徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310003）

杭州市委市政府始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，高度重視民生工作。自2001年啟動(dòng)醫(yī)療保障制度改革以來(lái)，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，努力構(gòu)建更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

1 保障基本，織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)

杭州市初步建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病保險(xiǎn)為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步織密織牢醫(yī)療保障網(wǎng)。

1.1 全民覆蓋，確保人人享有基本醫(yī)療保障

人人享有。在單位工作的職工，由單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；沒(méi)有就業(yè)的以及靈活就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，可根據(jù)本人的繳費(fèi)能力、參保意愿和保障需求，自由選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保；失業(yè)人員由失業(yè)保險(xiǎn)金資助參保，困難群眾由政府資助參保；穩(wěn)定就業(yè)的外地戶籍人員及其子女、個(gè)體工商戶和合法就業(yè)的外國(guó)人依法納入基本醫(yī)保參保范圍。截至2018年12月底，全市醫(yī)療保障參保人數(shù)為992.40萬(wàn)人（職工醫(yī)保632.66萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保359.74萬(wàn)人），參保率超過(guò)98%，基本實(shí)現(xiàn)在杭工作、學(xué)習(xí)、生活的人“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)。

1.2 權(quán)責(zé)清晰，進(jìn)一步梳理政府、社會(huì)和個(gè)人責(zé)任

人人盡責(zé)。精準(zhǔn)測(cè)算基金收支，在確?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行的前提下，下調(diào)企業(yè)單位統(tǒng)籌基金繳費(fèi)比例1個(gè)百分點(diǎn)，全年降低企業(yè)醫(yī)保繳費(fèi)18億元左右。進(jìn)一步加大財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)助力度，充分體現(xiàn)政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)中的責(zé)任。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，普通門(mén)診待遇體現(xiàn)待遇享受和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)，個(gè)人繳費(fèi)占三分之一左右，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的基層社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌待遇為70%，個(gè)人繳費(fèi)600元、財(cái)政補(bǔ)貼1200元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的基層社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌待遇為60%，個(gè)人繳費(fèi)400元、財(cái)政補(bǔ)貼800元。

1.3 保障適度，體現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)保政策公平性

完善制度。出臺(tái)實(shí)施《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，統(tǒng)一全市多層次醫(yī)療保障制度體系，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇政策，統(tǒng)一基金最高支付限額，統(tǒng)一大病保險(xiǎn)籌資和支付待遇水平，統(tǒng)一日常經(jīng)辦管理服務(wù)。參保人員使用統(tǒng)一的就醫(yī)結(jié)算證卡，在統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，享受統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，確保城鄉(xiāng)居民公平享受均等化的基本醫(yī)療保障服務(wù)。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策，引導(dǎo)參保人員對(duì)基本醫(yī)療保障的合理預(yù)期，職工醫(yī)保報(bào)銷比例80%左右，城鄉(xiāng)居民住院待遇為70%。提升城鄉(xiāng)居民在基層社區(qū)的報(bào)銷比例，進(jìn)一步拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，努力打造城鄉(xiāng)一體、更加公平的全民醫(yī)保制度，確保參保人員獲得感、幸福感、安全感更加充實(shí)、更有保障、更可持續(xù)。

1.4 救助精準(zhǔn)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧作用

參保路上不落一個(gè)人。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，其個(gè)人應(yīng)繳納的部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金支付；對(duì)就業(yè)不穩(wěn)定的靈活就業(yè)人員，明確以上年度省平工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)；對(duì)持有《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障邊緣家庭證》以及《殘疾人基本生活保障證》和二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的人員，其個(gè)人應(yīng)繳納的部分由政府全額補(bǔ)貼；《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個(gè)人應(yīng)繳納的部分由政府補(bǔ)貼一半。

對(duì)困難群眾實(shí)施多層次即時(shí)醫(yī)療保障。國(guó)家談判的抗癌藥實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)等基本保障基礎(chǔ)上，實(shí)施“一站式”實(shí)時(shí)救助，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、罕見(jiàn)病待遇保障實(shí)現(xiàn)“零跑”，減少困難群眾醫(yī)療費(fèi)墊付壓力和來(lái)回奔波之苦。

