□文 / 劉 均

是否可持續(xù)，不僅是制定醫(yī)保制度和設(shè)計(jì)具體政策需要特別關(guān)注的重要因素，也是每一個(gè)希望醫(yī)保事業(yè)長(zhǎng)青的醫(yī)保人心中永遠(yuǎn)不變的牽掛。在今天，我們有更加充足的理由關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。

首先，醫(yī)保走過(guò)的20多年風(fēng)雨征程，總體比較順利，發(fā)展還算健康，我們當(dāng)然期待未來(lái)的醫(yī)保事業(yè)走得更加穩(wěn)健，更加健康，更加可持續(xù)。其次，在國(guó)家醫(yī)保局組建，并且啟動(dòng)研究和設(shè)計(jì)新時(shí)代中國(guó)特色醫(yī)療保障制度這一特殊的時(shí)空交匯點(diǎn)上，總結(jié)過(guò)往，謀劃未來(lái)，繞不開(kāi)可持續(xù)這一極為重要的問(wèn)題，這甚至事關(guān)制度設(shè)計(jì)的成敗。第三，在醫(yī)保的實(shí)踐和理論爭(zhēng)論中，局部確實(shí)出現(xiàn)了一些過(guò)高承諾、過(guò)度保障的問(wèn)題，也存在一些脫離實(shí)際且有礙于可持續(xù)發(fā)展的觀點(diǎn)、主張，需要客觀面對(duì)，辨證分析。

作為一個(gè)實(shí)務(wù)工作者，筆者雖然難以準(zhǔn)確地提出可持續(xù)這一概念的真切內(nèi)涵。不過(guò)，也從多年從事具體工作的實(shí)踐中體會(huì)到，可持續(xù)的醫(yī)療保障制度不僅是符合醫(yī)保自身的發(fā)展規(guī)律，能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的宏觀政策目標(biāo)，更應(yīng)該是扎根于中國(guó)大地，貼近中國(guó)實(shí)際的。筆者嘗試從以下幾個(gè)方面來(lái)回答如何實(shí)現(xiàn)中國(guó)醫(yī)保的可持續(xù)。

把中國(guó)醫(yī)保的特色思想和價(jià)值置于可持續(xù)發(fā)展的先導(dǎo)位置

我們知道，思想、價(jià)值、理念看似抽象，但也影響最深遠(yuǎn)，最持久。好的思想就像文化傳統(tǒng)，日久積淀，滲透到社會(huì)的基因中去，蔓延在方方面面。舉例來(lái)講，美國(guó)醫(yī)療保障的思想根源有個(gè)人主義、小政府的因素，所以，社會(huì)化改革何其艱難？丹麥?zhǔn)切腋Ｖ笖?shù)很高的國(guó)家，社會(huì)福利制度也廣受贊譽(yù)。丹麥資深政治家貝特爾·哈德?tīng)栔赋?，“信任、團(tuán)結(jié)推動(dòng)丹麥建立了完備的社會(huì)福利體系，而這種福利體系又加強(qiáng)了信任和團(tuán)結(jié)”“但是經(jīng)濟(jì)學(xué)家們沒(méi)有考慮到，在經(jīng)濟(jì)之外社會(huì)道德對(duì)于維系社會(huì)福利制度的重要性”（援引《財(cái)經(jīng)》雜志2019年第5期）。

反觀我國(guó)醫(yī)療保障制度，雖然起步晚，但在短時(shí)間內(nèi)得到了快速發(fā)展，全民醫(yī)保的發(fā)展理念逐步深入人心，但是距離形成中國(guó)特色的醫(yī)保價(jià)值和理想尚有差距。不過(guò)，我們也不必悲觀。一方面，社會(huì)保障制度的思想基礎(chǔ)確實(shí)要等待時(shí)日去形成；另一方面，也確實(shí)有必要在制度建設(shè)、政策設(shè)計(jì)、機(jī)制運(yùn)行等各個(gè)層次去推動(dòng)、去壯大特有的核心價(jià)值理念。也就是說(shuō)，不斷從器物層面向精神層面邁進(jìn)。我們希望，未來(lái)中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，會(huì)形成一些好的崇高的思想、價(jià)值。這些價(jià)值，在今后的歲月里，不僅醫(yī)保人堅(jiān)守之，也要民眾信守之。

