張曉青 孫素真 吳文娟 劉 康 王 晶

1 病例資料

先證者：男，4個(gè)月8 d，因“間斷抽搐1 d”于2016年3月26日入河北省兒童醫(yī)院(我院)。1 d前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為雙眼向一側(cè)斜視，一側(cè)肢體陣攣性抽動(dòng)，每次持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)緩解，緩解后如常，不伴肢體活動(dòng)障礙，不伴發(fā)熱、咳嗽，無嘔吐、腹瀉。發(fā)作間期意識(shí)清楚。自發(fā)病以來精神、吃奶欠佳，體重增長(zhǎng)緩慢，大小便正常。

系G2P2，足月剖宮產(chǎn)娩出。生后2個(gè)月能追光追物。逐漸發(fā)現(xiàn)患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，至就診時(shí)仍不會(huì)抬頭，肢體活動(dòng)少，逗笑少。其哥哥因出生時(shí)缺氧于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦性癱瘓”。父母非近親婚配，無類似疾病家族史。

查體：體重5.5 kg(

圖1例1面容及頭發(fā)

注 A～B：患兒4月8天；C～E：患兒2歲9月

圖2病例1患兒顱腦MRI及血管圖像

注 A：T2WI:外側(cè)裂、鞍上池、環(huán)池多發(fā)迂曲血管影，腦溝增寬；B：T2WI:基底節(jié)區(qū)對(duì)稱片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，側(cè)腦室大，腦外間隙增寬，腦溝增寬；C：MRA：顱內(nèi)大血管迂曲走形，遠(yuǎn)端分支血管扭曲成團(tuán)；D：MRV：雙側(cè)大腦表淺靜脈增多、成團(tuán)扭曲。靜脈竇未見明顯異常。

例2 ：先證者哥哥，足月順產(chǎn)，出生體重2 660 g，出生時(shí)有羊水Ⅲ°污染，生后Apgar評(píng)分1 min 9分、5 min 10分。生后1 d因“吃奶差、反應(yīng)差”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)患兒營(yíng)養(yǎng)差，皮下脂肪薄頭發(fā)干燥、發(fā)黃。診斷“新生兒感染、新生兒代謝性酸中毒、先天性遺傳代謝病？”，予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。7月齡時(shí)因“智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后”就診于我院，查體：皮膚松弛，毛發(fā)色淺，注視、追物不靈活，聲音刺激治療2年，智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育無明顯改善。與先證者一起行基因檢測(cè)，提示存在與先證者相同的基因突變(圖3)，查銅藍(lán)蛋白(北京大學(xué)第一醫(yī)院)0.09 mg·L-1。

圖3ATP7A基因測(cè)序圖

注ATP7A基因c.2172+5＿2172+6insTGAAT突變家系驗(yàn)證，P：先證者，B：先證者哥哥，F(xiàn)：先證者之父，M：先證者之母，MD：先證者之母再孕羊水DNA；紅色箭頭表示突變位置

不敏感，不會(huì)抬頭、翻身、獨(dú)坐，無主動(dòng)抓物及眼神交流，四肢肌力減低，肌張力高，腱反射活躍，雙巴氏征陽性。查血代謝篩查、染色體核型分析未見異常。顱腦MRI(圖4)示，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)對(duì)稱性減少，胼胝體體部變薄，腦室、腦溝、腦池增寬加深，考慮腦白質(zhì)發(fā)育不良。按“腦性癱瘓”

圖4例2患兒顱腦MRI

注 T1WI橫軸位顯示，雙額顳腦外間隙、前縱裂增寬，腦溝增寬，雙側(cè)內(nèi)囊前肢信號(hào)減低，髓鞘化延遲；B：T1WI矢狀位顯示，胼胝體薄，考慮腦發(fā)育不良

患兒的母親再孕，于妊娠20周時(shí)取羊水細(xì)胞行胎兒ATP7A基因突變分析，進(jìn)行產(chǎn)前診斷。提示患兒編碼區(qū)第 2172 號(hào)編碼區(qū)內(nèi)含子c.2172+5＿2172+6insTGAAT表型正常的攜帶者(圖3MD)，胎兒出生后發(fā)育正常。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

本文2例患兒的ATP7A基因突變?yōu)閮?nèi)含子突變(c.2172+5_2172+6 insTGAAT)，在萬方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed和EBSCO數(shù)據(jù)庫中檢索類似病例，檢索時(shí)間為建庫至2018年12月1日。中文數(shù)據(jù)庫以“萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)”為例，檢索式為((Menkes病) ANDATP7A) AND 內(nèi)含子突變。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為("menkes kinky hair syndrome"[MeSH Terms] OR ("menkes"[All Fields] AND "kinky"[All Fields] AND "hair"[All Fields] AND "syndrome"[All Fields]) OR "menkes kinky hair syndrome"[All Fields] OR ("menkes"[All Fields] AND "disease"[All Fields]) OR "menkes disease"[All Fields]) AND (("introns"[MeSH Terms] OR "introns"[All Fields] OR "intronic"[All Fields]) AND ("mutation"[MeSH Terms] OR "mutation"[All Fields]))。

