黎 毅，潘邦貧，李曉嵐

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，昆明 650504)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是典型的慢性多系統(tǒng)、多臟器損害的自身免疫性疾病，以大量自身抗體及補體形成為特征，臨床表現(xiàn)和嚴重程度各不相同，嚴重危害人類健康[1]。SLE的發(fā)病機制尚不清楚，遺傳、環(huán)境和激素水平的相互作用導致機體免疫失調和對自身抗原的耐受性破壞，導致自身抗體產(chǎn)生、炎性介質形成和內(nèi)臟器官破壞等。SLE異質性較高，自身抗體在體內(nèi)循環(huán)并沉積到組織中，通過細胞介導機制引起炎性細胞因子產(chǎn)生、調節(jié)功能的喪失以及組織器官炎性細胞浸潤，從而導致組織損傷，產(chǎn)生不同的臨床癥狀。SLE復發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，病程復雜，容易漏診、誤診，目前使用類固醇激素和細胞毒性藥物治療可減少或延緩疾病進展和器官損害，尚無法治愈。充分認識預測SLE發(fā)生、進展和惡化的生物標志物有助于更好地管理該疾病，隨著實驗室技術的發(fā)展，自身抗體檢出率不斷提高，為SLE的診斷帶來極大的便利?，F(xiàn)就與SLE相關的部分自身抗體的研究進展予以綜述。

1 概 述

SLE是一種典型的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，從典型的器官表現(xiàn)(關節(jié)、皮膚和腎臟)到罕見的肢體畸形(如收縮性肺綜合征)，好發(fā)于育齡女性，占90%～95%。SLE全球總患病率為(40～250)/10萬，目前我國SLE患病率為(70～100)/10萬，女∶男為10∶1[2]。目前，SLE患者生存率有所提高，但致病機制仍不清楚。環(huán)境因素對遺傳易患個體的影響導致自我耐受破壞以及先天免疫細胞和自體淋巴細胞的激活、擴增。T細胞和B細胞高度活化，多個調控通路失常使致病的自身抗體和免疫復合物產(chǎn)生，其中B細胞作用尤為重要，并與抗體的產(chǎn)生密切相關，具有抗原遞呈和調節(jié)其他免疫活性細胞的功能[3]。SLE的臨床異質性與免疫系統(tǒng)紊亂相關，具有特征性的自身抗體、增強型干擾素1型和B細胞激活因子。由于固有免疫和適應性免疫的異常，使用糖皮質激素、抗瘧藥、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯仍是控制狼瘡活動的首選，近年來，針對各種免疫失衡細胞靶向治療的應用，為SLE的治療開啟了新篇章。

2 自身抗體

2.1ANA ANA是對自身真核細胞所有抗原成分自身抗體的總稱，主要是免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA等。檢測ANA的方法很多，包括間接免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、酶聯(lián)免疫法及蛋白芯片法等，目前臨床上主要使用間接免疫熒光法對ANA進行檢測，一般將超過95%正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，ANA滴度≥1∶320(歐盟系統(tǒng))則提示自身免疫性疾病。血清ANA高滴度陽性是已知診斷SLE最常用的指標，并將其納入ACR的SLE疾病分類及診斷標準中，但ANA檢測特異度較低，主要用于臨床篩查。

2.1.1抗雙鏈DNA抗體 抗雙鏈DNA抗體又稱為抗天然DNA抗體，對SLE的診斷特異度可達95%以上，ACR早在1997年已將抗雙鏈DNA抗體納入診斷SLE的重要分類標準之一。雙鏈DNA與其抗體形成的免疫復合物沉淀在毛細血管、腎臟和其他組織器官內(nèi)，激活補體系統(tǒng)導致組織損傷，抗雙鏈DNA抗體滴度隨疾病活動上下波動，常用于監(jiān)測疾病的活動情況，對判斷疾病活動性、藥物治療效果及評價預后有重要意義[4]。有學者認為，抗雙鏈DNA抗體是較早參與狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)發(fā)病機制的自身抗體[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，核小體及其抗體家族分子與LN的形成密切相關[6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，干眼癥可由SLE引起，與繼發(fā)性SS無關，推測抗雙鏈DNA抗體在淚腺淋巴細胞浸潤中起關鍵作用，導致淚腺上皮細胞破壞，從而引起眼睛干燥[7]?？闺p鏈DNA抗體參與SLE多種臨床表現(xiàn)的發(fā)生，與SLE患者的心臟損害、肝臟損害及神經(jīng)損害等有密切關系，且滴度越高，病損程度越嚴重，目前抗雙鏈DNA抗體參與各臟器損害的機制尚不清楚，監(jiān)測SLE患者體內(nèi)抗雙鏈DNA抗體的具體情況有利于SLE患者治療及預后?？闺p鏈DNA抗體對SLE的診斷特異性較高，但敏感性較低，仍有假陰性的可能。

