1 病例報告

1.1第一次住院(2015-2-4～5-1)病史報告(風濕免疫科閆欣) 男，10歲，以“持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱6 d”為主訴，于2015-2-4至重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(我院)就診。

現病史：6 d前無明顯誘因出現陣發(fā)性腹痛，與體位、飲食無關，不伴嘔吐，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，無腹瀉、里急后重，無尿頻、尿急、肉眼血尿、腰痛等，我院門診B超提示右下腹炎性病變，門診以“急性闌尾炎？”收入肝膽外科。發(fā)病以來精神尚可，食欲欠佳，小便減少，大便稍稀。無腹部外傷史。

既往史：患兒2月前因左側牙齦腫痛，于當地醫(yī)院行“開髓引流術”，術后定期換藥；半月前出現張口困難，伴面部腫脹，于我院門診抗感染治療。

查體：T 39℃，R 23·min-1，P 103·min-1，Bp 112/70 mmHg，體重28 kg。張口度1橫指，2度張口受限，左側面部稍腫脹，皮溫增高，壓痛明顯，26見開髓孔，根尖牙齦瘺管松(-)，叩(+)，可見輕微炎癥，左側耳后、頸部、下頜有淋巴結腫大，呈黃豆大小，分界清楚，活動好。心肺未見異常，腹軟，有壓痛，右下腹為主，有反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

輔助檢查：血常規(guī)、PCT、ESR結果見表1。

表1 第一次住院時血常規(guī)、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

血培養(yǎng)多次陰性，僅2-11人葡萄球菌(+)；痰培養(yǎng)：2-16和2-20白色假絲酵母菌(+)，2-27、3-5和3-9鮑曼不動桿菌(+)；胸水常規(guī)、生化和培養(yǎng)均(-)；腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均(-)；血淀粉酶、骨髓培養(yǎng)、T-SPOT、導管培養(yǎng)、多次G試驗、淋巴細胞分類、白細胞吞噬功能(NBT)、自身抗體、免疫全套、骨髓活檢、骨髓細胞學均未見異常。

頸部超聲(2-5)：左側頜下腺腫大，雙側頜頸部淋巴結稍腫大，以左側明顯，未見液化。

頜面部、頸部CT：2-11(圖1A)、2-26、3-13顯示，頜下淋巴結部分腫大，左側頜下軟組織稍腫，左側上頜竇內軟組織影填充，竇壁骨質破壞；4-7顯示(圖1B)，左上頜竇內異常密度影較前減少，蝶竇左側異常密度影較前吸收，頦下多個小淋巴結影顯示。

淋巴結病理(3-24)：纖維結締組織出血壞死，少量纖維素滲出，急慢性炎癥細胞浸潤(圖2A)。

胸腹部CT：均提示雙肺炎癥，胸腔積液(圖3A和B)，腹腔積液，腹膜稍增厚，肝臟腫大，腎臟豐滿(圖4A)。

診治經過：入院后反復高熱，體溫最高39℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)、抽搐，右下腹陣發(fā)性疼痛，鈍痛，無嘔吐、腹瀉，診斷“急性闌尾炎、左側上頜竇炎”，予哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑肟、甲硝唑聯(lián)合抗感染無緩解，于2-7行剖腹探查術，術中見腹腔內淡紅色腹水150 mL，腸管廣泛充血，管壁少許滲液，未見穿孔，腸管及腸系膜有膿苔附著，腸管間隙粘連，闌尾為結腸后位，未穿孔，闌尾周圍粘連。闌尾病理急性化膿性闌尾炎(圖2B)。

術后仍反復發(fā)熱、腹痛，體溫最高39.3℃，每日熱峰2～3次，并予抗生素調整為萬古霉素+泰能、IVIG、白蛋白、成分血細胞輸入等支持治療。2-11出現氣促，進行性加重。2-19出現精神差，面色口唇蒼白，氣促明顯，R 50·min-1，可見三凹征，不能平臥，半臥位呼吸，每分鐘5 L面罩吸氧下SpO275%，轉入ICU予氣管插管、呼吸機輔助通氣(2-19～3-13)，先后予(舒普深2-19～2-27、泰能2-27～2-19，2-27～3-10、萬古霉素2-19～3-4、伏立康唑3-10～3-18、利奈唑胺3-4～3-30、環(huán)丙沙星3-10～3-25、阿米卡星3-8～4-2、奧硝唑3-23～4-2)抗感染，2-20行血液凈化，仍有反復發(fā)熱。于3-13撤呼吸機，仍有發(fā)熱，熱峰較前下降，頜面部軟組織腫脹加重，腹脹、腹痛加重，伴嘔吐，于3-23行剖腹探查術和淋巴結活檢術，術中見腸管廣泛粘連，無明顯梗阻，腸系膜根部多處淋巴結腫大成團，最大2 cm，回盲部及升結腸腫脹明顯。術后病理活檢：急慢性炎癥細胞浸潤；考慮診斷“自身免疫性疾?。繅乃佬粤馨徒Y炎？硬化性腸系膜炎？”，于3-27予甲強龍50 mg，q 8 h，5 d→ 50 mg，q 12 h，3 d，→50 mg，qd，3 d，體溫逐漸穩(wěn)定，于4-13轉入腎臟免疫科繼續(xù)治療好轉后于5-1出院。

