陶 莉 牛會(huì)林 黃 蓉 趙 寧 陳曉文 魏 謀 周 偉

1 病例資料

男，G2P1，胎齡39周，出生體重3 260 g，因“產(chǎn)程延長(zhǎng)”剖宮產(chǎn)娩出，前羊水清，后羊水Ⅲ度混濁，無(wú)窒息搶救史，Apgar評(píng)分1、5和10 min均為10分，胎盤、臍帶情況不詳。生后第2 d出現(xiàn)反應(yīng)差、低血糖，以“新生兒感染、新生兒肺炎、新生兒氣胸”收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間出現(xiàn)黃疸、肝功能異常：ALT 254.9 U·L-1,AST 421.1 U·L-1, ALB 18.9 g·L-1,TBIL 139.6 μmol·L-1,DBIL 43.8 μmol·L-1,凝血功能異常：PT >100 s，APTT >150 s，F(xiàn)IB <0.5 g·L-1，少尿，全身水腫(大量胸腔積液、腹水)、血小板50×109·L-1，予抗感染及對(duì)癥支持治療無(wú)效，反應(yīng)仍差、黃疸漸加重、重度水腫，于生后11 d轉(zhuǎn)入廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我院)。

體格檢查：體溫38.1℃、體重4 550 g；反應(yīng)差，哭聲弱；膚色蒼黃，皮膚可見散在紫癜，四肢水腫明顯，前囟平軟，口唇蒼白；呼吸節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音；心率150·min-1，律齊，心音有力，心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；腹膨脹明顯，腹壁皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，未捫及包塊，肝、脾觸診不滿意，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；雙側(cè)陰囊水腫明顯；肌張力正常；覓食、吸吮、握持、擁抱等反射減弱。

入院診斷：①反應(yīng)差原因待查：新生兒敗血癥？遺傳代謝性疾?。?；②新生兒肝炎綜合征；③腹水原因待查；④凝血功能障礙。

輔助檢查：肝功能持續(xù)異常，TBIL、DBIL呈進(jìn)行性升高，入院8 d達(dá)峰值，TBIL 252～359 μmol·L-1，DBIL 135.7～196.5 μmol·L-1，ALT、AST處于參考值范圍。血氨81.8～264.5 μmol·L-1，凝血4項(xiàng)，PT 38.1～71.8 s、APTT 54.2～88 s、INR 3.56～7.28、FIB<0.45～2.61 g·L-1。PLT (18～74)×109·L-1)。腹部CT+增強(qiáng)顯示，引流管留置下腹腔積液；門脈周圍水腫；脾明顯增大；膽囊周圍積液、膽囊炎。胸腹水生化及常規(guī)檢查未見異常，乳糜陰性。G-6-PD在參考值范圍，直接抗人球蛋白試驗(yàn)(++)?？偰懝檀?0.5 mmol·L-1,高密度膽固醇0.18 mmol·L-1, 低密度膽固醇0.53 mmol·L-1，載脂蛋白A1 0.13 mmol·L-1,載脂蛋白B 0.25 mmol·L-1?？扑_奇病毒B組-IgM、巨細(xì)胞病毒-IgM、單純皰疹-IgM、弓形蟲-IgM、EB病毒-IgM、EB病毒-IgG、血和尿巨細(xì)胞DNA均陰性，多次血培養(yǎng)、胸腹水培養(yǎng)均陰性。血常規(guī)、PCT、真菌葡聚糖檢測(cè)未見異常。骨穿：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生，巨核細(xì)胞可見，血小板少量散在或小堆分布。凝血因子Ⅱ 15.0%，凝血因子Ⅴ 16%，凝血因子Ⅶ 1.0%，凝血因子ⅩⅡ15%，凝血因子Ⅹ28%，凝血因子ⅩⅠ 11%，凝血因子ⅤⅢ 102%。尿有機(jī)酸分析：見大量4-羥基苯乳酸，中～大量4-羥基苯丙酮酸，中量4-羥基苯乙酸。血氨基酸+酰基肉堿分析：多種氨基酸升高；C0、C3含量偏低。NICCD(Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥)基因陰性。心臟彩超示卵圓孔未閉。

入院后腹腔引流16 d，腹水減少。予頭孢哌酮/舒巴坦、美洛西林鈉抗感染；維生素K1、止血敏、血凝酶糾正凝血功能；還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸護(hù)肝；維持補(bǔ)糖速度5 mg·kg-1·min-1。因反復(fù)APTT、PT、FIB、血小板異常，多次輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等效果差。入院32 d時(shí)患兒家屬放棄治療，患兒死亡。死亡診斷：急性肝功能衰竭，嬰兒肝炎綜合征

