（上海市醫(yī)療保險協(xié)會 上海 200051）

上海市醫(yī)保監(jiān)管體系建設，不僅在機構設置、制度出臺、共建共治機制體制建設等方面敢開先河，而且注重整體設計、注重體系完善、注重機制創(chuàng)新、注重實際效果，被學界稱為“我國醫(yī)保改革20年的一項值得載入史冊的改革創(chuàng)新成果”。

1 完善監(jiān)管體系的內容和步驟

在多年的醫(yī)保監(jiān)管體系建設實踐中，上海市一以貫之地致力于監(jiān)管體系的健全和完善，初步形成“五個一”醫(yī)保監(jiān)管體系，監(jiān)管力度不斷加強。

1.1 制定一部政府規(guī)章

2011年，上海市在全國率先以政府規(guī)章形式出臺《上海市基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》（以下簡稱“醫(yī)保監(jiān)管辦法”），建立了以監(jiān)管辦法為核心，包括就醫(yī)規(guī)定、醫(yī)保目錄等在內的一系列管理規(guī)范，為規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管奠定了法律基礎。

2018年，根據(jù)市法制辦要求，市人社局委托第三方——復旦大學開展了“醫(yī)保監(jiān)管辦法”實施后評估工作。評估報告從三個方面作出評價：一是“醫(yī)保監(jiān)管辦法”是確立上海醫(yī)保監(jiān)管體系的重要基礎，從法律上確認了醫(yī)保監(jiān)管行政執(zhí)法的合法地位，明確了市醫(yī)保監(jiān)督檢查所作為行政執(zhí)法單位，行使的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作為行政執(zhí)法行為，為醫(yī)保監(jiān)管從單純經辦機構稽核審核轉變?yōu)閳?zhí)法機構依法行使監(jiān)督檢查提供了合法依據(jù)。二是“醫(yī)保監(jiān)管辦法”所列條款基本得到了有效運用和執(zhí)行，挽回了大量醫(yī)保基金損失，為有效打擊各類醫(yī)保違規(guī)違法行為提供了強有力的法律支撐。三是“醫(yī)保監(jiān)管辦法”的實施，通過建立及完善舉報獎勵制度，搭建監(jiān)督平臺、暢通監(jiān)督渠道，鼓勵和支持參保個人、單位、社會組織和新聞媒體等社會各方面參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，進一步增強廣大參保人員和醫(yī)務工作者嚴格遵守醫(yī)保規(guī)章制度的自覺性，達到了宣傳醫(yī)保政策、強化醫(yī)保監(jiān)管、凈化社會環(huán)境、震懾詐騙犯罪的目的。

從第三方評估報告可見，上海市“醫(yī)保監(jiān)管辦法”不僅出臺早，彌補了國家層面醫(yī)保監(jiān)管立法的短板，而且在實踐中發(fā)揮著規(guī)范監(jiān)管執(zhí)法行為、提供監(jiān)管執(zhí)法依據(jù)、營造良好社會環(huán)境、震懾和打擊詐騙犯罪等綜合性能量作用，是一部具有科學性、操作性、實效性的政府規(guī)章。

1.2 組建一支監(jiān)管隊伍

在2001年醫(yī)保改革之初，按照政事分開原則，上海在全國率先組建了定點醫(yī)藥監(jiān)管處及市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，作為醫(yī)保專職監(jiān)督管理機構，以人員隊伍的專業(yè)性，帶動提升醫(yī)保管理的科學性和有效性。

經過多年的發(fā)展，在初步形成市（醫(yī)保監(jiān)督檢查所）、區(qū)（醫(yī)保辦監(jiān)督科）兩級醫(yī)保監(jiān)管網絡的基礎上，目前正在積極探索建立市、區(qū)及定點醫(yī)療機構的三級監(jiān)管網絡。

1.3 形成一個醫(yī)療費用合理增長機制

近年來，上海以完善醫(yī)保支付機制為杠桿，初步建立談判協(xié)商機制和風險共擔機制，落實醫(yī)院自我控費責任。通過創(chuàng)新“以公開促公平、以透明促共識”的醫(yī)院自主協(xié)商機制，完善“結余按比例留用、超支按比例分擔”的預付激勵約束機制，調動醫(yī)院合理管控成本，主動減少浪費的積極性。目前，已形成了以醫(yī)?？傤~預付為主體，多種支付方式并存的混合支付模式，減少單一支付方式帶來的種種弊端。上海醫(yī)保支付管理以“收住口、控住流、擠出水”為工作思路，注重把握“保障目標”和“控費手段”之間的相互關系，保障了參保人員基本醫(yī)療合法權益。