出院診斷：①全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(sJIA)？②急性化膿性闌尾炎，③全腹膜炎，④左側咀嚼肌間隙感染，⑤左側頜下急性淋巴結炎，⑥上頜竇炎，⑦重癥肺炎，⑧呼吸衰竭，⑨壞死性淋巴結炎？⑩腫瘤性疾??？

出院后口服布洛芬、潑尼松(5 mg，bid )，激素逐漸減停，偶有腹痛，不劇烈，無發(fā)熱。

1.2第二次住院病史報告(2015-6-26～7-31) 患兒以“左眼紅8 d，眼突伴脹痛3 d”為主訴入我院眼科。

現病史：腹痛、嘔吐后出現左眼紅，無發(fā)熱，逐漸出現眼脹、眼痛，眼球逐漸突出，無畏光、流淚，無分泌物增多，納差，惡心、嘔吐，每天1～2次，非噴射狀，為胃內容物，無膽汁、咖啡樣物質。無發(fā)熱、咳嗽、氣促，3 d未解大便，小便量少。

查體：BP 85/45 mmHg，體重26 kg，消瘦，精神反應欠佳，面色蒼白。左側頸部可捫及1個直徑約2.0 cm的淋巴結，活動無壓痛。腋下捫及1個直徑約1.5 cm大小淋巴結，心、肺和腹查體未見異常。 眼科查體： 左側顏面部稍腫脹，左側眼瞼紅腫，壓痛，眶壓明顯增高，左側瞼結膜充血，左球結膜輕度充血，雙側角膜清亮，鞏膜無黃染，瞳孔：左0.3 cm、右0.3 cm，對光反射靈敏。左眼內轉、外轉受限，上轉、下轉尚可。未測視力。

輔助檢查：血常規(guī)、PCT、ESR結果見表2。

表2 第2次住院時血常規(guī)、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

淋巴細胞分類(7-17和7-28)： CD3+分別為 79%和91%，CD19+分別為 6%和0.05%，CD4+分別為30%和33%，CD8+分別為 48%和54%，CD56+分別為12%和8%，CD4/CD8分別為0.64和0.61。

頜面部CT(6-26和7-1):眼眶及鼻竇CT示，左眼眶內球后三角區(qū)內下方、左側上頜竇內軟組織占位，病變向眼眶內前方延伸，左側視神經增粗，性質待定，炎性病變可能，炎性假瘤待除外。

鼻竇、顱腦MRI(6-27)：左副鼻竇及左眼眶球后占位性病變，伴周圍軟組織腫脹，左側眼肌、視神經受累，考慮炎性病變可能。

鼻內鏡檢查：雙側鼻腔黏膜充血，鼻甲腫大，鼻道少許黏液。

左上頜竇新生物病理(7-6)：疏松水腫的組織被覆纖毛柱狀上皮，慢性炎癥細胞浸潤，組織細胞樣細胞增生。腫瘤性病變證據不足，考慮為息肉(圖2C)。

T淋巴細胞增殖試驗減弱(我院免疫實驗室電話回報)。

肝、腎功能，電解質，血凝5項，尿常規(guī)，術前全套，PCT，糞常規(guī)、血培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)，X線胸片和腹膜后彩超均未見異常。

