杜海鵬，白景珍

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 外二科，天津 301800）

高位復(fù)雜性肛瘺一直是臨床治療難題，手術(shù)治療是最有效的方法[1]。目前，臨床治療的主要術(shù)式是括約肌切斷術(shù)和括約肌保留術(shù)。微創(chuàng)技術(shù)能把對肛門損傷的程度降到最低[2]。保全肛門功能與手術(shù)根治之間的平衡，仍是微創(chuàng)技術(shù)繼續(xù)研究的重要方向[3]。筆者結(jié)合微創(chuàng)理念對掛線術(shù)與切除術(shù)進(jìn)行改良，通過對患者資料的回顧性分析，綜合評價(jià)2種術(shù)式的臨床療效，探討安全、高效且微創(chuàng)的治療高位復(fù)雜性肛瘺的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年12月于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院外二科接受手術(shù)治療且資料完整的125例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對象。其中，男性87例，女性38例；年齡21～53歲，平均（39.07±6.43）歲；病程5個(gè)月～4年，平均（15.21±11.59）個(gè)月?；颊叻譃榍谐g(shù)組和掛線術(shù)組，分別為59和66例。切除術(shù)組男性41例，女性18例；平均年齡（38.65±5.72）歲；平均病程（16.05±13.14）個(gè)月。掛線術(shù)組男性46例，女性20例；平均年齡（39.11±7.52）歲；平均病程（17.35±12.77）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；符合高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)肛管直腸內(nèi)超聲檢查確診；內(nèi)口與支管明確的非特異性感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期或哺乳期；肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)；合并有直腸腫瘤和息肉；有嚴(yán)重的急慢性疾病不能耐受手術(shù)；特異性感染導(dǎo)致的肛瘺；患有潰瘍性結(jié)腸炎。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均在術(shù)前簽署知情同意書，自愿配合完成隨訪。

1.2 方法

掛線術(shù)組患者行保留括約肌的低位切開高位掛線術(shù)治療：進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評估。進(jìn)行骶管麻醉，患者取屈膝側(cè)臥位，通過肛門指診、探針探查、肛門鏡和美藍(lán)試驗(yàn)等檢查手段明確內(nèi)口的位置、瘺管走向、瘺管與肛門括約肌的位置關(guān)系。在肛瘺外口處行放射狀梭形切口切開皮膚，分離皮下組織使瘺管充分暴露，在探針引導(dǎo)下逐層切開外口至瘺管管腔間組織，刮除瘢痕壞死組織與纖維化的瘺管壁。切開內(nèi)口，選取外括約肌深部平面以上進(jìn)行掛線處理，充分止血，建立通暢引流，完成后用凡士林紗條填塞。常規(guī)使用抗生素，每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥和引流沖洗，術(shù)后緊線1次/4 d，隨后不進(jìn)行處理待掛線自行脫落。術(shù)后48 h內(nèi)控制大便，至內(nèi)口創(chuàng)面接近愈合時(shí)拆除引流物，換藥至傷口愈合。切除術(shù)組患者行保留括約肌的切除縫合術(shù)治療：術(shù)前、術(shù)中同切除術(shù)組。進(jìn)行骶管麻醉，患者取截石位，在肛瘺外口處作橢圓形切口切開，在注意分離保留括約肌的前提下，徹底剝離并切除全部瘺管與支管，至內(nèi)口處則將內(nèi)口與其周圍的瘢痕組織一起切除，用可吸收線將內(nèi)口處全層完全對齊縫合關(guān)閉。將靠近內(nèi)口的主管創(chuàng)面進(jìn)行開放引流，支管創(chuàng)面與肛緣遠(yuǎn)端的主管創(chuàng)面進(jìn)行縫合，避免遺留無效腔；創(chuàng)面使用凡士林紗布壓迫及引流；術(shù)后48 h內(nèi)控制大便，換藥至傷口愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般指標(biāo) 住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面瘢痕大小和疼痛持續(xù)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分 術(shù)后3 d進(jìn)行疼痛VAS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后無疼痛（0分）；輕度疼痛（1分）不需服用止痛藥物；中度疼痛（2分）需要服用或外用一般止痛藥物；重度疼痛（3分）需要使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物。

1.3.3 近期和遠(yuǎn)期臨床療效評價(jià) 近期療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：治愈為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀消失，創(chuàng)面愈合；顯效為流膿與腫痛癥狀消失，偶有肛周潮濕和瘙癢，創(chuàng)面愈合；有效為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀有改善，創(chuàng)面未完全愈合；無效為流膿、腫痛、肛周潮濕及瘙癢等癥狀無改善，創(chuàng)面未愈合。遠(yuǎn)期療效評價(jià)：隨訪＞6個(gè)月，無手術(shù)原位復(fù)發(fā)和肛門失禁視為痊愈。

