王明澤 陳郁 陳興書 羅勇軍

鼠疫耶爾森菌是鼠疫的致病菌，這種細菌通過鼠類和蚤類傳播，再借助皮膚感染最終發(fā)展為腺鼠疫、肺鼠疫，它是一種嚴重威脅人類身體健康的烈性傳染病，也是廣泛存在于嚙齒類動物中的自然性疾病。患者在臨床上往往表現(xiàn)為發(fā)燒以及由于細菌引起的淋巴、肺部等的炎癥反應，嚴重者可發(fā)展為菌血癥。在世界史上曾發(fā)生過多次大規(guī)模流行，大部分臨床表現(xiàn)均發(fā)展為敗血癥，有極強的傳染性和極高的病死率，處于我國甲類傳染病之首。本文簡要概括了中國6 個重要的鼠疫高發(fā)區(qū)各自獨特的地理環(huán)境特點、媒介蚤類、傳播動物、易感人群，闡述了鼠疫通過蚤類傳播的機制以及形成菌栓的影響因素、鼠疫的臨床表現(xiàn)，并總結(jié)了軍醫(yī)對于這些地區(qū)鼠疫的衛(wèi)勤保障措施。

1 中國六大鼠疫高發(fā)區(qū)醫(yī)學地理分布特點

1.1 新疆鼠疫流行概況

新疆位于我國的西北部，此區(qū)的地貌主要有山地和盆地。即阿爾泰山、昆侖山山脈、天山和塔里木盆地、準格爾盆地、吐魯番盆地。新疆氣候特點為白天與晚上溫度差異明顯，年平均降水只有150 mm 左右，氣候干燥炎熱。新疆鼠疫疫源地帶菌動物有赤狐、灰旱獺、狗、黃鼠等。最重要的宿主是灰旱獺。已發(fā)現(xiàn)的傳播蚤類有謝氏山蚤、斧形山蚤、硬蟀、古北擬顎虱。謝氏山蚤是最主要的媒介蚤類。本地疫源地主要位于天山北部和南部以及帕米爾高原和昆侖山。海拔高度主要在2800～4300 m，灰旱獺群落覆蓋度基本在30%～50%不等。主要的帶菌動物灰旱獺生活在高山、丘陵、荒漠、山地、森林、草原。位于天山北部的疫源地有較廣闊的冰川覆蓋，山區(qū)東西部環(huán)境各不相同，呈現(xiàn)東濕西干的氣候特點。天山南部的疫源地由于無綠色植被（如森林）的覆蓋，常年氣候條件干燥，降水量和河流都較少，因此呈現(xiàn)獨特的荒漠帶景觀。新疆的4 塊疫源地在地理位置、氣候條件和群落覆蓋度上都有或多或少的區(qū)別，但是主要宿主和媒介蚤類都基本相同。

1.2 青海鼠疫流行概況

全省各地地形差異顯著，東北部有許多山脈和河谷構(gòu)成，西北部有被三座大山圍繞的柴達木盆地，南部有海拔在4500 m 以上的青南高原。此區(qū)地勢傾斜，總體呈現(xiàn)西高東低的走勢。這里也有豐富的水網(wǎng)覆蓋，是長江、黃河以及瀾滄江的起源。此地常年有豐富而強烈的日照；且氣溫寒冷，年平均氣溫在0.5℃左右，一年中有很長的寒冷季節(jié)；雨水量很少，在春天常伴有猛烈的大風沙塵天氣。因此，青海整體氣候呈現(xiàn)明顯的高原大陸性氣候。本地區(qū)主要通過剝食帶菌動物、接觸疫狗和蚤類叮咬以傳播鼠疫。在人群間傳播的鼠疫流行高峰期在7— 10月，從以往的數(shù)據(jù)分析中得到普遍的規(guī)律：長期、偶爾暴發(fā)的特點。在所有類型的鼠疫中，腺型類是最普遍的，病死率居高不下。非主要宿主傳染源逐年增多，牧民所占患者比例在70%以上，以前，本地鼠疫最重要的傳染動物是灰旱獺，而由于少數(shù)民族游牧的生活習俗，牛羊類逐漸成為本地區(qū)第二大傳染動物。在本地區(qū)，青藏高原喜馬拉雅旱獺鼠疫和青海鼠疫重要的傳播蚤類有細鉤蓋蚤和謝氏山蚤。