醫(yī)保制度的自身合理性與對(duì)外部環(huán)境變化的適應(yīng)性是可持續(xù)的關(guān)鍵

中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，從宏觀、中觀到微觀，從基本到分支，涵蓋方方面面，內(nèi)容豐富。與上一代醫(yī)保人探新路、謀開(kāi)局，重在試點(diǎn)，重在擴(kuò)面滿足人人有醫(yī)保不同，這一代醫(yī)保人有兩個(gè)非常重要的使命：一個(gè)是推進(jìn)既有制度的成熟定型，還有一個(gè)就是守成基礎(chǔ)上的再創(chuàng)新。這兩條使命難度不亞于以往使命。我們期待，這一代人推進(jìn)的醫(yī)保事業(yè)，所加以定型的完備制度，一定要具備內(nèi)在的邏輯周延，具備科學(xué)合理的要素。比如，多年來(lái)要求重點(diǎn)推進(jìn)的門(mén)診統(tǒng)籌制度，為什么很難在實(shí)踐中展現(xiàn)特別的吸引力，就在于制度初衷很美好，但是要設(shè)計(jì)得更加科學(xué)，能夠克服實(shí)際的一些弊端以發(fā)揮制度的獨(dú)特效用，還存在較大的困難，完善的壓力還很大。

所以，在現(xiàn)階段設(shè)計(jì)好各種基本制度和具體制度，真是要慎之又慎。除了制度本身的科學(xué)性以外，更重要的是，好的醫(yī)保制度經(jīng)得起風(fēng)風(fēng)雨雨的考驗(yàn)，可以在應(yīng)對(duì)未來(lái)各種外部環(huán)境，特別是宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)環(huán)境的變化中，能夠扛得住壓力，保持旺盛的生命力。我們期待，醫(yī)保制度盡管已經(jīng)定型，還能不斷自我革新，自我創(chuàng)造，始終保持活力。

醫(yī)?；鹗欠窨梢詫?shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)的長(zhǎng)期平衡是可持續(xù)發(fā)展的重要課題

實(shí)際上，講到可持續(xù)，我們往往首先想到醫(yī)?；饓虿粔蛴?，能不能長(zhǎng)久地保持收支基本平衡。應(yīng)該說(shuō)，基金的可持續(xù)將一直是可持續(xù)的中心話題。從這一層面講，待遇清單制度的出臺(tái)非常必要，可以為一些在醫(yī)保待遇上隨意過(guò)高保障的短視行為剎車。除了因?yàn)楣┙o有限而醫(yī)療需求無(wú)限，需要明晰責(zé)任、限定總體待遇支付水平以外，更加重要的是，醫(yī)?；鸬闹Ц督Y(jié)構(gòu)要不斷反思，要盡量趨優(yōu)，也就是當(dāng)下比較時(shí)髦的價(jià)值醫(yī)療、價(jià)值醫(yī)保的遵循。在這方面，我們做的工作還不夠多。比如說(shuō)，長(zhǎng)期以來(lái)，小病多發(fā)病集中于高級(jí)別醫(yī)院、集中于大醫(yī)院的格局如果沒(méi)有根本扭轉(zhuǎn)，基金的負(fù)擔(dān)就會(huì)持續(xù)加重，基金使用績(jī)效就不高。另外，過(guò)去醫(yī)?；疬\(yùn)行總體績(jī)效的評(píng)估，運(yùn)行機(jī)制背后的規(guī)律深挖還不夠。

近年來(lái)，國(guó)家對(duì)一些重大疾病的用藥等加大了醫(yī)保的支持力度，極大地改善了民生福祉。那么我們還應(yīng)看看這些投入與相應(yīng)的績(jī)效包括生命周期、病人的生活質(zhì)量等等之間，是否具有較好的價(jià)值。因?yàn)?，現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)了一種聲音，就是所有有效的治療手段，無(wú)論經(jīng)濟(jì)投入多高，都需要醫(yī)保予以保障。我們不能隨意指責(zé)這種觀點(diǎn)不對(duì)。但是，如果不對(duì)其慎重評(píng)估，簡(jiǎn)單順從這種觀點(diǎn)還是非常令人擔(dān)心的。類似問(wèn)題也在警醒我們，過(guò)去工作中對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行機(jī)制的深度分析，總體還是比較薄弱的。未來(lái)，要更加重視對(duì)基金運(yùn)行態(tài)勢(shì)的把握，要深切分析醫(yī)?；鸨澈蟾鞣N因素的相互關(guān)系與影響，找到共同規(guī)律，找到對(duì)策，改進(jìn)基金運(yùn)行效率。