院外行免疫相關疾病基因檢測(未見正式報告)：原發(fā)性免疫缺陷病(MHC-Ⅰ類分子缺乏)？

診治經過：患兒于耳鼻喉科行上頜竇探查，于7-3行上頜竇包塊活檢術，打開上頜竇前壁后術中見上頜竇內膿性分泌物，吸盡后見上頜竇后壁半透明魚肉樣新生物。予阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦、拉氧頭孢、甲硝唑和舒普深抗感染，仍腹痛。7-11出現反復發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日熱峰1～2次。7-13加用布洛芬抗炎治療。7-22加用甲強龍(20 mg，q 12 h)靜滴，激素逐漸減量，患兒未再發(fā)熱，無腹痛、嘔吐，左側面頰部腫脹消退，左眼瞼腫脹較前明顯好轉，左眼球輕微突出。出院后口服布洛芬、潑尼松(10 mg，tid)等。

出院診斷：①原發(fā)性免疫缺陷病(PID，MHC-Ⅰ類分子缺乏)？②慢性眶周感染，③sJIA？④腹腔膿腫，⑤不全性腸梗阻，⑥急性胃腸功能紊亂。

出院隨訪：患兒無發(fā)熱、咳嗽，偶有腹痛，不劇，無腹瀉、嘔吐，未訴眼痛、眼脹及視物模糊，無眼紅、分泌物增多等表現，門診隨訪中血常規(guī)檢查結果見表3。

表3 門診隨訪血常規(guī)

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1

1.3第三次入院病史報告(2016-1-13～1-17) 患兒以“腹痛、嘔吐1周”為主訴入院。1周前訴腹痛加重，伴嘔吐，非噴射性，1～2次/天，嘔吐物黃綠色液體，無咖啡樣物質。精神反應欠佳，面色欠紅潤，雙側頸部可捫及9個直徑0.5～1.5 cm的淋巴結，可活動，無壓痛。腋下及腹股溝淋巴結可捫及直徑0.5 cm大小淋巴結4枚，可活動，無壓痛。心、肺、腹查體未見異常。血常規(guī)(1-13)：WBC 17.3×109·L-1，PLT 482×109·L-1，RBC 4.9×1012·L-1，Hb 126 g·L-1，L 0.13，N 0.85，CRP 157 mg·L-1；ESR 106 mm·h-1；入院后繼續(xù)潑尼松10 mg，bid抗炎，未用抗生素。

1.4第四次入院病史報告(2016-1-22～2-3) 患兒以“面部腫脹4 d，加重2 h”為主訴入院?；純荷洗纬鲈汉蟮? d，出現右側面頰部腫脹，進行性加重，伴疼痛，較劇烈，雙側眼瞼腫脹，病程中無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛、視物模糊，無抽搐。BP 190/125 mmHg，體重25 kg。精神反應欠佳，神志清晰，面色欠佳，左側面頰部腫脹明顯，伴觸痛明顯，局部皮溫升高，雙側頸部可捫及數個直徑0.5～1.5 cm的淋巴結，可活動，無壓痛。腋下及腹股溝淋巴結可捫及數個直徑0.5～0.8 cm大小淋巴結，可活動，無壓痛。明顯牙齦腫脹，因張口困難，咽喉部未查，心、肺、腹查體未見異常。血常規(guī)：WBC 12.21×109·L-1，CRP 81 mg·L-1；ESR 79 mm·h-1；頜面部CT檢查(1-29)：左眼眶內球后三角區(qū)內下方軟組織病變較前(2015-7-29)明顯縮??；左側上頜竇較右側小，其內異常密度影較前有所減少，右側上頜竇黏膜增厚(圖1C)。面部彩超：右側面部皮下軟組織增厚，未見明顯液性成分；雙側頸部淋巴結稍腫大，未見明顯液化；頜下淋巴結可見顯示。予哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染及降壓等治療，激素調整為潑尼松(10 mg,tid)，面部腫脹稍緩解。出院后門診隨訪， 4-5潑尼松25 mg，qd，2月；6-14起潑尼松減量(qd，3 d)20、15和10 mg ，后予口服(qd)10、7.5、5 mg，2017-3-8因患兒腹痛自行停藥。

1.5第五次入院病史報告(2017-3-14～3-19) 患兒以“腹痛8 d”為主訴入院。腹痛以臍周為主，有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為膽汁，無咖啡樣物質，無發(fā)熱，無咳嗽，無皮疹，無頭暈、頭痛、視物模糊，無抽搐，抗感染治療無緩解。

查體：體重30 kg，精神反應欠佳，神志清晰，面色欠佳，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及較多干濕啰音。腹稍脹，肝脾臟肋下未觸及，腹部有壓痛，無肌緊張、反跳痛。