1.3.4 肛門功能Wexner評分 于手術(shù)前和患者出院時(shí)進(jìn)行肛門功能Wexner評分。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：從每日大便次數(shù)、排便時(shí)間、排便的困難程度、排便疼痛感與排空感、是否需要協(xié)助排便、排便失敗、便秘7個(gè)方面進(jìn)行評分，每項(xiàng)0～4分，滿分28分，評分越高說明肛門功能越差。

1.3.5 肛腸動力學(xué)指標(biāo) 手術(shù)前后分別檢測肛管靜息壓和肛管最大收縮壓。

1.3.6 并發(fā)癥與后遺癥 觀察假性愈合、尿潴留、肛周濕疹、肌間切口裂開、切口感染及創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥和肛門狹窄、括約肌功能不全、大便失禁及局部大瘢痕形成等后遺癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間及創(chuàng)面瘢痕面積比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），掛線術(shù)組低于切除術(shù)組。見表1。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較

切除術(shù)組患者遠(yuǎn)期治愈率為94.92%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為5.08%；掛線術(shù)組患者遠(yuǎn)期治愈率為96.97%，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率為3.03%。兩組患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.342，P=0.558）。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS、Wexner評分比較

切除術(shù)組患者術(shù)后VAS評分（5.28±1.37）分，掛線術(shù)組為（3.81±1.23）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.068，P=0.012），切除術(shù)組高于掛線術(shù)組。切除術(shù)組患者術(shù)后Wexner評分（3.64±0.89）分，掛線術(shù)組為（3.81±0.82）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.719，P=0.448）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較

切除術(shù)組和掛線術(shù)組患者手術(shù)前后的肛管靜息壓比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.907和1.861，P=0.086和0.092）；切除術(shù)組和掛線術(shù)組患者手術(shù)前后的肛管最大收縮壓比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.076和0.899，P=0.065和0.390）；兩組患者術(shù)后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較，采用t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.5 患者并發(fā)癥與后遺癥

切除術(shù)組患者出現(xiàn)1例切口感染，經(jīng)積極對癥治療，病情被及時(shí)控制。兩組患者均未出現(xiàn)假性愈合、尿潴留、肛周濕疹、肌間切口裂開及創(chuàng)面水腫等并發(fā)癥，以及肛門狹窄、肛門潮濕、肛門括約肌功能不全、大便失禁及局部大瘢痕形成等后遺癥。

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （±s）

組別 n 住院時(shí)間/d 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 疼痛持續(xù)時(shí)間/d 創(chuàng)面瘢痕面積/cm2切除術(shù)組 59 18.42±5.29 21.75±7.61 3.45±1.03 1.89±0.37掛線術(shù)組 66 15.67±4.34 17.33±6.47 2.11±1.41 0.54±0.18 t值 6.136 10.247 4.341 4.260 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者手術(shù)前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較 （kPa，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后肛管靜息壓和肛管最大收縮壓比較 （kPa，±s）

肛管靜息壓 肛管最大收縮壓術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后切除術(shù)組 59 4.13±2.07 4.83±3.01 16.76±6.57 17.24±4.57掛線術(shù)組 66 4.20±2.41 4.99±2.75 17.32±7.13 17.18±4.25 t值 1.342 0.784 1.861 0.645 P值 0.209 0.451 0.092 0.534組別 n

3 討論

近年來，肛瘺的發(fā)病率逐年增高，已成為僅次于痔瘡的常見肛腸疾病，常見誘因包括肛腺感染、直腸肛周膿腫潰破、炎性腸病及肛門損傷等，以局部破潰流膿、疼痛及瘙癢為主要臨床癥狀[7]。高位復(fù)雜性肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上且具有＞2個(gè)瘺口和支管的肛瘺，屬于肛腸外科難治性疾病，手術(shù)方式較多，不同術(shù)式的效果也不盡相同，但保護(hù)肛門括約肌和肛門收縮功能，盡量避免肛門失禁并發(fā)癥發(fā)生的理念是一致的[8]。臨床上，治療高位復(fù)雜性肛瘺的常規(guī)手術(shù)方法是切開掛線術(shù)，屬于切除括約肌術(shù)式，雖然慢性切割的同時(shí)兼顧了組織修復(fù)，在保護(hù)肛門功能方面取得一定的療效，但該術(shù)式不能精確定向定量，而且掛線材料的彈性不統(tǒng)一，引起勒割時(shí)間長、創(chuàng)傷大及傷口愈合較慢，給患者帶來一定痛苦[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，掛線松緊與緊線時(shí)機(jī)都直接影響患者術(shù)后感受、遠(yuǎn)期療效及預(yù)后，過早緊線和過高的緊張度均增加患者的不良感受程度，甚至因離斷速度過快導(dǎo)致組織愈合不良，損傷肛門功能[10]。隨后，有學(xué)者提出松線療法，不僅改善了緊線導(dǎo)致的術(shù)后引流不暢，而且創(chuàng)面不受張力作用，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織修復(fù)的同時(shí)減輕患者術(shù)后肛門墜脹等不適感[11]。然而，有研究證實(shí)松線療法既延長病程又使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。因此，準(zhǔn)確把握掛線的松緊與緊線的時(shí)機(jī)，盡量使掛線緊張度與創(chuàng)面愈合速度保持一致，是掛線治療的理想狀態(tài)。