檢索并篩選到2篇與ATP7A內(nèi)含子突變有關(guān)的報(bào)告，均為英文文獻(xiàn)[1,2]，共報(bào)告4例患兒，其中2例OHS和1例經(jīng)典Menkes病的ATP7A mRNA中含有新的假外顯子，假外顯子插入在外顯子10和11、外顯子16和17、外顯子14和15之間；另1例OHS的表型是由1個(gè)剪接位點(diǎn)突變引起的，該突變涉及內(nèi)含子6在銅結(jié)合域的+6位置，稱輕度OHS表型(OMIM 30001.0006)。

3 討論

Menkes病，即卷毛病，是一種罕見的先天性銅代謝異常引起的進(jìn)行性神經(jīng)性退行性疾病，尤以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和結(jié)締組織損害為主，患兒多在3歲前死亡[3]。Menkes病屬于X-連鎖隱性遺傳病，由ATP7A基因突變引起P 型銅轉(zhuǎn)運(yùn) ATP 酶缺乏導(dǎo)致。國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為1/300 000～1/360 000[4]。大多數(shù)患兒為男性，但也有些女性患者的報(bào)道[5-11]。

ATP7A基因定位于Xq12-q13.3，轉(zhuǎn)錄的23個(gè)外顯子為編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)的p型ATP酶。截至 2017年12月31日，人類基因突變數(shù)據(jù)庫共收錄ATP7A基因的變異317 種，其中一些與疾病無關(guān)[16]，大約有1/3的情況下出現(xiàn)新生突變，但突變類型與臨床病程無明顯相關(guān)性[17]，到目前為止國(guó)內(nèi)共有與“Menkes病”相關(guān)的文獻(xiàn)50篇，行ATP7A基因檢測(cè)的13篇，均表現(xiàn)為經(jīng)典型Menkes病，未發(fā)現(xiàn)ATP7A基因內(nèi)含子突變所引起的Menkes病。國(guó)外文獻(xiàn)中關(guān)于ATP7A基因深層內(nèi)含子突變的報(bào)道僅2篇，4例患兒中，2例OHS和1例經(jīng)典Menkes病患兒的ATP7A mRNA中含有新的假外顯子，另1例OHS是由一個(gè)剪接位點(diǎn)突變引起的，該突變涉及內(nèi)含子6在銅結(jié)合域中的位置+6[1,2]。在所有報(bào)道病例中內(nèi)含子突變的存在增加了隱性供體剪接位點(diǎn)的一致值(consensus value)，導(dǎo)致強(qiáng)剪接位點(diǎn)，所有病例一致值增加超過10%。一致值高于80的剪接位點(diǎn)是強(qiáng)剪接位點(diǎn)，而一致值在65～70的剪接位點(diǎn)是弱剪接位點(diǎn)，因?yàn)橹挥猩贁?shù)是激活位點(diǎn)，一致值的相對(duì)變?yōu)?0%或更多可能影響剪接功能。這些激活的供體剪接位點(diǎn)都與高分受體位點(diǎn)結(jié)合使用。因此，這些突變似乎是通過激活新的供體剪接位點(diǎn)來激活位于內(nèi)含子中的偽外顯子，插入到內(nèi)含子之間的偽外顯子導(dǎo)致了異常氨基酸過早終止密碼子，這些轉(zhuǎn)錄本都不能編碼功能蛋白，可能通過無義介導(dǎo)的衰變(NMD)機(jī)制降解。編碼蛋白都缺乏大部分C末端部分，使其不太可能具有任何殘余活性。只有存在于患者體內(nèi)的少量野生型ATP7A轉(zhuǎn)錄本才有望編碼功能蛋白，存在野生型轉(zhuǎn)錄本可以解釋輕度OHS表型。在未受影響的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典Menkes病相比，只有2%～5%的正確拼接的mRNA水平就足以發(fā)展為OHS，而所報(bào)道的內(nèi)含子突變經(jīng)典型Menkes病僅表達(dá)0.2%的野生型轉(zhuǎn)錄本。

本文2例患兒符合經(jīng)典型Menkes病診斷，基因檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)ATP7A基因存在大片段變異，而有ATP7Ac.2172+5_2172TGAAG(編碼區(qū)第2172號(hào)核苷酸后內(nèi)含子中第5與第6位核苷酸間插入TGAAT)的剪切變異，母親為表型正常的攜帶者，符合Menkes病的遺傳方式。但由于技術(shù)限制，未測(cè)定患兒體內(nèi)野生型轉(zhuǎn)錄本的表達(dá)比例，但結(jié)合顱腦MRI及實(shí)驗(yàn)室檢查提示銅藍(lán)蛋白明顯降低，支持診斷經(jīng)典型Menkes病。該內(nèi)含子突變位點(diǎn)此前未尚無報(bào)道，豐富了Menkes病的基因譜，為進(jìn)一步研究?jī)?nèi)含子突變對(duì)疾病的影響提供了臨床依據(jù)。