蘇月月 董國慶 李堅旭 黃 秒 陸喜燕 李明珠 羅小平

1 病例報告

1歲11月，社會性別女。因“偶然發(fā)現(xiàn)外陰包塊半年”于南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院(我院)兒科就診。

患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3.4 kg，身長49 cm，產(chǎn)時無窒息搶救史，否認母孕期疾病史。生后陰蒂肥大，尿道開口較小，無特殊面容及其他畸形，按女孩撫養(yǎng)，半年前家長偶然發(fā)現(xiàn)患兒外陰包塊，外院彩超“雙側(cè)陰唇處軟組織內(nèi)低回聲，考慮睪丸組織”，未予特殊處理，轉(zhuǎn)診至我院。

既往史及家族史：患兒既往體健。父母非近親婚配，父親身高175 cm,母親身高158 cm。姐姐4歲2月，發(fā)育正常。否認發(fā)育異常及遺傳代謝病家族史。

體格檢查：身長87.6 cm(0.12SDS)，體重12.6 kg(0.56SDS)，女性外觀，身材勻稱，膚色正常，鼻梁略平，甲狀腺不大，心、肺、腹和神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。雙乳Tanner I期，女性外陰，色較深，雙“大陰唇”皮下可捫及約1.5 cm×0.8 cm可活動球狀包塊，尿道開口于會陰部，外陰無分泌物。

實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣、血脂、腫瘤標志物和甲狀腺功能均未見異常；LH(促黃體生成素) 1.24(參考值：0.03～1.42) IU·L-1，F(xiàn)SH(促卵泡刺激素) 2.84(參考值：0.36～2.63) IU·L-1，P(孕酮) 0.26(參考值：0.07～1.38) ng·mL-1，PRL(泌乳素) 20.81(參考值：3.59～23.56) ng·mL-1，β-HCG(β-人絨毛膜促性腺激素) 0.62(參考值：<5.0) IU·L-1，IGF-1(胰島素樣生長因子-1)112(參考值：55～237) ng·mL-1，ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素) 6.08(參考值：1.6～13.9) pmol·L-1，17-OHP(17-羥孕酮) 0.5(參考值：<2.32) ng·mL-1；AMH(抗苗勒管激素) 228(參考值：38.79～294.19) ng·mL-1，INH-B(抑制素B) 75.3(參考值：16.61～278.87) pg·mL-1。染色體核型:46，XY。HCG激發(fā)試驗方法：HCG劑量1 000 IU，連續(xù)肌肉注射3天，最后一次肌注24 h后采血檢測，結(jié)果見表1。

影像學(xué)檢查：B超示雙腎、腎上腺、輸尿管和膀胱未見異常；盆腔未見明顯子宮形態(tài)輪廓，雙側(cè)卵巢顯示不清；外陰內(nèi)可見睪丸回聲，左側(cè)約1.5 cm×0.6 cm，右側(cè)約1.4 cm×0.6 cm，未見明顯陰莖海綿體回聲(圖1A)。MR示盆腔、會陰區(qū)雙側(cè)各見1枚類圓形稍高信號影，考慮隱睪，尿道口、陰道口可見，子宮及雙側(cè)卵巢未顯示(圖1B)。垂體未見異常信號。骨齡2.5歲。