由于高位復(fù)雜性肛瘺瘺管位置高且支管較多，手術(shù)難度大大增加。筆者曾經(jīng)將解剖學(xué)根治術(shù)作為首選術(shù)式，將瘺道內(nèi)口與瘺道處的肛門內(nèi)外括約肌全部切開，將瘺道內(nèi)壞死組織徹底剔除，完全對接縫合內(nèi)、外括約肌并逐層縫合切口。雖然切除縫合術(shù)正確處理了內(nèi)口，徹底清除感染的肛腺、肛竇及腺管，但切開肛腺的力度不易控制，一旦過度會損傷直腸肛管周圍的組織結(jié)構(gòu)與肛門括約肌，繼而出現(xiàn)肛門畸形、肛門收縮功能受損、肛門失禁和大面積疤痕組織形成等問題，療程長，給患者身心和經(jīng)濟(jì)上都帶來較大壓力。近年來有研究報(bào)道，根據(jù)肛瘺的解剖學(xué)基礎(chǔ)，切除瘺管、保留括約肌與縫合內(nèi)口來治療高位復(fù)雜性肛瘺，一期和二期治愈率達(dá)100%，未發(fā)生肛門畸形和狹窄等并發(fā)癥[10]。于是，筆者對傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行改良，不切除瘺管周圍的皮膚和軟組織，也不切開肛管直腸環(huán)，只是將管壁硬質(zhì)組織進(jìn)行銳性剝離后從內(nèi)口一側(cè)的切口中取出，隨后將瘺管完整摘除，縫合內(nèi)口，同時(shí)完成病灶去除和解剖重建，縮短療程，保護(hù)肛門功能，減輕患者的痛苦。本研究結(jié)果顯示，掛線術(shù)組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間短于切除術(shù)組，創(chuàng)面愈合后的瘢痕組織面積也小于切除術(shù)組，原因可能是改良后的術(shù)式將手術(shù)創(chuàng)傷和對括約肌的損傷最大程度的縮小，降低大便對創(chuàng)面的污染程度，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并且完整對接縫合能有效避免局部大瘢痕的形成，減小對肛門功能造成的不良影響；同時(shí)，該術(shù)式將外口和內(nèi)口、瘺道和導(dǎo)管、感染的肛腺和支管等均徹底切除，完全符合肛瘺的臨床治療原則，將內(nèi)口完整閉合，只在肛周皮膚處留下1個(gè)2 cm左右的切口，且距離肛緣較遠(yuǎn)，減少感染機(jī)會，加快創(chuàng)口愈合；另外不切斷括約肌，最大程度保留肛門結(jié)構(gòu)的完整性，避免了肛門失禁的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，掛線術(shù)組患者的術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于切除術(shù)組，說明掛線術(shù)比切除術(shù)更能減輕術(shù)后疼痛，可能原因是切除術(shù)的療程相對較長、手術(shù)切口較深且窄小，這些因素加重患者的術(shù)后疼痛。進(jìn)一步對比肛門功能和肛腸動力學(xué)指標(biāo)也發(fā)現(xiàn)，兩組患者的肛門功能Wexner評分、肛管靜息壓和肛管最大收縮壓沒有差異，說明2種術(shù)式能在保留括約肌不損傷肛門功能的前提下，處理外口和瘺管，解決了內(nèi)口閉合的問題。兩組患者未出現(xiàn)明顯后遺癥，切除術(shù)組出現(xiàn)的1例切口感染是由于患者未積極配合術(shù)后傷口清洗導(dǎo)致的，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，說明術(shù)后創(chuàng)口護(hù)理同樣有減少并發(fā)癥發(fā)生的作用，應(yīng)予以重視。

綜上所述，改良的切除術(shù)與掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，療效相當(dāng)。在今后的臨床應(yīng)用中，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情，充分做好術(shù)前與術(shù)中評估，選擇個(gè)體化手術(shù)方式，同時(shí)輔以恰當(dāng)?shù)男g(shù)后護(hù)理，提高療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。