輔助檢查：血常規(guī)(3-13)：WBC 11.83×109·L-1，L 0.19，N 0.77，CRP 191 mg·L-1；ESR 120 mm·h-1；PCT 0.146 ng·mL-1。心臟超聲未見異常。胸腹部CT平掃+增強(3-15)：右肺靠近胸膜下小結節(jié)影，伴右側斜裂增厚，考慮感染性病變可能；雙腎肥大，兩側腎收集系統(tǒng)密度增高，鈣化可能；肝臟一過性強化不均勻，少量腹腔盆腔積液，腸系膜根部淋巴結腫大，腹膜炎不除外；右下腹條片狀高密度影，闌尾糞石可能；腸道內散在斑點狀高密度影，腹膜增厚、粘連(圖4B)。電子胃鏡示慢性淺表性胃炎。

診治經過: 予頭孢呋辛抗感染，口服萘普生、潑尼松(10 mg，qd)抗炎；患兒未再腹痛。出院后未再訴腹痛，未隨訪。

1.6院外診治經過 2017-11-28因“左眼上眼瞼腫脹伴外斜視10 d余”就診于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，考慮 “左眼炎性假瘤”，予地塞米松靜滴3 d，患兒眼瞼腫脹好轉，出院口服潑尼松片50 mg，qd，每周減10 mg。2017-12-17減量至30 mg，qd，2017-12-22左眼瞼腫脹加重，于2017-12-28就診于上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院。眼CT平掃+三維重建：左側眼球后方占位，左側上頜竇偏小，左側上頜竇及篩竇炎。予頭孢呋辛抗感染，地塞米松靜滴3 d，后改為口服潑尼松35 mg，qd。

2018-1-9～2-5就診于復旦大學附屬兒科醫(yī)院，左眼瞼腫痛明顯，CRP升高，先后予舒普深、甲硝唑、美羅培南、伏立康唑、磺胺抗感染，2018-1-17患兒出現左眼不能視物，無光感，予降顱壓，每日口服潑尼松并逐漸減量(30 mg、25 mg、20 mg)。

2018-2-6在復旦大學附屬耳鼻喉科醫(yī)院全麻下行左眼框占位活檢術，病理報告顯示，纖維脂肪組織內散在小灶淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤，伴纖維母細胞/肌纖維母細胞增生，提示纖維炎性病變，腫瘤證據不足。感染病原高通量基因檢測(2018-3-12)，檢出細菌：牙髓卟啉單孢菌屬，柄桿菌屬；檢出真菌：奇異酵母菌；檢出病毒：人類皰疹病毒4型(EBV)。

2018-3-1～3-13再次因左眼腫痛于復旦大學附屬兒科醫(yī)院住院。MRI(2018-3-4)：左側眼球后間隙廣泛病變，累及眼外肌及視神經框內段，左側部分篩竇、蝶竇嚴重，左框壁受壓改變。MRI(2018-3-6)：雙側額顳葉T1W1高信號較前不明顯，見左側眼外肌明顯增厚伴強化，左側視神經部分受壓，鼻竇內少許T2W1信號強化，左側視神經部分受壓。風濕免疫科會診：免疫缺陷病，眼眶腫物(感染？)，風濕性疾病(WG肉芽腫，肉芽腫型血管炎？)依據不足?；純貉鄄刻弁春棉D后出院，每日口服潑尼松并逐漸減量(30、25、20、15、10 mg)。門診隨訪未訴左眼腫痛，偶訴后背疼痛及耳痛。

2018-5-15于上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院拔除牙殘根，予抗感染治療，5-25出現發(fā)熱，CRP升高(43 mg·L-1)，潑尼松調整為15 mg，qd口服。

2018-05-22復旦大學附屬兒科醫(yī)院眼眶MR增強：左眼眶病變隨訪，左眼球后間隙病變范圍較前略縮小，左乳突積液，部分鼻竇黏膜增厚。

1.7第六次入院病史報告(2018-5-29～6-28) 患兒以“間斷發(fā)熱伴左側肢體疼痛5 d”為主訴入我院。體溫37.9～38.5℃，每次夜間發(fā)熱1次，伴有左側肢體游走性疼痛，初為大腿疼痛，后為肩胛骨疼痛，入院前2 d出現背部、耳朵、頸部疼痛，病前嘔吐2次，無腹瀉、腹脹、腹痛，無頭痛、頭暈。

查體：左上瞼下垂，左球結膜稍充血，左側眼球向左受限，左側對光反射消失，右側眼瞼、結膜、眼球活動及對光反射正常。心、肺和腹查體未見異常。關節(jié)活動可。視力：左側無光感，右側正常。

