曹波，徐敏，何成龍，張杰，姜黔峰

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，貴州 遵義 563002）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）已成為人類突發(fā)死亡的主要危險因素[1]。研究表明，心肌梗死主要是由閉塞性冠狀動脈血栓形成引起的斑塊破裂或糜爛[2]?；颊吖Ｋ老嚓P(guān)動脈再通可有效降低AMI的病死率，其中經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）與傳統(tǒng)的溶栓治療相比，再通率更高，是治療急性心肌梗死的首選方法[3-4]。相關(guān)研究報道，AMI從早期到恢復(fù)期，左心室會出現(xiàn)重構(gòu)現(xiàn)象，且一般發(fā)生在心肌梗死后的時間段，引起心臟進行性擴大，最終導(dǎo)致心律不齊，心臟衰竭等并發(fā)癥[5]。

目前國內(nèi)外關(guān)于AMI介入治療有較多報道，但是對于急診與擇期PCI何種方式對療效更佳，結(jié)果不盡一致。本文通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，使用Meta分析來綜合評估急診與擇期PCI對AMI患者左室重構(gòu)及左心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

聯(lián)合應(yīng)用CNKI、萬方、維普、Web of Science、the Cochrane Library及Pubmed等數(shù)據(jù)庫，檢索公開發(fā)表的相關(guān)中、英文文獻，末次檢索日期為2017年5月30日。中文檢索詞為：心肌梗死、急診PCI、擇期PCI、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑及左室重構(gòu)等；英文檢索詞為：myocardial infarction、delayed stenting、immediate stenting、LVEF、left ventricular ejection fraction、LVEDD、left ventricular end diastolic diameter及 left ventricular remodeling等。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①已公開發(fā)表的中、英文文獻；②研究對象為中國AMI成年患者；③研究方法為隨機對照研究和回顧性研究；④干預(yù)措施：急診組行急診PCI，擇期組行擇期PCI；⑤研究指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑、LVEF，且研究指標(biāo)治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)報道不全、統(tǒng)計方法不符且無法修正的文獻；②綜述性文獻；③非中、英文文獻；④排除質(zhì)量較差和重復(fù)報告的文獻。

1.3 資料提取

收集文獻資料（包括第一作者、文獻發(fā)表年份、平均年齡、急診組與擇期組病例數(shù)及相關(guān)指標(biāo)等基本信息）。由2位研究者對查到的文獻按照標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并核對，產(chǎn)生分歧時請第3位研究者定奪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行Meta分析，以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference, SMD）作為研究指標(biāo)合并分析的效應(yīng)值，并計算其95%CI。異質(zhì)性檢驗中，P＞0.05為納入文獻間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型，而P＜0.05則采用隨機效應(yīng)模型。按照研究設(shè)計類型進行亞組分析，探討異質(zhì)性的來源；運用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸法定量識別發(fā)表偏倚，P＞0.05為無明顯發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

最初電子檢索出文獻423篇（中文376篇，英文47篇），導(dǎo)入文獻管理軟件閱讀標(biāo)題和摘要后初步符合文獻86篇（中文72篇，英文14篇）；閱讀全文后，根據(jù)制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進一步篩選，最終符合標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻18篇，英文文獻1篇。本次納入的文獻，總研究對象2 598例（急診組1 491例，擇期組1 107例），納入文獻一般情況見表1。

2.2 急診與擇期PCI對AMI患者LVEDD及LVEF影響的Meta分析

2.2.1 異質(zhì)性檢驗 對LVEDD共納入9篇文獻，異質(zhì)性檢驗顯示各研究數(shù)據(jù)同質(zhì)性較好（χ2=13.143，P=0.107，I2=39.124），宜采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并。合并SMD為-0.627（95%CI：-0.767，-0.487），急診較擇期PCI對AMI患者LVEDD降低，減輕梗死后的左室重構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=8.772，P=0.000）。見圖 1。

對LVEF共納入18篇文獻，異質(zhì)性檢驗表示研究間有中度異質(zhì)性（χ2=50.762，P=0.000，I2=66.514），宜采用隨機效應(yīng)模型進行效應(yīng)值合并（見圖2）。合并SMD為0.570（95%CI：0.414，0.726），急診較擇期PCI對AMI患者LVEF升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=7.163，P=0.000）。