1.4 創(chuàng)新一個聯(lián)合執(zhí)法工作機制

利用相關部門各自職能優(yōu)勢，形成管理合力。一是以醫(yī)保衛(wèi)生聯(lián)合投訴為平臺，與衛(wèi)生部門聯(lián)合執(zhí)法，共同解決群眾看病就醫(yī)突出問題；二是貫徹落實國家有關“將醫(yī)保對醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管重點延伸至對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”的要求，會同衛(wèi)生部門開展了醫(yī)保、衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)合約談工作。三是按照國家有關法律法規(guī)及人力資源社會保障部、公安部《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，以上海醫(yī)保反欺詐“行刑銜接”為平臺，聯(lián)合市公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)、城管等部門，共同防范和打擊騙保販藥和醫(yī)保欺詐違法活動。

1.5 建立一個監(jiān)管信息系統(tǒng)

利用醫(yī)保費用信息化交易系統(tǒng)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師庫等數(shù)據(jù)庫分析系統(tǒng)，構建了網上醫(yī)保監(jiān)管信息系統(tǒng)，基本形成網上實時監(jiān)控、門診異常就診和費用情況審核、舉報調查、常規(guī)和專項檢查相結合的全方位監(jiān)管模式。近年來，面對醫(yī)保監(jiān)管的新形勢、新問題，加快推進醫(yī)保監(jiān)管信息化建設，提高監(jiān)管效能，借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術，以全局視角統(tǒng)籌考慮，積極探索移動監(jiān)管、人臉識別系統(tǒng)，實現(xiàn)對不同監(jiān)管對象進行“評估-服務-結算”全流程監(jiān)管和“監(jiān)測-預警-巡查”的監(jiān)督管理閉環(huán)，實現(xiàn)事前、事中和事后全面監(jiān)管。

2 醫(yī)保監(jiān)管體系建設初步成效

隨著上海醫(yī)保監(jiān)管體系的不斷完善，上海醫(yī)保監(jiān)管已經涵蓋全市定點醫(yī)藥機構（包括定點醫(yī)療機構、定點零售藥店）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及參保人員等，同時承擔反欺詐打擊騙保、跨省異地就醫(yī)、長護險等監(jiān)管工作，并取得了一定成效。

2.1 堅持開展定點醫(yī)藥機構數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場檢查相結合

市與區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門加強聯(lián)動，充分利用醫(yī)保結算數(shù)據(jù)開展大數(shù)據(jù)篩查，每年完成千家次的定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查，對其執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查。在定點醫(yī)療機構檢查中，由具備臨床醫(yī)學專業(yè)背景的執(zhí)法人員結合醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查出來的疑似違規(guī)問題，抽檢一定數(shù)量病史資料，重點檢查醫(yī)療機構不規(guī)范醫(yī)療服務、違規(guī)收費、虛假結算等違法違規(guī)行為，如過度治療、過度檢查化驗、濫用藥品、分解收費以及掛床住院等；在定點零售藥店檢查中，由專業(yè)執(zhí)法人員飛行檢查，現(xiàn)場抽檢處方、盤點藥品賬物，核查藥店是否存在以物代藥銷售、有獎銷售等違法違規(guī)行為。在滿足參保人員基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療質量安全的前提下，有效減少了醫(yī)?；鸩缓侠淼闹С?。

2.2 聯(lián)合相關部門深入推進醫(yī)保醫(yī)師約談工作

根據(jù)人社部《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》等文件要求，聯(lián)合衛(wèi)生等相關部門積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，全面開展醫(yī)保醫(yī)師約談工作。通過聚焦百姓關注、日常檢查、信息化篩查等手段，懲防并舉，建立多部門綜合治理的約談長效機制，并取得一定成效。僅2018年，近3800名醫(yī)師被約談后，藥費環(huán)比下降18%。

2.3 強化參保個人就醫(yī)行為和費用的監(jiān)管

十余年來，上海對參保人員在定點醫(yī)療機構門急診醫(yī)療服務中發(fā)生的就診和費用異常的情形進行智能審核管理。從審核參保人員就診頻次、就診費用、就診行為等三個方面入手，系統(tǒng)網上審核就醫(yī)購藥異常的交易數(shù)據(jù)，參保人員出現(xiàn)疑似違規(guī)行為的，由審核人員對參保人進行病史及醫(yī)療費用的審核。對出借冒用醫(yī)?？ā⒇溬u藥品線索實時監(jiān)控，通過短時刷卡、多卡聚集等預警規(guī)則，對違規(guī)使用醫(yī)保卡行為實施網上監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)、及時立案、及時查處，防范欺詐騙保風險，打擊詐騙犯罪。