輔助檢查：WBC 9.43×109·L-1，CRP 60 mg·L-1；ESR 29 mm·h-1；病毒4號+EBV(我院病原檢查組合包：巨細胞病毒IgM、IgG，EB病毒CA-IgM、CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG、柯薩奇病毒IgM、肺炎支原體血清學試驗、EV71-IgM):巨細胞病毒抗體IgG測定 158.6 AU·mL-1(↑)，EB病毒殼抗體CA-IgM 可疑陽性，EB病毒殼抗體CA-IgG 陽性，EB病毒核抗體NAIgG 陽性，余無異常；凝血五項、PCT、EBV-DNA、IgG4、心肌標志物、生化全套、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血培養(yǎng)、免疫術前全套、胸部CT平掃(圖3C)、腹部CT平掃(圖4C)、頭顱正側位片、四肢長骨攝片、心臟超聲均未見異常。細胞因子：IL-6 20.4 pg·mL-1(↑)，IL-10 6.17 pg·mL-1，IL-18<5 pg·mL-1，IL-1β<5 pg·mL-1；院外全外顯子測序未檢測到可以明確解釋患者表型的致病變異。

診治經過：予舒普深、甲硝唑抗感染，布洛芬、潑尼松抗炎(6-21逐漸減停)，降血壓等治療。出院時患兒偶有低熱，無軀體疼痛、腹痛、眼瞼腫痛。

出院診斷：①PID？②自身炎癥性疾病(AID)？③類腫瘤性疾?。竣茏笱劭裟[物，⑤高眼壓癥。

患兒未再來我院隨訪，停用所有藥物，出院后2月患兒未再發(fā)熱、腹痛、嘔吐。后因反復腹痛、嘔吐，伴低熱，無眼瞼腫脹，于當地醫(yī)院住院治療3次，CRP明顯升高(家長訴>100 mg·L-1),予禁食及其他治療(具體不詳)，好轉出院。

1.8病理科朱進 患兒共做過4次病理檢查，腸道組織顯示急性化膿性闌尾炎及腸壁水腫，均為慢性炎癥細胞浸潤，未發(fā)現惡性組織細胞、大量中性粒細胞等；腸系膜、上頜竇組織顯示炎性假瘤改變，但未見惡性細胞浸潤；十二指腸內鏡活檢組織，行IgG4病理組化檢查，僅見1%左右IgG4陽性漿細胞，不支持IgG4相關性疾病。

1.9放射科鄭鶴齡 患兒住院期間數十次放射影像檢查(包括X線片、CT、MRI)，提示頜下淋巴結部分腫大，頜下軟組織腫脹，左側上頜竇軟組織影填充，竇壁骨質破壞，激素治療后改善；多次胸腹部CT均提示雙肺炎癥改變，胸腔積液，腹腔積液，腹膜稍增厚，肝臟腫大，激素治療后消散，未見明顯骨質破壞。

1.10超聲科王蕎 患兒住院期間數十次超聲影像檢查，提示左側頜下腺腫大，多部位淋巴結腫大，未見液化；多次提示右下腹炎性包塊，治療后均有改善，考慮為慢性炎性疾病可能。

2 MDT討論問題

①反復發(fā)熱原因？②反復腹痛、嘔吐等消化道病變的原因？③左眼眶腫物原因？多系統(tǒng)癥狀是否可以一個疾病解釋？還需要哪些進一步檢查？下一步治療？

3 病史詢問

問：患兒有無類似疾病家族史，既往史有無異常，目前生長發(fā)育情況？

答：患兒無類似疾病家族史，患兒父母親體健，患兒為G1P1，既往體健，生長發(fā)育正常，目前患兒身高139 cm，體重35 kg，可正常上學。

問：患兒疫苗接種情況？

答：患兒2歲以前按計劃接種疫苗。

問：患兒胸部CT有無氣道軟骨病變？

答：放射科閱片無氣道及軟骨病變。

問：患兒有無關節(jié)腫痛病史？

答：患兒病程中發(fā)熱時有一過性關節(jié)疼痛，無腫脹及活動受限。

問：患兒第1次住院有無EB病毒感染，有無進行EBV-DNA的檢測？

答：第1次住院檢查EB病毒抗體陰性，第6次住院EBV-DNA陰性。

問：患兒第1次基因檢測具體結果？第2次基因未發(fā)現致病基因，有沒有對數據再做進一步分析？有沒有CNV大片段缺失？

答：聯(lián)系了基因檢測公司，很遺憾第1次基因檢測結果確實找不到了，第2次基因檢測提示CⅡTA基因雜合變異(來源于母親)，該基因是MHC-Ⅱ類分子缺乏的致病基因，是常隱遺傳，不致病。沒有做CNV，免疫學功能實驗正常，CNV大片段缺失的可能性較小。

