鄢雪鵬　萬雪　唐文靜　鄧盛木

摘要：隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力提出了更高的要求。本文旨在通過對現(xiàn)有的國內(nèi)外醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的研究，結(jié)合臨床調(diào)查，為求進(jìn)一步探究一種系統(tǒng)的、客觀的能夠提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)生；醫(yī)患溝通能力；培養(yǎng)模式

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2019）04-0067-03

隨著時代的發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)患關(guān)系也由以醫(yī)生為中心逐漸演變?yōu)橐曰颊邽橹行?，日漸復(fù)雜且緊張。醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為輿論關(guān)注的焦點。

醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的必備技能之一，醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)療行業(yè)的儲備力量，必須做到專業(yè)知識與溝通能力并重，能有效解決臨床上的突發(fā)問題。就現(xiàn)狀而言，醫(yī)學(xué)生在臨床上的醫(yī)患溝通能力幾乎為零，因此建立并完善醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式刻不容緩。

一、國內(nèi)外醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀

1.國外現(xiàn)狀。醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在世界各地的醫(yī)學(xué)院校都占有重要地位。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》就曾指出，所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能，缺少共鳴與同情應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)[1]。西方醫(yī)學(xué)院校專門開設(shè)醫(yī)患溝通系列課程，重點培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。美國醫(yī)學(xué)院校認(rèn)為醫(yī)學(xué)生必須具備醫(yī)患溝通能力；英國醫(yī)學(xué)會也在1987年也已經(jīng)將對醫(yī)生溝通能力的評估作為醫(yī)生資格考試的一部分。國外醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通教育概括起來有以下4個特點：制定交流技能培養(yǎng)的目標(biāo)；開設(shè)醫(yī)患溝通教育專門課程；運用不同的教學(xué)方法；對溝通能力進(jìn)行評估[2]。

基于國外的醫(yī)療模式較為完善，其醫(yī)患溝通模式在其本地發(fā)展較為理想。但這些模式并不全部適合于中國的醫(yī)患溝通模式，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式可以適當(dāng)借鑒國外的經(jīng)驗，再結(jié)合國內(nèi)實際情況制定出適合我國的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式。

2.國內(nèi)現(xiàn)狀。近幾年，醫(yī)患溝通問題逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育界關(guān)注的重點，并成為醫(yī)患關(guān)系研究的主題，但是以往的主要研究集中于醫(yī)患溝通的基本途徑，包括語言溝通、語言修養(yǎng)、語言藝術(shù)以及醫(yī)患溝通的技巧等，而對于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的系統(tǒng)論述還是一個空白。所以，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式應(yīng)該主要針對以下幾個方面進(jìn)行改革和調(diào)整。

第一，醫(yī)患溝通培訓(xùn)的內(nèi)容。國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的課程設(shè)置上，普遍存在著“三重三輕”的現(xiàn)象，即在校理論學(xué)習(xí)重自然科學(xué)而輕人文科學(xué)知識、醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)重操作性而輕非技術(shù)性的醫(yī)患溝通、各類考試重操作技術(shù)考核而輕溝通技能評估。在實習(xí)帶教過程中，對于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)沒有完善的考評制度，仍強調(diào)臨床知識、技能的學(xué)習(xí)。

第二，醫(yī)患溝通模式的選擇。我國現(xiàn)有的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式都是在嘗試借鑒國外的經(jīng)典案例，但由于國內(nèi)外醫(yī)療體系和社會體系的不同，導(dǎo)致現(xiàn)有的模式在我國的試行階段存在一定的片面性，如E4模式是以醫(yī)護人員為主的臨床醫(yī)患溝通實踐模式，而并不針對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)教育；雖然卡爾加里——劍橋觀察指南用于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通臨床教學(xué)，但是僅能在小部分的醫(yī)學(xué)生間推廣，不能作為一種系統(tǒng)、全面的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式；還有SEGUE模式主要用于醫(yī)患溝通技能的評價而并非培養(yǎng)。這些模式缺乏通用性，難以在我國廣泛應(yīng)用。張麗等[3]提出的實習(xí)醫(yī)學(xué)生“三段漸進(jìn)式”培養(yǎng)模式，即在校培養(yǎng)、臨床實習(xí)準(zhǔn)備和臨床實戰(zhàn)培訓(xùn)三個階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，筆者認(rèn)為是一種較為成熟的方向。陳國棟[4]等也提出“不斷線”教育模式，更是將醫(yī)學(xué)生細(xì)分為大一、大三、見習(xí)、實習(xí)、研究生以及住院醫(yī)師培養(yǎng)五個階段。但是這些模式只從時間（縱向）上提出了培養(yǎng)模式，忽略了醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的橫向模式，即空間方向。

