生存質(zhì)量SF-36包括生理健康及心理健康共8個維度。生理健康為以下4個維度：①軀體健康，即生理活動由于健康因素而受限；②軀體角色功能，即角色活動由于生理健康而受限；③軀體疼痛，即疼痛的程度以及疼痛對日?；顒拥挠绊懀虎芸傮w健康，即對患者自身健康狀況及發(fā)展趨勢的評價。心理健康為以下4個維度：①精力，即患者對自身精力以及疲勞程度的主觀感受；②社會功能，即社會活動由于生理或者情感原因而受限；③情緒角色功能，即角色活動因情感原因而受限；④心理健康，即良好適應(yīng)及心理壓抑評價。

腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量量表包含8個疾病相關(guān)的維度，以及3個滿意度相關(guān)的維度。疾病相關(guān)維度為癥狀與不適、腎病對生活的影響、腎病帶來的負(fù)擔(dān)、工作狀態(tài)、認(rèn)知功能、社交質(zhì)量、性功能、睡眠。滿意度相關(guān)維度為社會支持、醫(yī)護(hù)人員支持、患者滿意度。

取每一項(xiàng)評分的平均值作為該領(lǐng)域的評分，評分0～100分，領(lǐng)域評分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)，即評分越高，生存質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Epidata 3.0和SAS 9.3統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較

109例透析患者血清PTH水平318～1 362 pg/ml，平均（633.24±145.61）pg/ml，據(jù)此分為A組（PTH＜5 000 pg/ml）、B組（PTH 500～ 800 pg/ml）及 C組（PTH＞8 000 pg/ml）。3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 3組心功能指標(biāo)比較

3組心功能指標(biāo)比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，B、C組LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM 及 LVMI高 于 A組，LVEF低 于 A組，且 C組 LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及 LVMI高 于B組，LVEF低 于 B組（P＜0.05）。見表 2。

2.3 3組生存質(zhì)量比較

表1 3組患者基線資料比較

3組SF-36總分、腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量總分及總體健康評估比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，B、C組SF-36總分、腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量總分及總體健康評估低于A組，且C組低于B組（P＜0.05）。此外，B、C組SF-36維度中的軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康及精力評分低于A組，且C組低于B組（P＜0.05）；B、C組腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量維度中的癥狀與不適、腎病對生活的影響、社交質(zhì)量、睡眠及患者滿意度評分低于A組（P＜0.05），C組中的癥狀與不適、腎病對生活的影響、社交質(zhì)量及患者滿意度評分低于B組（P＜0.05）。見表3。

表2 3組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 3組患者心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：1）與A組比較，P ＜0.05；2）與B組比較，P ＜0.05

組別 n LVD/mm LVDD/mm LVEF/% LVPWT/mm IVST/mm LVM/g LVMI/（g/m2）A 組 41 42.34±1.35 44.26±0.98 6.78±0.79 11.65±1.70 10.91±0.98 208.34±72.61 110.22±27.30 B 組 32 45.20±1.091） 47.38±1.031） 5.63±0.821） 13.09±2.211） 11.28±1.141） 257.64±59.271） 132.85±34.911）C 組 36 46.28±1.261）2） 51.22±0.891）2） 4.57±0.851）2） 14.83±1.981）2） 13.45±1.021）2） 287.02±68.901）2） 154.37±31.241）2）F值 95.159 483.216 70.034 24.542 65.297 13.141 19.388 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 3組患者生存質(zhì)量比較 （分，±s）