1.3 西藏鼠疫流行概況

西藏鼠疫流行的明顯特點為流行頻率高、傳染源多樣化、極大的危害性、活躍且控制難度大。西藏鼠疫流行區(qū)域、危害人群不斷擴大。流行區(qū)域由過去邊遠地區(qū)逐漸蔓延至交通便捷、人口密度大的半農(nóng)牧區(qū)。特別是20 世紀90年代以來，鼠疫密集出現(xiàn)在公路沿線、人口流動快的西藏南部和中部地區(qū)。在20世紀90年代以前，鼠疫主要通過媒介蚤類叮咬皮膚以及牧民剝食喜馬拉雅旱獺或者西藏狐貍來傳播。隨著時代社會的變遷，西藏綿羊、兔子、山羊等漸漸成為新的不可忽視的傳染源。已發(fā)現(xiàn)的患者均為牧民和務工者。20～29 歲男性占首發(fā)病例的68.4%，由于此年齡段男性主要從事狩獵以及剝食染疫動物，因此，感染幾率大大增加。從以往的首發(fā)病例的數(shù)據(jù)研究結(jié)果來看，鼠疫發(fā)病概率最高的類型同樣是腺型類，占到總發(fā)病數(shù)的半數(shù)以上。

1.4 內(nèi)蒙古鼠疫概況

內(nèi)蒙古鼠疫的帶菌動物主要生活在高原、平原和草原。本地區(qū)鼠疫的主要媒介蚤類是謝氏山蚤，占所有媒介蚤類的90%以上，此類蚤主要的寄生動物是本地區(qū)的旱獺。本地區(qū)還有3 類鼠疫：達烏爾黃鼠類、長爪沙鼠類（主要的媒介蚤類為禿病蚤類）和布氏田鼠類鼠疫，隨著鼠種的自然選擇，禿病蚤成為主要媒介蚤類，原雙蚤越來越少見。

1.5 云南鼠疫流行概況

研究表明，特新蚤類是云南地區(qū)鼠疫的主要傳播蚤類，此類蚤重要的寄生動物為大絨鼠和齊氏姬鼠。從在本地區(qū)發(fā)現(xiàn)鼠疫至今，還未在人群中出現(xiàn)流行。本地區(qū)鼠疫流行區(qū)域主要在怒江州東部的蘭坪縣境。以老君山的垂直高度為標準，可將整個疫源地分為4 層區(qū)域：從2000 m 的第1 層開始，此層人口密度大，有人類種植的農(nóng)作物，是歷史上人間鼠疫的流行區(qū)。第2 層樹木群落外觀常年呈綠色，夏季生長最為茂密，內(nèi)含植被種類繁多，僅次于熱帶雨林，且此區(qū)水源豐富。第3 層主要生長著各類常綠喬木，如鐵杉、冷杉、茂縣云杉、灌木叢、草地。第四層在4000 m 以上，此層土地不肥沃，氣溫低且常年為嚴寒天氣，動物、植物難以在此層生存繁衍，此層還未發(fā)現(xiàn)鼠疫。因此，本地區(qū)重要的傳染鼠類主要生活在第二層，即海拔2750 m 左右。鼠疫在此區(qū)域全年均可出現(xiàn)，但3～4月和6～8月這兩個時期是鼠疫高發(fā)時期，這與媒介蚤類和寄生宿主的繁殖旺盛期有關(guān)。

1.6 甘肅省鼠疫流行概況

甘肅處于黃河上段，省內(nèi)有各類復雜的地形地貌，如高山、盆地、荒地、河谷、高原、戈壁。全省空氣干燥炎熱，有豐富的日照，長期降水量少，整體形成干旱的地貌。本地區(qū)鼠疫主要分布在平川縣和會寧的山地、草原、干旱地區(qū)。鼠疫的重要寄生動物為旱獺類，重要的媒介蚤類為謝氏山蚤和阿巴蓋新蚤。發(fā)生人間鼠疫主要是由于省內(nèi)農(nóng)民直接接觸染疫動物引起的，比如抓捕、剝食或者切開染疫動物。

2 鼠疫的傳播機制和臨床表現(xiàn)