關(guān)于橫向的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式，目前還沒有相關(guān)研究系統(tǒng)地提出這一觀點，而筆者認(rèn)為橫向模式主要體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的領(lǐng)域上?？梢园l(fā)現(xiàn)，越來越多的醫(yī)學(xué)院校都已經(jīng)開始將醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)從傳統(tǒng)課堂轉(zhuǎn)移到醫(yī)院臨床教學(xué)，這是橫向培養(yǎng)的一個重要組成部分。隨著互聯(lián)網(wǎng)等新興科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)生的教育已經(jīng)不局限于課堂、醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)才是醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的新領(lǐng)域。

二、醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式

關(guān)于醫(yī)患溝通的重要性、開展的必要性，前人之述備矣，在此，文本直接以醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式的基本構(gòu)架展開論述。

本文通過借鑒國內(nèi)外經(jīng)典案例、優(yōu)秀經(jīng)驗，結(jié)合臨床實地調(diào)研，探索并建立一個系統(tǒng)、全面并能廣泛應(yīng)用的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式——“井”字形醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式。這種新型的培養(yǎng)模式包括縱向“漸進(jìn)式”培養(yǎng)計劃，即理論學(xué)習(xí)階段、臨床實習(xí)的準(zhǔn)備階段、規(guī)范化培訓(xùn)時的帶教階段以及臨床的自我經(jīng)驗累積階段；橫向“多點式”培養(yǎng)計劃，即學(xué)校里模擬教學(xué)、醫(yī)院臨床培訓(xùn)以及互聯(lián)網(wǎng)背景下的網(wǎng)絡(luò)平臺遠(yuǎn)程教學(xué)和經(jīng)驗分享等；縱向和橫向不是獨立的，而是像“井”字形一樣，縱橫交織貫穿在整個培訓(xùn)的模式的始終。我們提出的理念是，改變現(xiàn)有的單向教學(xué)方式，創(chuàng)建共同參與的新型課堂；建立完善的醫(yī)患溝通能力考核評價，用于衡量、規(guī)范醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，以達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生溝通能力的教學(xué)目標(biāo)；突破現(xiàn)有的教學(xué)模式，利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)整合碎片時間，更全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。

1.“漸進(jìn)式”培養(yǎng)計劃——不同時間段的培養(yǎng)方式。為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，我們將提高學(xué)生綜合能力為目標(biāo)，以增強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力為核心，構(gòu)建了“漸進(jìn)式”培養(yǎng)計劃，即理論學(xué)習(xí)階段、臨床實習(xí)前的準(zhǔn)備階段、規(guī)范化培訓(xùn)時的帶教階段以及臨床的自我經(jīng)驗累積階段。體現(xiàn)從理論到操作的應(yīng)用，從認(rèn)知到實踐的改變，從實習(xí)準(zhǔn)備到臨床實戰(zhàn)的“漸進(jìn)式”培養(yǎng)模式。

第一階段，理論學(xué)習(xí)階段。雖然專業(yè)知識是為臨床上醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生專業(yè)自信的有效保障，但是必須改變目前醫(yī)學(xué)院校課程教學(xué)重自然科學(xué)而輕人文科學(xué)知識的現(xiàn)狀，盡可能地達(dá)到專業(yè)知識和人文知識有效的平衡。對于沒有開設(shè)醫(yī)患溝通課程的院校，積極開設(shè)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)課程；在已經(jīng)開設(shè)醫(yī)患溝通課程的院校，積極完善教學(xué)方式；在專業(yè)課的過程中，老師也應(yīng)該適當(dāng)引入一些處理醫(yī)患溝通的經(jīng)典教學(xué)案例，潛移默化地提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患關(guān)系能力。醫(yī)學(xué)生也應(yīng)該盡早地嘗試主動接觸病人，主要是參觀學(xué)習(xí)，可以了解真實的醫(yī)療環(huán)境以及培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維意識。