4 多中心多學科討論

4.1重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院風濕免疫科唐雪梅(摘錄) 患兒3年多時間反復多次因“發(fā)熱、腹痛、嘔吐、顏面眼部腫脹”在我院住院治療6次，病前因左側牙齦腫痛行“開髓引流術”，逐漸出現顏面腫脹。初次住院有明確肺部感染，腹脹、腹痛、嘔吐及上頜竇內異常腫物，抗感染治療無緩解，進行腫瘤相關檢查除外惡性腫瘤后，加用激素癥狀體征好轉，多次激素減量過程中出現腹部癥狀的反復，調整激素治療有效。2017-11出現左眼腫脹、突眼，逐漸出現左眼失明，活檢未提示腫瘤，激素治療腫脹緩解。我院科室討論及全院會診后意見：病程中患兒由感染誘發(fā)，炎癥指標明顯升高，但感染不能解釋所有病情; 患兒2次的基因結果及免疫功能學實驗均不支持PID; 腫瘤性疾病目前依據不足，必要時PET-CT或再次活檢; IgG4相關性疾病依據不足(血清IgG4水平及病理組化均不支持); 患兒反復炎癥指標升高，激素治療有效，考慮AID，但AID疾病種類繁多，診斷困難，需進一步基因檢測證實是否單基因遺傳AID。

4.2華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科感染科舒賽男(摘錄) 考慮診斷PID并自身免疫性疾病并特殊病原感染。MHC-Ⅰ類分子缺乏是極為罕見的AR遺傳的PID，該病沒有免疫缺陷病預期的那么嚴重，TAP1、TAP2基因缺陷通常不在嬰兒期發(fā)病，病程中有自身免疫性溶血性貧血及炎癥性腸病。應進一步完善PID的基因及其功能的確定；消化內鏡及病變組織黏膜的活檢；感染病灶局部的各種培養(yǎng)、X-pert、必要時病原的二代測序。治療：排除潛伏結核等情況下，規(guī)范長程的免疫抑制治療(激素、其他免疫抑制劑、單抗等)；針對特定病原的抗感染治療；明確免疫缺陷類型后，擇期行骨髓移植治療；基因治療。

4.3復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染科俞蕙(摘錄) 考慮診斷PID并反復感染？AID？腫瘤性疾病？患兒腹痛、炎癥指標升高，激素治療有效，可完善膠囊內鏡+結腸鏡。淋巴結腫大，眼內占位，CRP升高，雖病理未提示腫瘤性疾病，但患兒間斷激素應用，建議PET-CT檢查，停用激素后，完善淋巴結或占位組織病理活檢。

4.4上海交通大學醫(yī)學院上海兒童醫(yī)學中心楊珍(摘錄) 考慮診斷IgG4相關性疾?。?MHC-Ⅰ類分子缺陷?。繎M一步檢測血清IgG4、PET-CT、腸鏡+腸壁活檢、病理學檢查結合免疫組化染色、復查全外顯子基因測序。

4.5上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒科腎臟和風濕免疫科董瑜(摘錄) 考慮診斷PID(MHC-Ⅱ類分子缺陷)合并CAEBV感染？AID？患兒面部及眼眶周圍腫脹組織，病理提示慢性炎癥細胞浸潤，組織細胞樣細胞增生，系CAEBV活動后淋巴增殖的結果。AID的發(fā)病機制均與細胞因子失調有關。應進一步完善HLA-B27、自身炎癥性疾病相關基因(60%不能明確)、炎癥因子水平、腸鏡、內分泌激素水平、血脂、皮下軟組織活檢、關節(jié)B超或MRI、尿液、聽力、骨髓流式、PET-CT等檢查。

4.6復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科孫金嶠(摘錄) 考慮診斷：眼部感染？腫瘤性疾??？初次在復旦大學附屬兒科醫(yī)院就診眼部占位，但組織病理不支持腫瘤性疾病，送檢病原宏基因組：牙髓卟啉單孢菌、奇異酵母菌、EBV?；純号R床表現、全外顯子測序及免疫功能檢測均不支持PID。進一步完善PET-CT和腸鏡。

