從2004年到2019年，15年來(lái)，我與醫(yī)保相伴而行，完成了從一個(gè)“門(mén)外漢”到“行家里手”的蛻變，有幸見(jiàn)證了我國(guó)醫(yī)保制度改革和事業(yè)發(fā)展的艱辛與輝煌。面對(duì)改革遇到的陳舊觀念的束縛、既得利益的藩籬、體制性障礙、機(jī)制性矛盾和政策性問(wèn)題，與同仁們攜手并肩，“十幾年磨一劍”，共創(chuàng)醫(yī)保大業(yè)。作為一個(gè)仍然在一線工作的醫(yī)保人，見(jiàn)證和回顧南通醫(yī)保一項(xiàng)又一項(xiàng)筑牢民生幸福之基的精彩業(yè)績(jī)，有著特別的感悟與思考、欣慰與自豪。

全國(guó)試點(diǎn)：

醫(yī)保從7萬(wàn)人到700多萬(wàn)人全覆蓋，長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)從無(wú)到社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”

南通是全國(guó)第二批醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市，職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革于1997年開(kāi)始實(shí)施。歷經(jīng)“四個(gè)階段”，到2016年1月，全市7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為一，按照“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)，全面建立了全市統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2007年4月市區(qū)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到 2016年1月，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度“六統(tǒng)一”整合并軌，并與大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相銜接，建起了全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工、居民醫(yī)保范圍內(nèi)住院報(bào)銷(xiāo)比例分別為85.65%、73.05%。

2015年9月，南通將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)“第六險(xiǎn)”正式列入社會(huì)保障制度體系。2016年6月，南通被確定為全省唯一的建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的全國(guó)試點(diǎn)城市。經(jīng)過(guò)3年的先行先試，城鄉(xiāng)一體化的基本照護(hù)保險(xiǎn)100%覆蓋到市區(qū)120萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，并建立起以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合”的基本照護(hù)保險(xiǎn)制度，形成了以“兼顧居家和機(jī)構(gòu)照護(hù)，以居家為重點(diǎn)，機(jī)構(gòu)為輔助；兼顧生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理，以生活照護(hù)為重點(diǎn)，醫(yī)療護(hù)理為輔助；集機(jī)構(gòu)定額補(bǔ)助、居家照護(hù)津貼、專業(yè)公司上門(mén)服務(wù)、義工服務(wù)、輔助器具服務(wù)、失能失智預(yù)防為一體”的照護(hù)保險(xiǎn)“南通模式”。

偉大的時(shí)代，偉大的社會(huì)變革，南通醫(yī)療保險(xiǎn)走過(guò)的20年，正是我國(guó)發(fā)生翻天覆地巨大變化的20年。在這20年，南通醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由制度實(shí)施初期的7萬(wàn)人擴(kuò)大到目前的710萬(wàn)人，各類群體覆蓋率達(dá)到99.8%以上，在制度和人員上從“廣覆蓋”真正實(shí)現(xiàn)了“全覆蓋”，全民醫(yī)保的夢(mèng)想變成了現(xiàn)實(shí)。

全國(guó)示范：

異地刷卡從3個(gè)區(qū)域到32個(gè)省市，智能監(jiān)控從無(wú)到24小時(shí)實(shí)時(shí)分析

回觀走過(guò)的步履，梳理南通醫(yī)保的發(fā)展脈絡(luò)，異地就醫(yī)刷卡結(jié)算正是南通醫(yī)保人守正不渝、創(chuàng)新不止、篤行不怠的真實(shí)寫(xiě)照。南通在全國(guó) 32 個(gè)省市實(shí)現(xiàn)參保、職工醫(yī)保關(guān)系無(wú)障礙轉(zhuǎn)入接續(xù)后，自2008年起，把率先試行市內(nèi)異地、滬通異地、省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)刷卡作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作，牢牢抓在手上，十幾年不松手，十幾年不懈怠，年年有創(chuàng)新，年年有精進(jìn)。尤其是2009年滬通兩市實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算的創(chuàng)新舉措，受到人社部充分肯定，新華社、中央電視臺(tái)作了報(bào)道，稱南通“作為醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算的示范城市，此舉是長(zhǎng)三角試點(diǎn)醫(yī)?；ネǖ挠忠怀晒Φ浞?，為醫(yī)?？缡∈挟惖鼐歪t(yī)結(jié)算提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)”。

2016年南通全面啟動(dòng)醫(yī)?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，2017年第一批接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接刷卡結(jié)算。2018年率先實(shí)現(xiàn)與上海雙向跨省異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算。目前，南通接入國(guó)家異地就醫(yī)平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到300余家，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到100%，與全國(guó)32個(gè)省市、6萬(wàn)余家跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)跨省雙向住院醫(yī)療費(fèi)用直聯(lián)刷卡結(jié)算。其中，南通醫(yī)保參保人員辦理備案手續(xù)后，可在上海的1000余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，300余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算普通門(mén)診、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用。

2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局確定南通為醫(yī)保智能監(jiān)控全國(guó)試點(diǎn)示范地區(qū)。2013 年、2014年南通醫(yī)保以成熟的ISO9001質(zhì)量管理體系為主體標(biāo)本，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化，自主研發(fā)了數(shù)據(jù)和遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，全面建立起多層次多手段多維度的智能監(jiān)控體系。數(shù)據(jù)監(jiān)控由監(jiān)控審核、稽核管理、誠(chéng)信管理、責(zé)任醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)分析、規(guī)則配置、系統(tǒng)管理等11個(gè)功能模塊構(gòu)成，將監(jiān)控重點(diǎn)集中在住院、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診大病等就診數(shù)據(jù)上，以頻繁就醫(yī)、過(guò)高費(fèi)用、過(guò)度診療、分解住院、臨床經(jīng)驗(yàn)規(guī)則等為基礎(chǔ)，設(shè)置了16類60多項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則，對(duì)費(fèi)用、就診次數(shù)、次均費(fèi)用等12項(xiàng)進(jìn)行篩查和分析統(tǒng)計(jì)。視頻監(jiān)控通過(guò)5種組合監(jiān)管方式，線上24小時(shí)對(duì)定點(diǎn)單位實(shí)時(shí)實(shí)景全程在線抓拍，實(shí)施多維度的分析，市區(qū)已有635家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為被納入監(jiān)控范圍。

回顧不是為了陶醉，而是為了更好地開(kāi)拓奮進(jìn)。如果南通醫(yī)保20年是值得驕傲的話，那么更值得驕傲的還在后面。因?yàn)樾聲r(shí)代醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)已經(jīng)確定，就是按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次中國(guó)特色醫(yī)療保障體系，著力解決發(fā)展不平衡不充分的矛盾，實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保障的公平性、可及性、便捷性和可持續(xù)性，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的美好生活和健康福祉需要。

使命神圣，目標(biāo)宏闊。站在新時(shí)代的起點(diǎn)上，面對(duì)新時(shí)代的使命，我最想說(shuō)的一句話和最大的希冀是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為統(tǒng)領(lǐng)，守住本心，不忘初心，增強(qiáng)信心，勇于承擔(dān)起為中國(guó)特色醫(yī)療保障體系全面建設(shè)的時(shí)代責(zé)任。■