堅(jiān)守底線、突出重點(diǎn)，努力防止因病致貧因病返貧。健全完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，積極探索罕見(jiàn)病救助機(jī)制，加大對(duì)特困、低保、低保邊緣等困難群眾的幫扶力度，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的精準(zhǔn)扶貧作用。對(duì)《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)予以全額救助；對(duì)《最低生活保障家庭救助證》《殘疾人基本生活保障證》或二級(jí)及以上《中華人民共和國(guó)殘疾人證》持有者，其住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)救助比例不低于70%；對(duì)《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)救助比例不低于60%。全年救助資金支出達(dá)2.9億元。提高大病保障待遇，職工醫(yī)保大額醫(yī)療補(bǔ)助比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%；特殊用藥報(bào)銷比例達(dá)50%以上，其中困難群眾不設(shè)起付線。將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥納入罕見(jiàn)病保障范圍，患者按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療困難救助政策規(guī)定報(bào)銷或救助后剩余的罕見(jiàn)病合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以專項(xiàng)救助。2018年度，多層次保障16名罕見(jiàn)病患者醫(yī)療費(fèi)1804萬(wàn)元，極大地降低了患者家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。充分發(fā)揮醫(yī)療保障防范災(zāi)難性衛(wèi)生支出風(fēng)險(xiǎn)的作用，對(duì)雖非困難群眾，但發(fā)生的住院和規(guī)定病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)巨大，可能因此造成因病致貧的，也給予適當(dāng)救助。

2 夯實(shí)基層基礎(chǔ)，經(jīng)辦服務(wù)“最多跑一次”

2.1 有效整合管理資源

早在2010年，杭州市即整合了原衛(wèi)生計(jì)生、民政、原物價(jià)、人社等部門(mén)有關(guān)醫(yī)療保障的管理職能和信息系統(tǒng)，從而徹底打破原有醫(yī)保制度分設(shè)、管理分割的局面，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保制度更加公平，多層次一體化的服務(wù)體系運(yùn)行更加有效，參保人員關(guān)系銜接更加順暢，醫(yī)保管理更為專業(yè)高效，同時(shí)較好地避免了重復(fù)參保、財(cái)政資金和社會(huì)資金重復(fù)投入，以及參保人員待遇享受不公的問(wèn)題。

2.2 優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)

樹(shù)立以人為中心，全生命周期的醫(yī)療保障服務(wù)管理理念，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理平臺(tái)建設(shè)。按照“及時(shí)、便捷、就近服務(wù)，有利于管理”的原則，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)，合理布局市、區(qū)、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，規(guī)范“最多跑一次”經(jīng)辦規(guī)程，16個(gè)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)“八統(tǒng)一”?！熬徒k、方便辦、網(wǎng)上辦、掌上辦、醫(yī)院辦”“一窗受理”“無(wú)差別全科受理”“同城通辦”，參保人員可以到任何一家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢本人的參保歷史、繳費(fèi)記錄、費(fèi)用發(fā)生情況和待遇享受情況，就近辦理參保繳費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)證卡換領(lǐng)、各項(xiàng)登記備案事宜，確?！皡⒈＞徒k理，信息就近獲取，待遇就近給予”。

2.3 積極探索智慧醫(yī)保

實(shí)施醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ蹋奖銋⒈Ｈ藛T就醫(yī)配藥，積極破解異地就醫(yī)結(jié)算難題。利用手機(jī)APP、微信、支付寶等手段探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！?，參保情況查詢、長(zhǎng)住外地備案、零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移等13項(xiàng)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”，城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)、醫(yī)保個(gè)人歷年賬戶共濟(jì)等實(shí)現(xiàn)“掌上辦”。利用社會(huì)保障卡的實(shí)名制和金融支付功能，積極探索“診間結(jié)算”“床邊結(jié)算”“醫(yī)后付”，優(yōu)化再造就醫(yī)流程，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診的滯留時(shí)間人均縮短約40分鐘。按標(biāo)準(zhǔn)制發(fā)“電子社?？ā?，積極探索“智慧醫(yī)?！薄耙苿?dòng)醫(yī)保”。