第二階段，臨床實習(xí)的準(zhǔn)備階段。此階段為醫(yī)德教育理論與實踐教育相結(jié)合階段，是醫(yī)學(xué)生面對醫(yī)患溝通的重要一環(huán)，請具有豐富醫(yī)患溝通經(jīng)驗的老師或?qū)＜遗e辦專題講座、討論會對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，針對醫(yī)學(xué)生在臨床時可能面對的醫(yī)患溝通問題提出一些意見和建議。積極組織學(xué)生開展見習(xí)活動，并在完成見習(xí)過程后組織研討會，對本次見習(xí)活動做有效總結(jié)。

第三階段，實習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)時的帶教階段。實習(xí)是醫(yī)學(xué)生面臨醫(yī)患溝通的首戰(zhàn)，這個階段的醫(yī)學(xué)生幾乎沒有什么醫(yī)患溝通能力，因此經(jīng)驗的傳承非常重要。實習(xí)階段仍然沿用導(dǎo)師制，導(dǎo)師帶領(lǐng)學(xué)生熟悉實習(xí)所在科室的環(huán)境、規(guī)章制度、常見疾病及各種醫(yī)患溝通記錄；在導(dǎo)師的指導(dǎo)后，實習(xí)學(xué)生需要獨立完成病歷和醫(yī)患溝通記錄；在臨床實踐中，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵學(xué)生主動與病人接觸溝通，盡快掌握醫(yī)患溝通的技巧。

第四階段，臨床的自我經(jīng)驗累積階段。有效的醫(yī)患溝通理論知識培訓(xùn)、臨床前的醫(yī)患溝通技能考核、臨床時的經(jīng)驗傳承和分享，都是醫(yī)學(xué)生成為一名合格的醫(yī)生的重要組成部分。醫(yī)生在不斷地面對病人的過程中，慢慢積累醫(yī)患溝通的經(jīng)驗，然后再做一個經(jīng)驗的分享者和傳承者，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通能力的進(jìn)步，形成有效的良性循環(huán)。

除此之外，考核是醫(yī)學(xué)教育中的重要內(nèi)容，是提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、約束學(xué)生學(xué)習(xí)行為的重要法寶，同時也是檢驗學(xué)生學(xué)習(xí)成果的重要手段。因此，在發(fā)展多樣的教學(xué)方式的同時，也要建立完善的醫(yī)患溝通技能考核機制，并將此作為一個醫(yī)學(xué)生是否合格，是否能夠踏入臨床的一個重要標(biāo)準(zhǔn)。例如，實習(xí)結(jié)束時出科考核或是實習(xí)評價制度都應(yīng)該將醫(yī)患溝通能力考核作為重要的一個部分，作為一名醫(yī)學(xué)生是否能夠獨立面對、診療病人的能力的評判標(biāo)準(zhǔn)。

2.“多點式”培養(yǎng)計劃——不同地點的培養(yǎng)方式。隨著教育的改革，尤其是醫(yī)學(xué)教育，我們的教學(xué)地點已經(jīng)不限于教室，為響應(yīng)“早臨床、多臨床”的號召，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該更早地接觸臨床工作。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建“多點式”醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的新模式，即在學(xué)校里的模擬教學(xué)、醫(yī)院的臨床培訓(xùn)以及互聯(lián)網(wǎng)背景下的網(wǎng)絡(luò)平臺遠(yuǎn)程教學(xué)和經(jīng)驗分享等。新型的“互聯(lián)網(wǎng)+”模式具有的移動互聯(lián)、云計算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)優(yōu)勢，能在一定程度上實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育資源的海量倍增、遠(yuǎn)程服務(wù)、便捷共享、分析處理、實時反饋，能創(chuàng)新性地驅(qū)動醫(yī)學(xué)教育信息化的發(fā)展[5]。為醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提供隨時隨地學(xué)習(xí)的平臺。