表3 3組患者生存質(zhì)量比較 （分，±s）

注：1）與A組比較，P ＜0.05；2）與B組比較，P ＜0.05

組別 n SF-36總分 軀體健康 軀體角色功能 軀體疼痛 總體健康 精力A 組 41 79.24±18.11 81.06±18.72 76.91±20.63 75.32±23.45 69.28±21.96 78.02±21.73 B 組 32 67.91±15.921） 65.58±24.571） 58.72±21.351） 60.13±24.461） 56.20±22.171） 59.16±20.981）C 組 36 52.38±17.561）2） 49.21±22.191）2） 41.56±20.241）2） 46.07±24.151）2） 42.13±20.871）2） 49.24±21.251）2）F值 23.470 20.576 27.738 14.301 14.943 18.281 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 社會功能 情緒角色功能 心理健康 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量總分 癥狀與不適A 組 41 72.37±19.92 53.41±28.80 75.80±18.76 78.36±20.04 86.23±12.35 B組 32 68.34±20.23 51.22±31.17 72.37±19.51 65.04±21.341） 72.59±13.461）C組 36 67.19±20.47 46.23±29.06 68.95±20.00 53.16±20.381）2） 60.38±12.721）2）F值 0.735 0.588 1.204 14.469 40.207 P值 0.482 0.557 0.304 0.000 0.000組別 n 腎病對生活的影響 腎病帶來的負(fù)擔(dān) 工作狀態(tài) 認(rèn)知功能 社交質(zhì)量 性功能A 組 41 82.38±18.72 45.19±22.07 41.20±27.34 83.51±16.93 85.23±15.21 67.34±22.19 B組 32 71.07±17.621） 42.73±24.35 39.85±28.83 79.24±17.75 72.51±16.231） 63.58±24.34 C組 36 59.67±17.931）2） 41.08±23.39 38.92±28.87 77.28±18.51 60.36±14.521）2） 62.29±23.37 F值 15.242 0.319 0.064 1.179 25.518 0.459 P值 0.000 0.727 0.938 0.312 0.000 0.633組別 n 睡眠 社會支持 醫(yī)護(hù)人員支持 患者滿意度 總體健康評估A 組 41 77.50±20.34 78.86±20.23 86.24±11.33 80.20±16.62 79.59±18.92 B組 32 59.24±19.381） 80.31±19.56 83.59±13.37 69.23±17.501） 64.60±17.851）C 組 36 54.07±20.551） 77.27±21.02 83.38±14.51 56.24±17.111）2） 53.66±18.291）2）F值 14.376 0.180 0.541 19.095 18.978 P值 0.633 0.836 0.584 0.000 0.000

2.4 血清PTH水平與心功能指標(biāo)、生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，MHD患者血清PTH水平與心功能指標(biāo)中LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及LVMI呈正相關(guān)（P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。PTH水平與生存質(zhì)量中軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康、精力、腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量、癥狀與不適、腎病對生活的影響、社交質(zhì)量、性功能、睡眠、患者滿意度、總體健康評估呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 患者心功能指標(biāo)、生存質(zhì)量與血清PTH水平的相關(guān)性分析