4.7浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院風濕免疫變態(tài)反應科鄭嶸君(摘錄) 患兒病程長、感染誘發(fā)，發(fā)熱、消化道癥狀、頭面部包塊使用激素治療后均能緩解，普通感染及腫瘤性疾病不能解釋，考慮PID？AID可能。建議進一步完善細胞因子、IgG亞類、免疫組化、流式細胞學分析、基因重新分析和病理再閱片。

4.8北京協(xié)和醫(yī)院兒科李冀(摘錄) 考慮診斷MHC Ⅰ/Ⅱ類分子缺陷并發(fā)感染？AID？患兒反復發(fā)熱、腹痛、顏面部軟組織腫脹為主要臨床表現，多發(fā)淋巴結腫大，多系統(tǒng)受累(包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、漿膜腔等)；抗感染部分有效；缺乏自身抗體。MHC Ⅰ/Ⅱ類分子缺陷患者在某種或某些病原感染時表現出過度活躍的炎癥反應。文獻報道1例MHC-Ⅱ類分子缺陷病患者，病程中反復全身炎癥反應，單純抗感染效果不理想，加用激素治療有效，有必要行流式細胞術及基因檢測(RFXANK基因缺失突變)。

5 自由發(fā)言

方峰(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科感染科) 患兒第1次住院前有頜面部的感染，考慮是“開髓引流術”后導致慢性上頜竇炎，病程中眼球后框周炎性腫物，結合病理考慮是炎性肌纖維母細胞瘤，或者叫炎性假瘤，與反復上頜竇炎有關，可以切除，對激素治療也有效，該患兒多次激素治療后好轉。反復腹痛、嘔吐、腹脹，腸間隙變窄，術中見腸間隙有積膿，有明確闌尾炎，病理也支持，第2次剖腹探查術，可以見腸管粘連，腹腔積液，考慮闌尾炎繼發(fā)腹腔感染，繼發(fā)多臟器功能損害，患兒的病情是可以用感染解釋的。病程中多次腹痛、嘔吐，考慮是術后腸粘連及感染等所致。

郭桂梅(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒科腎臟和風濕免疫科) 如果患兒考慮感染，2015-7淋巴細胞分類提示CD3 % 91%，CD19% 0.05%，感染可以解釋嗎？

方峰 1次的檢查說明不了問題，要復查，一定要看淋巴細胞的絕對計數，如果考慮PID，一定要多次復查，感染本身也可以引起淋巴細胞的異常。

朱進 炎性肌纖維母細胞瘤既往籠統(tǒng)稱為炎性假瘤，炎性假瘤不是腫瘤，沒有異型性，形態(tài)溫和，惡性肌纖維母細胞瘤是腫瘤。該患兒的病理不足以診斷炎性肌纖維母細胞瘤，只能病理診斷炎性假瘤或者息肉，不能否認以后可能發(fā)展為炎性肌纖維母細胞瘤。

孫金嶠 患兒基因報告CIITA缺陷，但典型CIITA導致的MHC-Ⅱ類分子缺陷的免疫學表型與患兒不符，可能性小。

盧美萍(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院風濕免疫變態(tài)反應科) 考慮患兒存在PID，可能是感染不太重的CID類型，感染可能是每次發(fā)病的誘因。

毛華偉 患兒診斷主要集中考慮幾個方面：PID？感染？炎癥？腫瘤？關于感染，第一次確實存在重癥肺炎，在ICU多次痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌，抗感染治療有好轉，考慮是院內感染。眼球內腫物活檢高通量測序檢出牙髓卟啉單孢菌屬、柄桿菌屬、奇異酵母菌、EBV等，正常帶菌狀態(tài)都可以通過高通量測序檢測出來，但更要看檢出細菌的序列數；腫瘤目前沒有找到證據，需要進一步完善PET-CT檢查；患兒既往體健，沒有家族史，基因檢測結果也不支持，PID依據不足；患兒反復消化道癥狀、炎癥指標升高，激素治療有效，激素減量過程中病情有多次復發(fā)，要考慮AID，病初的1次牙髓炎感染可能是誘發(fā)因素。

6 總結(唐雪梅)