2.1.2AHA 組蛋白由5個亞單位構成，包括H1、H2A、H2B、H3、H4，每個亞單位都有相對應的自身抗體，AHA與多種自身免疫性疾病相關，不具有診斷特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，機體腎小球洗脫液中的抗體與組蛋白特別是核心組蛋白反應最強烈，而血清中的抗體則優(yōu)先與組蛋白H1結合，推測AHA可能與LN 的發(fā)病有關。AHA在藥物性狼瘡患者的檢出率較高，當患者血清中僅檢出AHA時，多提示藥物性狼瘡可能[8]?？稍?0%神經(jīng)精神性狼瘡(neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE)患者中檢測出AHA，NPSLE患者中AHA滴度明顯高于SLE和LN患者[9]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，SLE活動指數(shù)與抗組蛋白 H1抗體水平密切相關，AHA對SLE的診斷特異度超過93%，與抗雙鏈DNA抗體相當，其中以抗組蛋白H1和H3抗體特異度最高，可達93.6%～96.4%[9]。

2.1.3抗核提取物抗體

2.1.3.1抗Sm抗體 抗Sm抗體是首次在名為“Smith”的SLE患者血清中發(fā)現(xiàn)的抗核內(nèi)小核糖體蛋白抗體，故命名為“Sm抗體”?？筍m抗體幾乎僅見于SLE，是SLE的標志性抗體，特異度可達到99%，但靈敏度僅為25%，出現(xiàn)后持續(xù)陽性，與疾病活動性無關，因此可作為SLE的回顧性診斷指標。研究認為，細胞凋亡機制異常與SLE發(fā)病有關，抗Sm抗體在淋巴細胞內(nèi)與靶抗原結合后可誘導細胞凋亡，從而引起凋亡細胞生成增多，導致自身免疫耐受被打破[10]。

2.1.3.2抗RNP抗體 RNP抗原和Sm抗原是同一分子復合物中的不同抗原位點，臨床上抗RNP抗體多指抗U1-RNP抗體，它與混合性結締組織病的關系最為密切，常被用于區(qū)分結締組織和非結締組織疾病，SLE患者體內(nèi)抗U1-RNP抗體高滴度常提示與其他風濕性疾病(如多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥)有重疊[11]?？筓1-RNP抗體與疾病的活動性相關，有研究表明，SLE患者抗U1-RNP抗體陽性組發(fā)熱、關節(jié)炎和雷諾現(xiàn)象等的發(fā)生率較陰性組高[12]。有研究認為，抗RNP抗體陽性SLE患者LN的發(fā)生率高于抗RNP陰性患者，且單獨的抗RNP抗體陽性與LN無直接聯(lián)系，當與抗雙鏈DNA抗體同時出現(xiàn)時，可參與LN的發(fā)病[13-14]。SLE中抗RNP抗體的陽性率為25%～30%，對SLE診斷特異性不高，但幾乎所有抗RNP抗體陽性的患者抗Sm抗體也為陽性[15]。

2.1.3.3抗核小體抗體(anti-nucleosome antibodies，AnuA) SLE抗體產(chǎn)生的機制尚未闡明，認為凋亡缺陷是SLE病理生理的關鍵機制，核小體被認為是SLE的主要抗原。核小體由細胞凋亡過程中內(nèi)切酶切割染色質產(chǎn)生，SLE患者巨噬細胞對凋亡細胞的清除受到影響，導致核小體的清除減少，核小體與活化的單核細胞結合，可誘導抗原驅動的應答，隨后產(chǎn)生AnuA、AHA和抗DNA自身抗體。有研究表明，與非狼瘡個體相比，狼瘡患者血清中循環(huán)核小體水平較非狼瘡個體有所升高，與SLE活動程度呈正相關[16]。典型腎小球沉積的LN患者，在原位和洗脫液中均可檢測到核小體和組蛋白，并與大量的自身抗體反應。腎小球內(nèi)Ⅳ型膠原和層粘連蛋白與核小體有較高的親和力，與腎炎相關抗體結合，引起LN發(fā)病[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，AnuA與Ⅰ型膠原的形成相關，促進了腎小球的纖維化進程[18]。近年來，少部分原發(fā)性抗心磷脂綜合征患者也可見AnuA[19]。抗AnuA抗體對SLE的診斷敏感性和特異性均較高，用于SLE的診斷可信度為90%,尤其對于抗雙鏈DNA陰性的SLE患者，AnuA更具有診斷價值。