表1 HCG刺激試驗檢測結(jié)果

圖1患兒外陰彩超和盆腔MR

注 A：外陰彩超；B：盆腔MR

基因檢測：在獲得患兒家長知情同意后，抽取患兒外周血2 mL，EDTA抗凝，進行全外顯子基因檢測，采用QIAamp DNA提取試劑盒(QIAGEN公司)抽提基因組DNA，并用磁珠法進行純化，隨后進行PCR擴增并連接接頭序列，經(jīng)TruSight One Sequencing Panel(illumina Inc,USA)兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴增和純化獲得測序文庫，最終應(yīng)用NextSeq500測序儀(illumina Inc,USA)對4 811個基因的外顯子區(qū)進行測序，所得數(shù)據(jù)用BWA算法與參考序列(UCSC hg19)進行比較，得到可疑候選突變，對可疑候選突變位點進行Sanger測序驗證。圖2顯示，SRY基因陽性，SRD5A2基因：c.56C>A(p.Ala19Asp)雜合突變(臨床意義未明)、c.607G>A p.(Gly203Ser) 雜合突變(病理性)。進一步提取患兒父母及姐姐外周血DNA，針對SRD5A2基因的外顯子編碼區(qū)進行引物設(shè)計、PCR擴增，采用ABI3730測序儀對PCR產(chǎn)物進行直接測序，所得數(shù)據(jù)與參考序列進行比較。結(jié)果顯示：患兒父母、姐姐均為SRD5A2基因雜合突變攜帶者(表2)?；驒z測均由廣州金域檢驗中心完成。

圖2 基因型突變圖 表2 SRD5A2基因檢測結(jié)果

2 討論

5α還原酶2(5αRD-2)型缺乏癥是引起46，XY性發(fā)育異常(46，XY DSD)疾病的少見病因之一，為常染色體隱性遺傳病[1]，目前國內(nèi)外尚無明確患病率資料報道。SRD5A2基因突變致使5αRD-2功能缺陷，睪酮(T)向雙氫睪酮(DHT)轉(zhuǎn)化障礙，依賴DHT的靶器官(陰莖、陰囊、尿道及前列腺)發(fā)育和成熟異常，導(dǎo)致男性外生殖器發(fā)育不全。出生時患兒外生殖器可表現(xiàn)為完全的女性表型或接近于正常的男性表型，還可單獨表現(xiàn)為小陰莖、尿道下裂、前列腺發(fā)育不良等外陰異常，但內(nèi)泌尿生殖道表現(xiàn)為男性[2, 3]。多數(shù)患兒生后按女性撫養(yǎng)，至青春期，由于5αRD-1的表達，出現(xiàn)嗓音加深，睪丸下降、陰莖增大等男性化表現(xiàn)，許多按女性撫養(yǎng)患者選擇進行性別改變，出現(xiàn)心理問題和社交障礙[4, 5]。

僅憑臨床表現(xiàn)很難將5αRD-2型缺乏癥與雄激素不敏感綜合征、睪丸功能低下等引起的46，XY DSD疾病相鑒別[6]。Bertelloni等在24例5αRD-2型缺乏癥患者的研究中，發(fā)現(xiàn)誤診率高達70%[7]。目前基礎(chǔ)或HCG激發(fā)試驗后T/DHT水平已被廣泛用于5αRD-2型缺乏癥的實驗室診斷策略；Maimoun等的研究中約72%新生兒和嬰兒HCG激發(fā)試驗后T/DHT>10，建議該界值作為5αRD-2型缺乏癥的篩查[5]；Walter等提出HCG激發(fā)后T/DHT>8.5提示5αRD-2型缺乏癥[8]。氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測尿中5α/5β還原類固醇，T/DHT比值減少也可協(xié)助該病診斷[9]。某些患者中，由于5αRD-1的高水平表達或者5αRD-2部分失活，HCG激發(fā)后T/DHT可不顯示病理水平，因此SRD5A2基因檢測對于該病的確診十分必要[4]。