尸體解剖：肝臟8 cm ×6.5 cm×3.5 cm，肝重118 g(同體重嬰兒平均肝重127 g),表面粗糙，細(xì)顆粒樣，墨綠色，質(zhì)地稍韌，邊緣鈍。鏡下觀察(HE染色)顯示，肝臟(圖1A，B)：急性彌漫性肝壞死，膽汁淤積，灶性肝脂肪變性，肝細(xì)胞壞死、再生結(jié)節(jié)，脂肪變性，間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)，肝細(xì)胞胞漿內(nèi)見膽色素，小膽管內(nèi)見膽栓，膽管增生；胰腺(圖1C)：分葉狀排列，無(wú)明顯壞死、變性，炎癥浸潤(rùn)，胰腺腺濾泡胞漿見含鐵血黃素顆粒。病理診斷：急性肝功能衰竭，胰腺鐵沉著，含鐵血黃素沉著？

圖1患兒尸體解剖病理檢查

注 A：肝細(xì)胞胞漿內(nèi)見膽色素，小膽管內(nèi)見膽栓，HE×200；B：肝細(xì)胞脂肪變性，HE×100；C：胰腺腺濾泡胞漿見含鐵血黃素顆粒，HE×100

普魯士藍(lán)鐵染色：采用普魯士藍(lán)-HE復(fù)染方法對(duì)患兒肝臟、胰腺、甲狀腺、心肌及肺組織進(jìn)行鐵特殊染色，肝臟細(xì)胞胞漿內(nèi)見可見鐵顆粒沉積(圖2A)；胰腺腺泡上皮細(xì)胞內(nèi)見較多藍(lán)色鐵顆粒沉積，(圖2B)；甲狀腺部分腺泡上皮鐵染色陽(yáng)性；心肌及肺組織鐵染色陰性。

膜復(fù)合攻擊物C5b-9免疫組化：方法參考文獻(xiàn)[2]，一抗：小鼠單克隆 anti-C5b-9抗體，4℃過(guò)夜；二抗：辣根過(guò)氧化物酶(HRP)標(biāo)記的羊抗鼠IgG抗體； ABC法顯色；蘇木精復(fù)染。以PBS為陰性對(duì)照。鏡下觀察，患兒肝細(xì)胞胞漿內(nèi)可見較多棕黃色染色顆粒狀物(圖2C)；對(duì)照組為膽道閉鎖患兒，未見棕黃色染色顆粒。

圖2普魯士藍(lán)鐵染色(×200)和膜復(fù)合攻擊物C5b-9免疫組化

注 A：肝臟部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)見藍(lán)色鐵顆粒沉積，B：胰腺腺泡上皮細(xì)胞內(nèi)見較多鐵顆粒沉積，C：膜復(fù)合攻擊物C5b-9免疫組化肝組織可見較多棕黃色染色顆粒狀物，×200

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“neonatal liver failure[Title/Abstract]) OR neonatal hemochromatosis[Title/Abstract]) OR gestational alloimmune liver disease[Title/Abstract]”為檢索式，檢索PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)；以“新生兒肝衰竭”O(jiān)R“新生兒血色病”O(jiān)R“妊娠同族免疫性肝病”檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2018年12月20日。共檢索到255篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)。手工篩選到12篇文獻(xiàn)[3-14]，加上本文病例后共90例同族免疫性肝病(GALD)或新生兒血色病(NH)患兒，臨床特點(diǎn)總結(jié)見表1。

90例中，胎兒7 例，新生兒83例；男21例，女22例，未描述性別47例；胎齡25～37周53例，37～41周37例；出生體重570～4 100 g，小于胎齡兒13例；胎兒水腫17例，羊水少21例，宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩33例，胎動(dòng)減少5 例；生后表現(xiàn)鐵代謝異常69例，肝功能衰竭62例，黃疸37 例，凝血異常58例，肝脾增大20例，腹水、水腫44例；NH確診：肝外鐵沉著陽(yáng)性48例；MR胰腺鐵沉著陽(yáng)性19例，口腔黏膜活檢鐵染陽(yáng)性 13例，病理胰腺鐵染陽(yáng)性 25 例；確診GALD(肝活檢或肝病理C5b-9免疫陽(yáng)性)14例；鐵螯合劑+抗氧化治療36 例；IVIG+換血治療20 例，單純換血治療9 例，單純IVIG治療4例，肝移植13例；死亡 55 例，存活35 例；隨訪 28例，隨訪年限10個(gè)月至10歲，預(yù)后均良好。