2.4 不斷加大打擊欺詐騙保力度

采取多種措施，聯(lián)合多部門，不斷加強打擊欺詐騙保工作力度，一是對醫(yī)保違規(guī)行為舉報實行獎勵，動員社會力量監(jiān)督發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索；二是連續(xù)多年在全市開展市政府平安建設實事項目——“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”；三是針對部分易于販賣的門診醫(yī)保藥品，開展對外包裝加蓋專用標記的工作，防止藥品二次販賣；四是建立醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法銜接的工作機制，要求醫(yī)保、公安共同打擊，檢察院、法院參與，形成合力。近幾年來，上海醫(yī)保、公安、檢察院等相關部門聯(lián)動執(zhí)法，破獲了“7·19”“5·13”“4·8”等冒用醫(yī)?？?、販賣醫(yī)保藥品、騙取醫(yī)?；鸢讣輾Я硕鄠€騙保販藥團伙，引發(fā)廣泛社會關注。

2.5 積極配合兄弟省市開展異地就醫(yī)監(jiān)管

隨著異地就醫(yī)工作的不斷推進，上海一方面積極配合兄弟省市醫(yī)保經辦部門，協(xié)同調查異地就醫(yī)零星報銷異常情形，調閱就醫(yī)醫(yī)院病史情況，去偽存真，共同防范打擊欺詐騙保行為；另一方面，按照推進異地就醫(yī)工作重心由“聯(lián)起來”向“管得好”轉變的要求，落實就醫(yī)地監(jiān)管責任，將異地就醫(yī)人員納入統(tǒng)一監(jiān)管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規(guī)范醫(yī)療行為，保證異地就醫(yī)結算制度的貫徹執(zhí)行。

2.6 創(chuàng)立長護險監(jiān)管新模式

近年來，上海市探索開展了長期護理保險制度試點，隨著試點工作在全市推廣，長護險監(jiān)管工作也不斷深入推進。目前，根據(jù)長護險服務特點，長護險監(jiān)管已初步形成“互聯(lián)網+監(jiān)督檢查”的新模式。監(jiān)督執(zhí)法人員根據(jù)手機APP上的服務人員簽到、簽出時間及服務項目等信息，線上實現(xiàn)實時監(jiān)控，線下開展飛行巡查，將現(xiàn)場抽查、數(shù)據(jù)監(jiān)控和疑點追蹤三者之間實現(xiàn)互補，相互依托，對護理服務行為過程中的違規(guī)行為進行定位和提示，使事前、事中及事后監(jiān)控做到了無縫對接，形成了現(xiàn)場監(jiān)管與信息化監(jiān)管相結合的執(zhí)法工作機制。

3 醫(yī)保監(jiān)管體系建設需理順的幾方面關系

我國醫(yī)療衛(wèi)生和社會保險體制具有中國特色，通過不斷實踐和探索，個人認為，在完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設過程中需理順以下幾方面關系。

3.1 醫(yī)保部門與衛(wèi)生部門之間的關系

醫(yī)保與衛(wèi)生部門都涉及到對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，但監(jiān)管的側重點不同，是一個體系的兩個方面。衛(wèi)生部門重點監(jiān)管醫(yī)療服務的安全和質量，而醫(yī)保部門則是在此基礎上更加關注醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。兩者應加強合作，建立起聯(lián)合執(zhí)法的工作機制。

3.2 醫(yī)保行政部門與醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍之間的關系

社會保險法已經明確社會保險行政部門是行政執(zhí)法主體。國家醫(yī)保局成立以后，設立基金監(jiān)管司，專門負責醫(yī)保監(jiān)管職能。制定醫(yī)保監(jiān)管條例，應明確醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法機構受醫(yī)保局委托，具體實施醫(yī)保監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作，從而形成政事分離的行政執(zhí)法體制，二者之間是委托執(zhí)法關系。

3.3 醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法與醫(yī)保經辦之間的關系

我國醫(yī)保制度實施以來，一直存在“重經辦、輕監(jiān)管”的問題。隨著醫(yī)療保障覆蓋面和覆蓋人群不斷擴大，醫(yī)?；鹬С龅膭≡龊透黝愹_保問題的凸顯，使很多地區(qū)醫(yī)保管理部門越來越感到醫(yī)保監(jiān)管的重要性和必要性。實踐證明，醫(yī)保經辦機構兼任醫(yī)保監(jiān)管工作存在三方面欠缺：一是不具備行政執(zhí)法的監(jiān)督檢查權和行政處罰權；二是社會保險法授予經辦機構協(xié)議管理的方式，對象限于定點醫(yī)藥機構，不包括參保人員，且對違約行為的處理方式有限；三是醫(yī)保違規(guī)及騙保問題具有專業(yè)復雜性，需要信息智能監(jiān)控與現(xiàn)場核查并重，認定難度較高，有必要建立一支具有醫(yī)學、法律、計算機等專業(yè)背景的專職醫(yī)保監(jiān)管隊伍。