第一部分，學(xué)校里的模擬教學(xué)。學(xué)校仍然是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要地點。因此改革學(xué)校的教學(xué)方法，是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要途徑。梁棟[6]等認(rèn)為，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)代教學(xué)的需要，無論是討論式教學(xué)、角色模擬還是經(jīng)驗交流，都需要以學(xué)生為中心，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。我們可以引進(jìn)較為先進(jìn)的教學(xué)方法，如以PBL教學(xué)法、CBL教學(xué)法、RBL教學(xué)法以及情景劇角色扮演等教學(xué)方式，創(chuàng)建師生共同參與型課堂，讓學(xué)生主動參與活動并掌握醫(yī)患溝通的基本理論、技巧。

第二部分，醫(yī)院的臨床培訓(xùn)。醫(yī)院里臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生鍛煉自己專業(yè)知識和溝通能力的最直接、也是最有有效的培訓(xùn)方式。臨床教學(xué)讓醫(yī)學(xué)生直接面對患者，作為醫(yī)患溝通的其中的一方，在取得患者允許以及帶教老師的指導(dǎo)下，應(yīng)該學(xué)會有效與患者溝通，并積累醫(yī)患溝通的經(jīng)驗，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生打下堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生在面對患者的過程中可以選擇不同的方式，比如一對一問診、多對一問診等多種方式。讓醫(yī)學(xué)生在親身實踐的過程中，學(xué)會并掌握醫(yī)患溝通的能力。

第三部分，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。新奇和整合是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的兩大優(yōu)勢。新奇體現(xiàn)在“互聯(lián)網(wǎng)+”教育作為一種新興教育剛開始進(jìn)入大眾視野，容易被學(xué)生接受；整合體現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可以有效串聯(lián)碎片化時間以增長學(xué)習(xí)的有效性。正是以此為突破點，改變醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的內(nèi)容及形式，從傳統(tǒng)單一枯燥的授課模式，到全方位提升醫(yī)患溝通能力的效果。互聯(lián)網(wǎng)的高速發(fā)展也為醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式的改革帶來了新的契機，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、虛擬現(xiàn)實技術(shù)和視頻課程等提供了豐富的教學(xué)資源，并突破了空間的限制，使得個性化教學(xué)和全方位互動成為可能[7]。

再次強調(diào)，“井”字形醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式的兩個方面，“漸進(jìn)式”和“多點式”的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式是相輔相成的，不是獨立存在的個體。醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的過程中，“多點式”醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式選擇不同教學(xué)地點、教學(xué)方式可以嵌合在縱向的時間主線上，更好地完善每一個教學(xué)階段的任務(wù)；反之，“漸進(jìn)式”醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式根據(jù)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)知識的成長選擇更有效的培訓(xùn)地點，共同構(gòu)建一個系統(tǒng)的、全面的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力的新模式。

三、未來的展望

目前來說，依靠量表測評醫(yī)患溝通能力還是研究醫(yī)患關(guān)系問題的主要發(fā)展方向，但是醫(yī)學(xué)生作為醫(yī)學(xué)知識、醫(yī)患溝通的受教者和未來的傳授者，探索醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式必然是未來醫(yī)患關(guān)系的重點方向。筆者正是本著這樣的觀念，再結(jié)合新世紀(jì)“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景之下，構(gòu)建了一種線上線下、漸進(jìn)式的“井”字形醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)模式，為了在提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為醫(yī)學(xué)生將來在臨床有效解決醫(yī)患溝通打下良好的基礎(chǔ)。

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Abstract：With the development of the medical education reform，students are required for high level of the Doctor-patient Communication Capability.To approach of the pattern which can raises the Doctor-Patient communication capability of medical students，the followings below aim to explore an objective and systematic training model based on the whole dissertations from the foreign and domestic websites，combining with clinical investigation.

Key words：medical students；Doctor-Patient communication capability；training model