目前HGMD數(shù)據(jù)庫已收錄100余種SRD5A2基因突變可導(dǎo)致5αRD-2型缺乏癥，主要為錯義突變和無義突變，也有小片段的缺失和插入、終止突變、剪切突變等[10]。SRD5A2基因突變致病遵循常染色體隱性遺傳，純合突變較復(fù)合雜合突變更為常見，外顯子1和4是主要的熱點突變位置[5, 11]。本文患兒SRD5A2基因檢測到c.56C>A(p.Ala19Asp) 和c.607G>A(p.Gly203Ser)突變，2個位點分別位于外顯子1和4，為典型復(fù)合雜合突變。c.607G>A是已報道的致病突變，為第4外顯子第203位密碼子的錯義突變，造成其所編碼的甘氨酸被絲氨酸替代，有研究顯示該位點突變可使5α還原酶活性下降60%，但很少引起嚴重表型[12]。c.56C>A突變在HGMD、ESP6500siv2_ALL、千人基因組(1000g2015aug _ALL)和dbSNP147數(shù)據(jù)庫均未收錄，為新發(fā)現(xiàn)的突變。該錯義突變使第1外顯子第19位密碼子的翻譯產(chǎn)物由丙氨酸變?yōu)樘於彼?。生物信息學(xué)軟件(Polyphen2、SIFT) 預(yù)測結(jié)果提示該變異對蛋白結(jié)構(gòu)域的功能影響較小，但該突變與c.607G>A形成復(fù)合雜合突變后本例患兒為完全女性表型，提示c.56C>A突變有致病可能性，但還需進一步研究。

檢索萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，建庫至2018年9月30日，檢出SRD5A2基因突變導(dǎo)致5αRD-2型缺乏癥中文文獻4篇(n=23)，總結(jié)文獻中能提取詳細資料的14例及本例共15例(表3)，其中4例社會性別為女性，11例為男性。92%的患兒HCG激發(fā)試驗后T/DHT>10。SRD5A2基因復(fù)合雜合突變9例，純合突變6例，最多見的突變位點為c.680G>A(p.A227G)(60%，9例)、c.607G>A(p.G203S)(40%，6例)，推測這些位點可能為中國患者的熱點突變位點[13-15]。許多SRD5A2基因突變僅存在于特定種族，如p.G34R和p.N160D僅在埃及人中發(fā)現(xiàn)，p.L55Q和p.G183S分別僅在土耳其和巴西患者中被描述；p.G115D、p.G196S、p.R246Q和p.G246W分布于多個種群，包括美國、歐洲、亞洲和北印度人，這些位點被認為是熱點突變,暫未發(fā)現(xiàn)5αRD-2型缺乏癥特定的基因型-表型相關(guān)性[10]。SRD5A2基因檢測可明確診斷，并有助于性別分配[11]。

表3 15例5αRD-2型缺乏癥患兒臨床特征及基因檢測

進行任何治療前，均需對患者進行多學(xué)科及心理評估來做出適當?shù)男詣e分配，并建議在生后27個月內(nèi)完成性別重建[16, 17]。目前認為，5αRD-2型缺乏癥性別取向為男性的患者生活質(zhì)量優(yōu)于女性患者[18]，雖然患者的精子質(zhì)量低下，但通過體外受精技術(shù)已使許多男性患者能夠生育后代[19, 20]。因此患者的推薦性別一般為男性，性別選擇為男性者，首選DHT凝膠局部外用治療來增加陰莖長度，也可采用肌肉注射睪酮來提高血清DHT水平[21]。待陰莖達到滿意長度，可選擇外科手術(shù)整形[22]。性別選擇為女性者，早期行雙側(cè)睪丸切除、女性生殖器成形術(shù)等外生殖器整形，青春期開始時予雌、孕激素替代治療[4, 16]。

本例患兒出生時外生殖器接近女性表型，染色體核型為46，XY，HCG激發(fā)試驗T/DHT比值明顯升高，行基因檢測最終確認為5αRD-2型缺乏癥。經(jīng)多學(xué)科評估后患兒選作男性撫養(yǎng)，目前予DHT凝膠外用改善陰莖長度，擬后期進行外生殖器整形。

綜上所述，對于外生殖器模糊的46，XY DSD患兒，HCG激發(fā)試驗T/DHT>10提示5αRD-2型缺乏癥，但確診需行SRD5A2基因檢測，早期診治對改善預(yù)后極為重要。