4 相關建議

4.1 盡快研究出臺醫(yī)保監(jiān)管條例

隨著國家醫(yī)保局成立，其職能配置、內設機構和人員編制均已落實，建議從國家層面，盡快組織制定并實施醫(yī)保監(jiān)管條例；其次，醫(yī)保監(jiān)管條例的制定，對醫(yī)保監(jiān)管的管理模式以及法律地位予以明確，以便指導全國各省市依法規(guī)范地開展醫(yī)保監(jiān)管工作。

4.2 建立專業(yè)的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍

國家醫(yī)保局“三定”方案明確基金監(jiān)管職責范圍，包括監(jiān)督醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，依法查處違法違規(guī)行為等。在此基礎上，建議從國家層面明確建立專門的醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，全國各地定點醫(yī)藥機構、參保人員及其他人員醫(yī)保違法違規(guī)現(xiàn)象時有發(fā)生，欺詐騙保案件屢見不鮮，如2018年媒體曝光的海南藥店醫(yī)保購買生活用品，深圳民營醫(yī)院醫(yī)療欺詐，安徽醫(yī)院掛床住院及沈陽組織參保人員無病住院等事件，對醫(yī)保監(jiān)管工作提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。由于目前醫(yī)保監(jiān)管主體缺乏上位法，全國大部分地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管工作單純依靠經辦機構執(zhí)行，無法承擔行政執(zhí)法監(jiān)督檢查權和行政處罰權。建議隨著全國各省市醫(yī)保局的建立，應明確醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)保經辦相互獨立，自成體系，形成工作合力。

4.3 建立多部門聯(lián)合執(zhí)法工作機制

醫(yī)保監(jiān)管行使行政執(zhí)法和監(jiān)督管理兩大職能，監(jiān)管的核心是在保證醫(yī)療質量前提下，保障醫(yī)?；鸢踩侠硎褂茫Ｕ蠀⒈Ｈ藛T合法權益。其監(jiān)管對象主要為定點醫(yī)藥機構醫(yī)保醫(yī)師、藥師及參保人員等，監(jiān)管內容包括醫(yī)療服務供需雙方的欺詐騙保行為；各種違反醫(yī)保規(guī)定和與之相關的衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門規(guī)定的違規(guī)行為；醫(yī)療過程中過度醫(yī)療和限制醫(yī)療并存，損害醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T利益的不合理行為等；在醫(yī)保監(jiān)管中要充分利用相關部門職能優(yōu)勢，形成監(jiān)管合力。如會同衛(wèi)生部門聯(lián)合執(zhí)法，共同解決群眾看病就醫(yī)突出問題，共同開展執(zhí)業(yè)醫(yī)師聯(lián)合約談。又如，聯(lián)合公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門，共同防范和打擊騙保販藥和醫(yī)保欺詐等違法活動，等等。

4.4 加快推進醫(yī)保監(jiān)管信息化建設

以規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)?；鸷侠碇С鰹榛灸繕?，推進醫(yī)保監(jiān)管智能信息系統(tǒng)建設，包括基礎信息庫、知識規(guī)則庫建設等，推進醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)開發(fā)利用。充分利用大數(shù)據(jù)理念、技術和資源，逐步將醫(yī)保監(jiān)管從事后擴展至事前、事中、事后的全過程監(jiān)管，實現(xiàn)監(jiān)管方法科學化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管渠道多樣化和監(jiān)管效果最大化。

20年醫(yī)保改革在滿足廣大參保人員基本醫(yī)療需求、提高全民健康水平上作出了積極貢獻。在醫(yī)保全覆蓋的基礎上，加強醫(yī)保監(jiān)管將是醫(yī)保不斷深化改革的重要一環(huán)，加強醫(yī)保監(jiān)管體系建設，不但應當自成體系，建立專職監(jiān)管隊伍，實行分級監(jiān)管體制，而且在加強醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊伍的同時，應該與衛(wèi)生等相關部門建立聯(lián)合執(zhí)法的長效機制，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”，在建設健康中國和新時代全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的新征程中再作新貢獻。