張超鑫 錢偉軍 李立 趙文 房玉英 郭蔚

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像(coronary CT angiography，CCTA)是診斷冠脈病變的一種有效方法，具有較高的時(shí)間分辨力，陰性預(yù)測值較高，與“金標(biāo)準(zhǔn)”選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)相比，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)性高等優(yōu)點(diǎn)，安全可靠，臨床應(yīng)用廣泛[1-2]。但CCTA易受心率波動(dòng)影響，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈運(yùn)動(dòng)偽影，影響成像質(zhì)量及疾病診斷。本研究選擇接受CCTA檢查的126例患者，分析心率變化對CCTA成像質(zhì)量的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2018年6月開封市中心醫(yī)院行CCTA檢查的126例患者作為研究對象。其中男66例，女60例；年齡46～85歲，平均(65.57±9.05)歲；體質(zhì)量44～80 kg，平均(69.12±5.32)kg；疑似冠脈病變97例，搭橋術(shù)后12例，支架置入術(shù)后17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無精神病史；無暈針癥；自愿簽署知情同意書；未合并認(rèn)知功能障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎、肺、肝功能不全者；惡性心律失常者；合并凝血功能障礙者；急性心肌梗死者；伴有頑固性高血壓者。

1.3 方法

1.3.1檢查方法 (1)所有病例均采用東芝Aquilion 64排螺旋CT，患者仰臥于掃描床上，足先進(jìn)，雙臂上舉過頭，掃描范圍為氣管分叉下方1.0 cm至心臟膈面下2 cm。(2)檢查前對心率>70次/min者予以倍他樂克50～75 mg。先行64排螺旋CT ECG門控掃描，升主動(dòng)脈根部為監(jiān)測點(diǎn)，監(jiān)測平面與冠狀動(dòng)脈成像上界相同，掃描啟動(dòng)閾值預(yù)設(shè)為基礎(chǔ)值+120 HU，掃描參數(shù)：進(jìn)床速度6.6 mm/r，視野150～180 mm，電壓135 kV，球管旋轉(zhuǎn)1周時(shí)間0.4 s，螺距13.2，層厚0.5 mm，掃描時(shí)間7.6～9.4 s，矩陣512×512，肘部靜脈應(yīng)用雙筒高壓注射器以4.5 mL/s流速推注45～60 mL對比劑，再推注40 mL生理鹽水，同時(shí)啟動(dòng)CT進(jìn)行掃描，四扇區(qū)或雙扇區(qū)重建，重建函數(shù)03或43，重建75% R-R間期容積圖像。(3)原始數(shù)據(jù)傳輸至工作站以冠脈探針、多平面重組(multiplanar reformation，MPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering technique，VRT)、最大密度投影(maximal intensity projection，MIP)及曲面重組(curve plane reformation，CPR)等技術(shù)實(shí)施處理，按左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈順序及“9段法”觀察分析圖像。

1.3.2圖像質(zhì)量評價(jià) Ⅰ級：無偽影，血管充盈良好、連續(xù)，圖像清晰顯示；Ⅱ級：無錯(cuò)層或階梯狀偽影，僅1段血管邊緣略模糊，圖像顯示滿意；Ⅲ級：無錯(cuò)層或階梯狀偽影，有2段血管管壁顯示模糊，圖像顯示基本滿意；Ⅳ級：部分血管顯示錯(cuò)層偽影，多段血管管壁模糊，探針法分析困難，圖像質(zhì)量差；Ⅴ級：嚴(yán)重偽影，圖像質(zhì)量非常差。Ⅰ～Ⅲ級為可評價(jià)圖像，Ⅳ、Ⅴ級為不可評價(jià)圖像。

1.3.375% R-R間期圖像重建方法 當(dāng)75% R-R間期圖像為非Ⅰ級時(shí)，對原始圖像行再重建：(1)編輯心電圖：插入、刪除采集點(diǎn)，重建時(shí)相，調(diào)整R峰；(2)整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)興趣層面每間隔20 ms實(shí)施重建或間隔5%～10%對原始數(shù)據(jù)實(shí)施多時(shí)相重建，對預(yù)覽效果較滿意的時(shí)相實(shí)施容積數(shù)據(jù)重建。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)按照掃描時(shí)同步記錄心電圖的最高心率分為≤65次/min組(82例)、66～70次/min組(25例)、>70次/min組(19例)，比較3組圖像可評價(jià)率(可評價(jià)圖像/例數(shù)×100%)。(2)對比初始圖像與再重建圖像可評價(jià)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心率對圖像質(zhì)量影響

心率≤65次/min組、66～70次/min組、>70次/min組圖像可評價(jià)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；≤65次/min組圖像可評價(jià)率(98.78%)高于>70次/min組(57.89%)(P<0.05)；66～70次/min組圖像可評價(jià)率(92.00%)高于>70次/min組(57.89%)(P<0.05)；≤65次/min組(98.78%)、66～70次/min組(92.00%)圖像可評價(jià)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同心率對圖像質(zhì)量影響[n(%)]

2.2 再重建對圖像質(zhì)量影響

初始圖像(R波后)可評價(jià)105例，圖像可評價(jià)率為83.33%(105/126)，再重建后可評價(jià)118例，圖像可評價(jià)率為93.65%(118/126)。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.585，P=0.010<0.05)。

3 討論

目前，心率是CCTA成像質(zhì)量最主要的影響因素。心率變化可造成心臟運(yùn)動(dòng)時(shí)相和幅度失調(diào)，導(dǎo)致R-R間期不均勻，呈現(xiàn)在圖像即為血管鋸齒樣或階梯樣改變，影響冠脈管腔與管壁評估[3]。謝志丹等[4]研究指出，心率<70次/min所獲得圖像較為清晰，可為病情評估診斷提供指導(dǎo)。何匯忱等[5]報(bào)道顯示，心率波動(dòng)≤10次/min獲得圖像在前瞻性心電觸發(fā)門控與回顧性心電門控單扇區(qū)掃描模式上具有一致性的評估價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，≤65次/min組、66～70次/min組圖像可評價(jià)率均高于>70次/min組，而≤65次/min組、66～70次/min組圖像可評價(jià)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示心率高于70次/min對圖像質(zhì)量影響較大，與以上研究相符。再重建后圖像可評價(jià)率93.65%高于初始圖像(R波后)83.33%(P<0.05)，提示對于心率高于70次/min患者，心電圖編輯、多時(shí)相重建、多點(diǎn)重建技術(shù)可提高CCTA成像質(zhì)量。另外，臨床工作時(shí)發(fā)現(xiàn)部分患者檢查前心率平穩(wěn)，但上檢查床后心率即加快，這與緊張、恐懼情緒有關(guān)。因此，檢查前加強(qiáng)溝通交流，緩解患者負(fù)性情緒，有助于減少心率波動(dòng)。

綜上所述，心率低于70次/min時(shí)圖像可評價(jià)率較高，高于70次/min時(shí)可顯著影響圖像質(zhì)量，此時(shí)應(yīng)用心電圖編輯、多時(shí)相重建、多點(diǎn)重建技術(shù)能提高CCTA成像質(zhì)量。