3 助力醫(yī)改深化，重構(gòu)有序就醫(yī)秩序

鼓勵(lì)居民與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，引導(dǎo)常見(jiàn)病、慢性病患者在社區(qū)首診，努力構(gòu)建“急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的有序就醫(yī)秩序。優(yōu)先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)范圍，“15分鐘就醫(yī)圈”方便參保人員就近就便獲得基本醫(yī)療服務(wù)。拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例，職工醫(yī)保門(mén)診三級(jí)醫(yī)院和基層社區(qū)報(bào)銷比例差達(dá)到10個(gè)百分點(diǎn)，城鄉(xiāng)居民最高達(dá)30個(gè)百分點(diǎn)。進(jìn)一步提高居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)待遇，簽約居民在家庭醫(yī)生處首診的，門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在規(guī)定的基礎(chǔ)上再提高3個(gè)百分點(diǎn)；全市所有的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍開(kāi)展慢性病長(zhǎng)期處方服務(wù)，在用藥安全的前提下，家庭醫(yī)生可為16種慢性病患者開(kāi)具長(zhǎng)期處方，一次處方最多可配取12周的藥品，慢性病患者實(shí)現(xiàn)三個(gè)月內(nèi)配藥“最多跑一次”，并積極鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)參與配送服務(wù)。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作得到有效鞏固和提升，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)量較上年上升24%，既控質(zhì)量又控費(fèi)用，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員逐步成為“基本醫(yī)療+基本醫(yī)保”雙守門(mén)人。

4 加強(qiáng)基金監(jiān)管，購(gòu)買(mǎi)更有價(jià)值的基本醫(yī)療服務(wù)

多措并舉加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作，努力購(gòu)買(mǎi)更有價(jià)值的基本醫(yī)療服務(wù)。改革完善支付方式，探索以總額預(yù)算管理為核心，項(xiàng)目付費(fèi)、病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式。支付方式改革以來(lái)，年人均醫(yī)療費(fèi)增幅為5.83%。探索醫(yī)保智能審核，做到“事前提醒”“事中控制”“事后審核”，努力打造全面、陽(yáng)光的智能監(jiān)管機(jī)制。強(qiáng)化協(xié)議管理，對(duì)新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行臨時(shí)協(xié)議，切實(shí)加強(qiáng)政策宣教和監(jiān)督檢查。實(shí)施信用記分管理，對(duì)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員違約行為進(jìn)行量化記分。創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式方法，持續(xù)實(shí)施第三方審計(jì)、異地核查，探索“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)管模式，實(shí)名管理就診、服務(wù)和足量服務(wù)?！半p隨機(jī)，一公開(kāi)”，開(kāi)展醫(yī)保反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)，確保醫(yī)保反欺詐行動(dòng)落到實(shí)處、抓出成效。

5 對(duì)保基本的思考

當(dāng)前，杭州市基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行總體平穩(wěn)，但也面臨著一些新情況和新問(wèn)題。如，截至2018年底，全市60歲以上老人已占22.6%，人口老齡化、疾病譜變化和新技術(shù)新藥品的創(chuàng)新應(yīng)用，以及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量增加所帶來(lái)的監(jiān)管壓力，都對(duì)未來(lái)醫(yī)療保障基金的可持續(xù)運(yùn)行帶來(lái)挑戰(zhàn)。

筆者認(rèn)為，不忘初心，方得始終，保障參保人員基本醫(yī)療，是醫(yī)保部門(mén)天然的使命。黨的十九大報(bào)告指出，保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題，進(jìn)入新時(shí)代，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，這也是當(dāng)今醫(yī)療保障存在的問(wèn)題。但醫(yī)療保障水平也必須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，同樣要既盡力而為，又量力而行，要一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。

構(gòu)建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，同樣必須堅(jiān)守基本保障的原則。既然制度是基于基本保障，那就意味著其籌資和支付能力也是基本的和有限的，就不可能購(gòu)買(mǎi)過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，這就要求醫(yī)療服務(wù)的供給也不能過(guò)度，因此，必須對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，以使服務(wù)的供給與保障的購(gòu)買(mǎi)能力相適應(yīng)，也需要對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行管理，使醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)更有績(jī)效。當(dāng)然，也需要做好對(duì)參保人員基本醫(yī)療保障理念、政策的宣講，以引導(dǎo)其對(duì)醫(yī)療保障的合理預(yù)期。

下一步，杭州市將按照“保障為本，服務(wù)為先，管理為要”的原則，做穩(wěn)基本保障，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，確保制度運(yùn)行更加公平更可持續(xù)。