2.1.3.4抗核糖體P蛋白抗體(anti-ribosomal P protein autoantibody，ARPA) SLE患者血清中存在免疫特異性抗細胞質抗體，其靶抗原主要是核糖體60S亞基中的3種磷蛋白，故被命名為ARPA，又稱抗rRNP抗體，ARPA是SLE的特異性自身抗體[20]。ARPA在SLE早期即可出現(xiàn)，有報道顯示，ARPA在ANA、抗雙鏈DNA抗體出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)在患者血清中。ARPA與疾病活動相關，15%的SLE患者體內(nèi)可檢測到ARPA，處于活動期的患者概率有所上升[21]。Reichlin等[22]發(fā)現(xiàn)，ARPA與LN患者的腎小球損傷密切相關。有報道認為，抗核糖體P蛋白可作為狼瘡膜性腎炎的標志，可能有助于區(qū)分特發(fā)性膜性腎小球腎炎與Ⅴ類LN[23]。與無ARPA的患者相比，ARPA和抗雙鏈DNA抗體陽性的LN患者腎功能較好，組織病理學分級較低，故認為ARPA對腎功能有一定的保護作用。ARPA可能與SLE中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關，ARPA與神經(jīng)元表面的抗原結合后，進入細胞內(nèi)破壞細胞功能，導致SLE神經(jīng)系統(tǒng)損害[24]。有學者認為，ARPA是NPSLE患者的標志性抗體，且其滴度與疾病的嚴重程度呈正相關[25]。ARPA對于SLE具有高度的特異性，部分ANA陰性患者ARPA可為陽性，但在SLE患者中出現(xiàn)的概率存在明顯差異，根據(jù)種族背景在6%～46%變化[26]。

2.1.3.5抗SSA抗體和抗SSB抗體 SSA抗原是小分子細胞質核糖核蛋白，由分子量分別為60 000和52 000的兩種蛋白組成，抗SSA抗體即包括抗Ro52和抗Ro60，臨床上抗SSA抗體多指抗Ro52抗體。Ro/SSA和La/SSB是可提取的核抗原，據(jù)研究報道抗Ro/SSA和La/SSB抗體在成人SLE患者的檢出率分別為30%～40%和7%～45%[27-28]。抗SSA抗體作為可提取的核抗原，可見于多種自身免疫性疾病，對自身免疫性疾病的診斷有很高的臨床價值。20世紀80年代以來，部分專家提出先天性心臟阻滯的發(fā)生與自身免疫性疾病相關，尤其與母體的循環(huán)抗體有關。多項研究發(fā)現(xiàn)，不同研究中免疫譜不盡相同，但是抗Ro/SSA抗體在先天性心臟阻滯、新生兒狼瘡和QT間期延長(無先天性心臟病)的新生兒中較為常見，可能是母體的抗Ro/SSA抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，引起胎兒心臟傳導系統(tǒng)炎癥和纖維化改變導致[29-31]。有部分學者推測，抗Ro/SSA抗體可能也與成人SLE患者并發(fā)心臟疾病有關聯(lián)[32]?？筍SA抗體可見于多種自身免疫性疾病，在SS患者體內(nèi)最常見，常被認為是SS的標志性抗體，也可見于部分慢性活動性肝炎患者?？筍SB抗體是RNA多聚酶轉錄中的小RNA磷酸蛋白質，也是與SS相關的抗體，幾乎僅見于SS和SLE的女性患者中[33]。有關兒童SLE的隊列研究表明，抗Ro/SSA抗體和(或)抗La/SSB抗體與兒童SLE患者的某些輕微臨床表現(xiàn)有關，特別與皮膚和肌肉骨骼的病變有關，在這些患者中很少觀察到繼發(fā)性SS，但成人SLE和兒童SLE出現(xiàn)抗Ro/SSA抗體和(或)抗La/SSB抗體的頻率相當[34]。