3 討論

左心室肥厚是發(fā)生心血管疾病不良事件的高危因素，合并左心室肥厚患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較無左心室肥厚患者增加8倍，且更易發(fā)生心律失常、心力衰竭等心血管疾病[7]。左心室肥厚可反映心功能，心功能異?？蓪?dǎo)致左心室肥厚。研究顯示，MHD患者超聲心動圖結(jié)果提示左室肥厚[8]。因此，評估MHD患者心功能可有效預(yù)測患者心血管事件發(fā)生情況，為臨床早期干預(yù)提供指導(dǎo)。國外有研究表明，MHD患者由于高齡、貧血、營養(yǎng)不良及透析時間等，常存在不同程度的生存質(zhì)量下降[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，MHD患者生存時間延長，提高患者生存質(zhì)量成為研究熱點(diǎn)，而尋找影響生存質(zhì)量的因素并早期干預(yù)具有重要意義。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism, SHPT）是MHD患者長期透析常見的并發(fā)癥，在腎臟疾病早期即可出現(xiàn)，且在腎功能進(jìn)行性減退的整個過程均存在，28.2%透析時間＞15年的患者可進(jìn)展為SHPT[10-11]。關(guān)于MHD患者SHPT的發(fā)生機(jī)制，目前尚無統(tǒng)一定論。有研究表明[12]，腎臟病變使活性維生素D3的合成和分泌降低，以及磷的合成和分泌增加，影響腸道對鈣的吸收，并進(jìn)一步導(dǎo)致低血鈣，骨的礦化作用發(fā)生障礙。此時甲狀旁腺細(xì)胞可通過分泌合成PTH而促進(jìn)低水平的活性維生素D3，以及鈣水平恢復(fù)至正常水平，該過程最終形成SHPT狀態(tài)。有研究表明，MHD患者心血管事件的發(fā)生、發(fā)展及病死率等與SHPT的發(fā)生密切相關(guān)[13]，研究SHPT的影響因素對改善患者預(yù)后有重要意義。PTH異常升高可反映SHPT狀態(tài)，有研究證實(shí)，MHD患者存在不同程度的PTH異常升高[14]。MHD患者存在不同程度的高磷血癥，其可刺激甲狀旁腺使甲狀旁腺細(xì)胞異常增生，進(jìn)而合成和分泌甲狀旁腺激素增加；此外，透析患者透析時間越長，越易發(fā)生酸中毒和鈣磷代謝紊亂（鈣減少、磷增加）。

關(guān)于MHD患者PTH水平與心功能、生存質(zhì)量的相關(guān)性，目前鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，MHD患者血清PTH為318～1 362 pg/ml，平均（633.24±145.61）pg/ml，遠(yuǎn)高于正常成人的10～50 pg/ml[15]，提示MHD患者存在不同程度的PTH升高，與相關(guān)研究報(bào)道一致[16]。LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM、LVMI及LVEF是評估心功能的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果提示，PTH水平越高的患者心臟結(jié)構(gòu)異常越明顯、心功能越差，可能是因?yàn)镻TH對心肌細(xì)胞的能源長鏈及短鏈脂肪酸的代謝產(chǎn)生抑制作用，并形成氧化磷酸化解偶聯(lián)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ATP合成減少及Ca2+-ATP ase活性降低，最終影響心肌細(xì)胞的功能和能量代謝，促進(jìn)心肌纖維間質(zhì)化、心肌細(xì)胞肥大，最終引起心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，出現(xiàn)左心室肥厚。此外，本研究對患者生存質(zhì)量的評估結(jié)果顯示，B、C組SF-36、腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量、總體健康評估評分低于A組，且C組低于B組，可能是因?yàn)镻TH水平升高的MHD患者存在高鈣血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的乏力、瘙癢及失眠等臨床癥狀。此外，PTH影響人體的多個系統(tǒng)和多種臟器（例如增加心血管事件和骨骼病變、影響機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能）。上述并發(fā)癥均對患者日常生活及社會活動造成明顯影響，故生存質(zhì)量下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，PTH水平越高的患者軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康及精力等評分下降，可見PTH引起軀體不適，而軀體不適影響患者的精神狀態(tài)。在考察患者罹患腎臟疾病對患者生存質(zhì)量的影響時發(fā)現(xiàn)，PTH升高時，患者生理和心理受到不同程度的負(fù)面影響，包括對生活的影響、社會交際能力及患者對目前狀態(tài)的滿意度等。

Pearson分析顯示，MHD患者血清PTH水平與心功能、生存質(zhì)量有相關(guān)性，PTH與LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及LVMI呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)；PTH與軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康、精力、癥狀與不適、腎病對生活的影響、社交質(zhì)量、性功能、睡眠及患者滿意度呈負(fù)相關(guān)。提示早期檢測PTH可輔助評估患者心臟結(jié)構(gòu)及功能，同時對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

綜上所述，MHD患者血清PTH呈不同程度的異常升高，其可反映患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能，以及輔助評估患者的生存質(zhì)量。早期檢測MHD患者血清PTH水平并采取針對性干預(yù)措施，可減少患者軀體不適、多系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。