表1 納入文獻一般情況

圖1 急診與擇期PCI對AMI患者LVEDD影響的Meta分析

圖2 急診與擇期PCI對AMI患者LVEF影響的Meta分析

2.2.2 敏感性分析 在對LVEDD、LVEF進行Meta分析時，逐一剔除某單項研究重新進行Meta分析后，前后結(jié)果改變不明顯；選擇不同的統(tǒng)計模型進行Meta分析后，結(jié)果均未見變化，說明本研究結(jié)果有較好的可靠性。見圖3、4。

2.2.3 亞組分析 對納入LVEF文獻中提供研究類型的文獻進行分層分析，而對納入LVEDD所的文獻由于提供數(shù)據(jù)不足則不進行分層分析。同質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，分層分析后仍有較大異質(zhì)性（P＜0.05），故研究設(shè)計類型不能解釋異質(zhì)性的來源。見表2。

2.2.4 發(fā)表偏倚檢測 對納入2種指標(biāo)的文獻采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚的定性檢測，圖形顯示有一定偏倚（見圖5）。采用Begg秩相關(guān)法和Egger回歸法定量識別發(fā)表偏倚，LVEDD采用Begg秩相關(guān)法顯示有發(fā)表偏倚（P＜0.05）。見表 3。

圖3 急診與擇期PCI對AMI患者LVEDD影響的敏感性分析

圖4 急診與擇期PCI對AMI患者LVEF影響的敏感性分析

表2 LVEF按研究類型的亞組分析

圖5 漏斗圖

表3 發(fā)表偏倚檢測

3 討論

AMI主要病因包括冠狀動脈粥樣硬化、血管官腔狹窄及血管血栓形成，臨床表現(xiàn)以胸痛、循環(huán)障礙、心律失常等癥狀為主[23-24]。過去10年間，心肌梗死治療方式有很大發(fā)展，由于藥理和機械再灌注策略的改進，PCI已成為重新確立有效的治療選擇[25]。LVEDD和LVEF的變化能夠在一定程度上反映左室重構(gòu)、左心室擴張及心功能改變，是心肌梗死較為特異性的生物學(xué)指標(biāo)，這對于AMI患者早期診斷與評估療效有非常重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，急診較擇期PCI對AMI患者LVEDD降低，以及對患者LVEF有升高趨勢，表明急診較擇期PCI可減輕梗死后的左室重構(gòu)，防止心功能進一步惡化。對LVEF按照研究類型進行亞組分析，各研究仍顯示有中度異質(zhì)性，可見研究類型不能解釋異質(zhì)性來源，由于缺乏其他相關(guān)數(shù)據(jù)無法進行下一步亞組分析，建議今后研究可從治療時機方面進行亞組分析。發(fā)表偏倚檢測結(jié)果表明，定性、定量檢測均顯示有一定程度的發(fā)表偏倚，該發(fā)表偏倚的可能來源有：①英文文獻納入研究數(shù)量較少；②同類研究中，陽性結(jié)果文獻比陰性結(jié)果更容易接受和發(fā)表。因此急診與擇期PCI對AMI患者LVEDD的影響有待進一步研究。

綜上所述，急診較擇期PCI對AMI患者LVEDD、LVEF有改善，抑制左心室進一步擴大，有效改善左心功能及左心室收縮功能。因此急診PCI對抑制左室重構(gòu)，改善左心功能要優(yōu)于擇期PCI。其原因可能是急診PCI能夠更早地實現(xiàn)血管再通，血流供應(yīng)，使瀕死心肌得到拯救，從而限制心肌梗死范圍進一步擴大。目前臨床由于基層醫(yī)院條件限制，AMI患者往往會錯過最佳治療時機，此時應(yīng)該結(jié)合患者病情迅速予以溶栓劑治療，盡快使梗死血管再通。本研究存在的局限性：①由于原始文獻數(shù)據(jù)不足，左室重構(gòu)另一代表性指標(biāo)——左心室收縮末期內(nèi)徑未納入本次研究，本研究結(jié)果論證強度受到一定限制；②只納入1篇英文文獻，可能存在語種偏倚；③對LVEDD所納入的原始文獻，未進行亞組分析，可能結(jié)果具有偏向性；④未對納入文獻進行質(zhì)量評價，降低結(jié)果的可靠性。上述局限性在以后研究中應(yīng)盡可能避免和完善，建議今后研究中多進行臨床隨機對照研究，以得出更具說服力的結(jié)論指導(dǎo)臨床應(yīng)用。