3 討論

NH為一組臨床綜合征，表現(xiàn)為彌漫性肝臟病變及病理性多種肝外組織鐵沉積，1961年Laurendcau等[1]首次描述了NH，但其病因?qū)W長(zhǎng)期未明確。直到2010年P(guān)an等[2]發(fā)現(xiàn)，NH屬繼發(fā)性病變，絕大多數(shù)由妊娠(胎兒期)GALD所致，此后陸續(xù)有散發(fā)病例報(bào)道[15]。NH是以新生兒期嚴(yán)重肝損傷甚至肝功能衰竭為顯著臨床特征的一組綜合征，病死率極高。

NH為胎兒期嚴(yán)重肝損傷在新生兒期的延續(xù)性表現(xiàn)，大多數(shù)活產(chǎn)NH患兒有胎兒宮內(nèi)異常史，如宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過(guò)少或早產(chǎn)，為新生兒期最常見肝衰病因[15]。NH多于生后數(shù)小時(shí)，少數(shù)為生后數(shù)周出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)以肝功能衰竭、多臟器衰竭、低血糖、凝血機(jī)制明顯異常、低蛋白血癥、伴或不伴腹水水腫(非免疫性水腫)、少尿?yàn)轱@著特點(diǎn)[16]。既往即使血培養(yǎng)陰性，臨床極易誤診為重癥敗血癥。患兒生后數(shù)天出現(xiàn)黃疸，絕大多數(shù)結(jié)合、非結(jié)合膽紅素均升高，總膽紅素常>300 mg·L-1。血清轉(zhuǎn)氨酶水平與肝損程度不成比例，多數(shù)正?；蚋?，轉(zhuǎn)氨酶升高者提示預(yù)后良好[16]。NH患兒還有甲胎蛋白(AFP)明顯升高、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白下降、血清鐵蛋白升高等改變[16]。本文基于90例NH病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)統(tǒng)計(jì)也顯示，NH的臨床表現(xiàn)以鐵代謝異常(65例)最為顯著，其次為肝功能衰竭(62例)、凝血異常(58例)、腹水水腫(44例)、黃疸(37例)、肝脾增大(20例)。 本文病例生后第2 d以低血糖表現(xiàn)起病，9 d內(nèi)病情進(jìn)展迅速，總膽紅素和直接膽紅素升高、凝血功能異常、少尿、全身水腫(大量胸腔積液、腹水)、血小板減少，血清轉(zhuǎn)氨酶水平與病情嚴(yán)重程度不相符，呈現(xiàn)典型肝衰竭表現(xiàn)，符合NH臨床特點(diǎn)。結(jié)合病史和相關(guān)輔助檢查初步排除缺氧缺血性肝損害、細(xì)菌和宮內(nèi)感染所致重癥感染、遺傳代謝性疾病。本文病例起初由于對(duì)NH認(rèn)識(shí)不足，未進(jìn)行鐵代謝學(xué)及甲胎蛋白檢測(cè)而缺乏相關(guān)臨床資料。

NH主要病理表現(xiàn)為重度肝損，肝硬化明顯、纖維化顯著，主要集中于小葉內(nèi)及中心靜脈周圍。殘存或再生肝細(xì)胞為巨核形或假腺泡樣改變，伴毛細(xì)膽管淤積，與成人急性或亞急性肝衰竭相似[15]。本文病例肝重118 g(同體重嬰兒平均肝重127 g)，光鏡下表現(xiàn)符合急性彌漫性肝壞死病理改變。正常新生兒和許多新生兒期肝疾病均可出現(xiàn)肝鐵沉著，因此，肝外而非肝鐵沉著，為NH特征性改變，也是診斷NH必備條件[16]。NH肝外鐵沉著最常受累包括胰腺管狀上皮、心肌、甲狀腺濾泡上皮、口咽和呼吸道黏膜層涎腺體，而胃腸腺體、甲狀旁腺、脈絡(luò)叢、胸腺、胰島、腺垂體、透明軟骨細(xì)胞較少受累[15-16]。本文病例普魯士藍(lán)鐵染色結(jié)果顯示，肝臟、胰腺、甲狀腺有鐵沉著，而心肌及肺無(wú)明顯鐵沉著。因此，結(jié)合肝臟病理改變及肝外臟器鐵沉著，本文病例NH診斷明確。