2.2抗著絲點抗體 抗著絲點抗體是一種緊附于染色體著絲點的DNA蛋白結合體，主要與位于染色體運動區(qū)的蛋白抗原發(fā)生反應，它的靶抗原包含3種不同的蛋白質，分別為CENP-A、CENP-B、CENP-C?？怪z點抗體多見于局限性系統(tǒng)性硬皮病CREST亞型患者，其他結締組織病很少見，被認為是CREST綜合征的標志性抗體，并且認為抗著絲?？贵w陽性CREST患者皮膚和內(nèi)臟受累情況比該抗體陰性者輕。近年來，隨著各項試驗的開展以及檢測水平的提高，抗著絲點抗體的陽性率大大提高，可見于多種自身免疫性疾病，如SLE、自身免疫性肝病等，亦可見于其他非自身免疫性疾病。Respaldiza等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，在不合并硬皮病的SLE患者(無皮膚硬化、指潰瘍或肺纖維化等臨床特征)中可檢測到抗著絲點抗體，但尚無證據(jù)證明抗著絲點抗體與SLE的相關關系。有研究顯示，伴有其他自身抗體陽性的抗著絲點抗體陽性患者可出現(xiàn)多種自身免疫病的臨床表現(xiàn)[36]。具有抗著絲點抗體和抗U1RNP陽性的患者與單獨抗U1RNP或抗著絲點抗體陽性患者相比，可能具有不同的臨床和血清學特征，但蛋白尿、原發(fā)性膽汁性肝硬化、LN的發(fā)生率明顯高于單純U1RNP陽性組及單純抗著絲點抗體陽性組[37]。

2.3ACA ACA是抗磷脂抗體綜合征的標志性抗體之一，常見于SLE及其他自身免疫性疾病，分IgG、IgA、IgM三類。動物模型和體外研究表明，抗體可與滋養(yǎng)細胞、內(nèi)皮細胞和神經(jīng)元細胞結合，通過多種機制促進血栓形成和妊娠流產(chǎn)的發(fā)生[38]。目前修訂的SLE分類及診斷標準均將ACA納入診斷SLE的參考條件，與SLE患者發(fā)生血管炎、溶血性貧血、心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害相關，尤其與SLE患者腎功能損傷、LN有密切相關。ACA與血小板作用引起血小板激活，激活的血小板引起腎微血管血栓形成，抑制內(nèi)源性凝血過程破壞，從而破壞凝血平衡以及與血管內(nèi)皮細胞的相互作用，導致腎小球毛細血管微血栓形成和纖維蛋白沉積，促進LN和腎損害的發(fā)生。LN患者中ACA的陽性率為34%～79%[39]。有研究發(fā)現(xiàn)，ACA陽性女性SLE患者因血小板凝集功能增強和血栓素增加，更易引起血栓形成，因此在妊娠時易發(fā)生流產(chǎn)。SLE中ACA的IgG型是最常見的與認知功能障礙相關的變量[40]。Zandman-Goddard等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，ACA與NPSLE的疾病活動密切相關，并可引起NPSLE患者的精神癥狀和癲癇的發(fā)生。ACA在SLE活動期和LN患者中均有較高的陽性率，對SLE的診斷有較高的臨床價值。

3 小 結

SLE是一種臨床異質性疾病，可表現(xiàn)出廣泛的器官受累，疾病活動的臨床評估復雜，許多預示疾病活動的癥狀(疲勞、關節(jié)痛)都是非特異性的，使尋找任何特定或單一疾病活動的生物標志物較困難，故尋找一種可靠地預測疾病發(fā)病及評估疾病活動程度的生物標志物成為臨床醫(yī)師面臨的主要挑戰(zhàn)之一。SLE患者免疫系統(tǒng)的改變，在疾病發(fā)病前數(shù)年即可出現(xiàn)，ANA和抗SSA抗體通常最早出現(xiàn)，隨后是抗雙鏈DNA抗體或抗RNP抗體，確診前患者體內(nèi)自身抗體數(shù)量不斷累積。通過對各類自身抗體的檢測，有利于SLE的早期識別和鑒別，也可及時干預患者的病程及預后。目前，SLE實驗室檢測手段相對成熟，但尚未發(fā)現(xiàn)特異性和敏感性均高的SLE相關自身抗體指標，故SLE診斷過程中應同時檢測多種自身抗體以明確診斷。