針對本例患兒的反復發(fā)熱、腹痛、嘔吐，以及復發(fā)性頭面部包塊，病初時明確口腔感染史，但病程長、遷延不愈的原因是否存在基礎疾病，結合各位專家討論的意見，目前關于患兒的診斷考慮以下幾個方面。①感染性因素？患兒病初有左側牙齦的“開髓引流術”，術后反復顏面部腫脹，病程中眼球后占位活檢檢測出牙髓卟啉單孢菌屬，該菌是致牙髓、根管慢性感染的優(yōu)勢菌，患兒其他部位的病變需警惕該菌引起的反復遷延感染。②AID？患兒有反復發(fā)熱，多臟器損害(肺炎、胸腔積液、腹腔積液、消化道癥狀、淋巴結腫大、肝脾腫大、頭面部腫物等)，伴炎癥指標ESR、CRP明顯升高，AID是基因突變導致固有免疫失調引起的全身性炎癥?？梢允菃位蜻z傳，也包括多基因疾病，可受多個基因、多種外界因素影響，感染可能是誘發(fā)因素。AID種類繁多，確診困難，可再次完善全外顯子測序和細胞因子檢查，了解是否單基因遺傳AID。AID對糖皮質激素治療敏感，但減量或停藥后可復發(fā)，必要時聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。③PID？患兒初次基因結果提示MHC-Ⅰ類分子缺陷可能，第2次基因結果提示MHC-Ⅱ類分子缺陷的致病基因CⅡTA的雜合突變，但免疫功能學檢測結果均正常，患兒既往無反復感染病史，PID(CID及SCID)可能性小，已再次送醫(yī)學全外顯子測序。④腫瘤性疾??？患兒多次活檢均未提示腫瘤，激素治療后病情有緩解，腫瘤性疾病依據不足，隨訪病情變化，必要時完善PET-CT或再次病理活檢除外。

圖1頜面部CT

注 A：2015-2-11頜下淋巴結部分腫大，左側頜下軟組織稍腫，左側上頜竇內軟組織影填充，竇壁骨質破壞；B：2015-4-7左上頜竇內異常密度影較前減少，蝶竇左側異常密度影較前吸收，頦下多個小淋巴結影顯示；C：2016-1-29左眼眶內球后三角區(qū)內下方軟組織病變較前(2015-7-29)明顯縮??；左側上頜竇較右側小，其內異常密度影較前有所減少，右側上頜竇粘膜增厚；下頜骨骨質形態(tài)未見明顯異常

圖2病理檢查

注 A：淋巴結病理切片(2015-3-24)：纖維結締組織出血壞死，少量纖維素滲出，急慢性炎癥細胞浸潤；B：闌尾病理切片(2015-2-9)：闌尾全層急慢性炎細胞浸潤，微膿腫形成。病理診斷：急性化膿性闌尾炎；C：左上頜竇組織切片(2015-7-6)慢性淋巴細胞浸潤，考慮息肉改變

圖3胸部CT

注 A：2015-2-11左側中等量胸腔積液，伴左肺大部壓縮性不張及肺內炎性病變；B：2015-2-26雙肺病變增多，滲出、實變?yōu)橹鳎p側胸腔積液較前減少；C：2018-5-31右肺上葉少許病變

圖4腹部CT

注 A：2015-2-11腹部常規(guī)分界欠清，稍有粘連，右下腹稍明顯，腹膜后及腸系膜根部見腫大淋巴結；B：2017-3-15雙腎肥大，兩側腎收集系統(tǒng)密度增高，肝臟一過性強化不均勻，少量腹腔盆腔積液，腸系膜根部淋巴結腫大，右下腹條片狀高密度影，腸道內散在斑點狀高密度影，腹膜增厚、粘連；C：2018-5-31右中腹部約平腰3-4椎體水平皮膚局限增厚隆起，呈片團狀軟組織密度影，后方皮下脂肪層內條索影，腹部CT平掃未見明顯異常

致謝：本病例為兒科發(fā)展聯(lián)盟(PDA)秘書處組織的多中心多學科團隊疑難病例討論，感謝PDA各成員醫(yī)院的專家 (以醫(yī)院首字漢語拼音排序)：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院(楊錫強、趙曉東、李映良、唐雪梅、毛華偉、閆欣、許紅梅、華子瑜、于潔、李中躍、何玲、朱進、李靜、王蕎)，復旦大學附屬兒科醫(yī)院感染科、臨床免疫科(俞蕙、孫金嶠)，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院兒科感染(方峰、舒賽男)，上海交通大學醫(yī)學院上海兒童醫(yī)學中心臨床免疫科(楊珍)， 上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床免疫科、腎臟和風濕免疫科(郭桂梅、董瑜)，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院兒科風濕免疫(李冀)，浙江大學附屬兒童醫(yī)院風濕免疫科(盧美萍、鄭嶸君)。