曾認(rèn)為NH為先天性鐵代謝異常所致，被歸入先天性家族性血色病(OMIM：231100)。此后數(shù)年，從臨床特征判斷NH為嚴(yán)重胎兒肝病的延續(xù)性表型。2010年P(guān)an等[2]證實(shí)，絕大多數(shù)NH是由于妊娠(胎兒期)GALD所造成。GALD特異性靶向胎肝細(xì)胞，其抗原具有膜結(jié)合性特點(diǎn)，在胎兒期廣泛表達(dá)，表達(dá)量數(shù)倍于成熟肝。此抗原可透過(guò)胎盤進(jìn)入母體，一旦致敏，則母體內(nèi)抗胎肝IgG形成，輸入性結(jié)合于胎肝，產(chǎn)生損傷，其機(jī)制與胎兒固有免疫有關(guān)，終末補(bǔ)體級(jí)聯(lián)效應(yīng)通過(guò)經(jīng)典途徑被激活，形成膜攻擊復(fù)合物，C5b-9免疫組化染色顯示幾乎所有病例均存在補(bǔ)體介導(dǎo)損傷，此為GALD的標(biāo)志性特征[9]。本文病例C5b-9免疫組化顯示肝細(xì)胞胞漿內(nèi)較多棕黃色顆粒狀物，因此，GALD診斷明確。曾有學(xué)者證實(shí)重癥肝硬化新生兒，無(wú)肝外組織鐵沉著(即非NH病例)，其肝組織C5b-9陽(yáng)性者而確診GALD[17]。GALD作為胎兒肝病的明確病因，不僅明確了NH病因，還拓展了NH相關(guān)疾病譜，包括無(wú)肝外鐵沉積的胎兒和新生兒肝病。

GALD-NH多需病理性診斷，未行病理檢查者極易漏診。對(duì)于新生兒重癥肝病表現(xiàn)者，臨床高度懷疑NH時(shí)，推薦口腔黏膜活檢和胰腺M(fèi)RI以確定有無(wú)肝外組織鐵沉著[2,15-16]。無(wú)法確診NH時(shí)(即肝外鐵沉著陰性)，即常規(guī)診斷手段無(wú)效時(shí)，可行肝組織C5b-9染色確定有無(wú)GALD[17]。

目前GALD-NH治療措施有限，且療效不盡人意。既往認(rèn)為鐵過(guò)負(fù)荷所致氧化損傷為主要病因，曾嘗試抗氧化劑和鐵螯合劑聯(lián)合的雞尾酒式療法，但療效

不佳，有效率僅10%～20%。基于對(duì)GALD-NH抗體介導(dǎo)免疫性損傷機(jī)制的了解，NH治療策略漸轉(zhuǎn)向免疫治療，如雙倍換血+大劑量IVIG(1g·kg-1)[16]。截止2012年，采用此療法治療了44例，35例存活(79%)，4例接受肝移植(2例死亡，2例短期存活)，5例未行移植死亡。因此，臨床面對(duì)肝衰竭新生兒考慮GALD時(shí)，可給予換血+IVIG白治療。雖然近年仍有肝移植治療NH報(bào)道[11,18]，但由于GALD-NH肝移植存在諸多問(wèn)題，如時(shí)機(jī)選擇、肝源稀缺、疾病本身自我修復(fù)性而不被推薦[16]。

NH母親再孕子代發(fā)生NH風(fēng)險(xiǎn)仍較高，母妊娠期治療可阻斷再孕子代重癥NH發(fā)生。目前推薦治療：每次IVIG 1 g·kg-1，分別在孕14、16周，18周后則每周1次直至分娩。截止2008年，Whitington等[19]報(bào)道，接受產(chǎn)前治療共110例NH母親，1例因重癥GALD在孕22周流產(chǎn)；2例分別在22、32周早產(chǎn)，均存活，預(yù)后良好；其余均無(wú)生長(zhǎng)發(fā)育受限、胎兒肝病或胎兒窘迫表現(xiàn)，5例生后出現(xiàn)明顯肝病表現(xiàn)。2016年Anastasio等研究結(jié)果同樣獲益[20]。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明孕期大劑量IVIG治療可逆轉(zhuǎn)再發(fā)性GALD，對(duì)胎兒及新生兒來(lái)說(shuō)GALD已屬非致死性疾病。

綜上所述，GALD為胎兒期嚴(yán)重肝損害的主要病因之一，相關(guān)表型變異大，從幾無(wú)臨床癥狀到無(wú)肝外鐵沉著的急性肝衰竭[7,10]。任何無(wú)法明確病因的晚期宮內(nèi)胎兒死亡、新生兒期肝衰及肝硬化均應(yīng)懷疑GALD。肝外組織存在鐵沉著可確診NH。目前認(rèn)為GALD-NH為妊娠免疫性疾病。GALD孕母再次妊娠后子代再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍極高，通過(guò)正確方法(包括活檢)對(duì)NH胎兒或嬰兒作出診斷是非常必要的。本例為國(guó)內(nèi)首例GALD-NH報(bào)道，由于對(duì)其認(rèn)識(shí)局限性，未能臨床早期作出診斷。GALD-NH起源于妊娠期，且會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，需要產(chǎn)科、新生兒、臨床圍產(chǎn)病理醫(yī)師高度重視，積累更多資料，以能早期診斷、治療，甚或妊娠期治療，以避免重癥NH出現(xiàn)。