2.1 鼠疫通過蚤類傳播的機制

蚤類是中世紀腺鼠疫大規(guī)模流行、導致大量人群死亡的重要媒介。鼠疫的媒介蚤主要通過叮咬動物、人群來吸血，吸血不僅影響著媒介蚤的生存、繁殖和生命周期的長短，而且通過吸血，它可將體內(nèi)的致病微生物排入被吸血的動物體內(nèi)，使鼠疫桿菌在不同物種間得到傳播。蚤的寄生動物種類繁多，但主要是嚙齒動物。無致病菌的蚤類通過刺吸式口器騷擾和叮咬染疫動物皮膚，在吸血過程中，攜帶著鼠疫桿菌的血液首先進入蚤類的中腸，致病菌在中腸內(nèi)迅速大量增殖，逐漸蔓延到前胃。隨著蚤不斷吸血，使胃內(nèi)充滿大量血液，漸漸反流到前胃，致病菌在此處相互凝結(jié)成團塊狀，最后發(fā)展為菌栓。前胃內(nèi)形成菌栓的蚤類在再次吸附其他正常動物的吸血過程中，由于前胃的栓子的存在，進入蚤類體內(nèi)的血液無法進入中腸等處消化，只是在口器與前胃之間反復循環(huán)，前胃處的菌栓內(nèi)的部分致病菌容易在流動的血液中脫落，攜帶著致病菌的血液通過口器反流入寄主體內(nèi)，進入血液循環(huán)，引起寄主的感染。加上體內(nèi)含有菌栓的蚤類一直沒有飽腹感，不停地騷擾、叮咬寄主，且蚤類在饑餓的時候，寄生動物種類更多，使致病菌不斷通過血液在不同物種間廣泛播散，這也是致病菌在寄主和媒介蚤兩者之間不斷互相傳播的基礎。

2.2 影響蚤類菌栓形成的因素

2.2.1 Pgm 表型先準備一個內(nèi)含Congo Red 和外源性氯高鐵hemin 的培養(yǎng)基，某些鼠疫桿菌在此培養(yǎng)基內(nèi)可緊密吸附在這兩種物質(zhì)上，此種菌叫Pgm 陽性菌，此類陽性菌導致的菌栓粘附程度比陰性菌更為緊密、牢靠，這也許是因為此類菌外表粘附力或者細胞表面組織結(jié)構(gòu)不同。因而，Pgm 表型是否為陽性很大程度上影響著鼠疫致病菌形成菌栓的緊密程度。

2.2.2 溫度實驗研究發(fā)現(xiàn)，不同的蚤類形成菌栓的數(shù)量和速率明顯受到外界環(huán)境溫度的影響。印鼠客蚤在（21±1）℃的條件下，菌栓的形成數(shù)量最多，當溫度降至 30℃時，菌栓的形成數(shù)量明顯下降。這一現(xiàn)象在其他蚤類關(guān)于溫度影響菌栓形成的實驗中也得到體現(xiàn)，如方形黃鼠蚤和毛新蚤形成菌栓量最多的溫度在（19±3）℃。實驗中也發(fā)現(xiàn)，溫度上升，形成菌栓的速率不斷提高。

2.2.3 毒力和吸血次數(shù)致病菌本身的毒力決定因子以及其他決定其吸血能力和產(chǎn)生毒力效應強弱的物質(zhì)，均可影響其吸血量的多少。如果提高蚤類吸血次數(shù)和每次吸血時長，由于蚤可以獲得足夠的血液以及營養(yǎng)物質(zhì)的供應，因此為致病菌的大量增殖以及逐步形成菌栓提供了很好的物質(zhì)保障。

2.2.4 產(chǎn)生生物膜可能有利于菌栓的形成致病菌隨著血液進入前胃后，在蚤不斷吸血以及吞咽過程導致的胃腸劇烈運動的情況下，如果致病菌只是單純地堆在一起，很容易被這些因素以及流動的血液沖刷并分散開，很難形成菌栓，因此，Darby 認為，在致病菌形成菌栓的過程中，生物膜的形成保證了菌栓在胃腸壁表面緊密地結(jié)合并“扎根”。

2.2.5 寄生宿主的血液內(nèi)葡萄糖含量致病菌要維持基本的生命活動，且需要大量繁殖，最終形成菌栓，因此需要充足的營養(yǎng)物質(zhì)，而對于細菌來說，最重要的能源物質(zhì)就是葡萄糖，實驗中，吸入血糖含量高的血液的蚤形成的菌栓數(shù)量明顯多于吸入正常血糖含量的血液的蚤。

2.3 鼠疫的臨床表現(xiàn)

鼠疫桿菌經(jīng)過媒介蚤類的傳播進入人體的血液循環(huán)后，雖然不會像在蚤體內(nèi)一樣形成菌栓，但致病菌在人體內(nèi)會釋放大量的內(nèi)毒素以及分泌一些酶，這些物質(zhì)隨著血液、組織液、淋巴循環(huán)進入機體各處，形成不同程度的炎癥反應。鼠疫桿菌釋放的有毒產(chǎn)物和毒素進入機體體液循環(huán)，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等中毒表現(xiàn)，也伴有全身各重要臟器實質(zhì)細胞的變性，也常出現(xiàn)皮膚、粘膜等處的出血斑點。細菌引起的炎癥反應過程中，會滲出含有各種物質(zhì)的水腫液，致病菌隨著水腫液進入淋巴道內(nèi)回流，引起淋巴管炎。細菌隨著血液循環(huán)至肺部毛細血管，引起肺炎，嚴重者可產(chǎn)生鮮紅色的痰液。

3 衛(wèi)勤保障措施

3.1 軍民融合在衛(wèi)勤

多數(shù)鼠疫疫源地在牧區(qū)、偏遠貧苦地區(qū)，此區(qū)缺醫(yī)少藥。作為人民軍醫(yī)，應積極去基層進行宣傳教育，送醫(yī)送藥。以“三不三報”為重點內(nèi)容，持續(xù)開展鼠疫防治知識宣傳教育，用一切辦法讓廣大群眾掌握鼠防知識。方式方法多種多樣，如：宣傳畫、宣傳單、科普讀物、廣播、錄像等，并結(jié)合臨床主要癥狀進行生動的講解。廣大基層醫(yī)務工作者大都未接受過高等正規(guī)醫(yī)學教育，治療疾病水平有限，對于鼠疫更缺乏知識，認為僅僅旱獺才可致病，使得首發(fā)病例得不到很好的診治，最終使患者病情加重甚至死亡，疫情不斷蔓延，有時從醫(yī)者自身由于缺乏防護知識而感染疾病。所以，軍醫(yī)應為廣大基層醫(yī)務工作者提供全面、系統(tǒng)的鼠疫鑒別診斷、預防相關(guān)知識的培訓。衛(wèi)勤保障不能單一依靠軍醫(yī)，應與地方、基層衛(wèi)勤力量聯(lián)合起來，在實踐交流中，互相學習彼此的思維方式和管理理念。

3.2 切斷傳播途徑，各級嚴格要求

引起人間鼠疫的媒介蚤類和動物種類繁多，在部隊駐訓期間，應加大力度做到滅蚤徹底，定時定量噴灑藥物；在駐訓基地周圍，充分做好隔離措施，防止任何媒介蚤類和鼠疫動物以任何形式進入訓練區(qū)域；各級官兵嚴格要求，互相監(jiān)督，禁止任何人獵捕、剝食鼠疫動物，如旱獺。發(fā)現(xiàn)鼠疫可疑情況，及時向軍醫(yī)以及上級衛(wèi)生防疫部門報告，以最快的速度進行處理，為戰(zhàn)士營造一個良好的環(huán)境。

3.3 加大力度研發(fā)安全有效的免疫制劑

目前還沒有一種安全、免疫效果好的免疫制劑。作為人民軍醫(yī)，應加大對鼠疫疫苗的研發(fā)力度，國家應給予更多的資金和設備投入，爭取研制出更安全、免疫強度高、免疫效期長的疫苗。避免鼠疫在未知將來突然暴發(fā)、人類束手無措的局面發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

鼠疫每次的大范圍流行都造成極高的致死率，因此，我們不僅要了解鼠疫的流行與地理特點、人文風俗之間的關(guān)系，更要深入研究鼠疫的傳播機制以及影響菌栓的形成因素，這對于鼠疫的預防控制和研發(fā)免疫制劑有很大的幫助。作為人民軍醫(yī)，還要做到理論與實際相融合，深入基層、一線部隊，進行宣傳教育和落實各項衛(wèi)勤保障措施，在實踐中積累經(jīng)驗，為戰(zhàn)士和廣大人民群眾筑起健康的防線?！?/p>