黃艷紅 初艷慧 喬富宇

鼠疫是一種古老的疾病，遠(yuǎn)在2000年前即有記載，在歷史上曾發(fā)生過3 次世界范圍的大流行。20 世紀(jì)上半葉，鼠疫十分猖獗，1901— 1910年60 多個國家和地區(qū)發(fā)生鼠疫病例500 多萬例；20 世紀(jì)中葉，人間鼠疫病例明顯下降，20 世紀(jì)60— 80年代，只在20 多個國家仍有鼠疫病例報告；進(jìn)入20 世紀(jì)90年代，人間鼠疫則又呈明顯上升趨勢，較20 世紀(jì)60—80年代年代年均病例增加了1.6～1.8 倍。近年來世界范圍的鼠疫疫情連年不斷，尤以非洲為重，亞洲次之，多以散發(fā)為主，但也有大規(guī)模暴發(fā)流行，例如1994年印度的“蘇拉特風(fēng)暴”，發(fā)病人數(shù)近千人，是近年來最大的1 次人間鼠疫流行。

新中國成立前，我國鼠疫流行極為嚴(yán)重，人間鼠疫幾乎每隔數(shù)年就出現(xiàn)1 次較大規(guī)模的流行。建國后，由于加大鼠疫防治工作的力度，使人間鼠疫得到有效控制，發(fā)病人數(shù)大幅下降。但自20 世紀(jì)90年代以來，我國鼠疫又開始活躍，西北旱獺疫源地人、動物間鼠疫連年不斷，人間鼠疫病例呈明顯上升趨勢，其中1990年發(fā)病75 例，1996年發(fā)病98 例，已經(jīng)呈現(xiàn)出高發(fā)態(tài)勢。自2003年以后，因?yàn)槲髂霞沂笠咴吹匾咔闇p弱，我國人間鼠疫發(fā)病呈現(xiàn)明顯下降趨勢，近幾年人間鼠疫疫情多散發(fā)在西北旱獺疫源地，且局部地區(qū)呈暴發(fā)態(tài)勢，尤其是青海省幾乎連年有病例報告，這主要與獵捕、食用旱獺等習(xí)慣有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 資料

國內(nèi)外既往鼠疫疫情資料、既往北京市鼠疫疫情資料、中國重點(diǎn)傳染病和病媒生物監(jiān)測報告、北京市周邊省市鼠疫發(fā)生及流行情況、北京市鼠類病媒生物的監(jiān)測情況（年鑒）、西城區(qū)鼠密度監(jiān)測情況（年鑒）、醫(yī)院外來人員就診情況等。

1.2 方法

采用專家會商、德爾菲法及查閱文獻(xiàn)的方法，通過綜合考慮（根據(jù)截至2016年的現(xiàn)有資料）判斷風(fēng)險性事件發(fā)生的概率和事件發(fā)生后的后果以及嚴(yán)重程度，對風(fēng)險進(jìn)行分級，將專家的意見加以科學(xué)的綜合、整理和歸納后，得到1 種比較一致、可靠性高的結(jié)論，然后使用風(fēng)險矩陣法進(jìn)行分析，最終得出風(fēng)險等級。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險概況

當(dāng)前我國鼠疫疫情進(jìn)入了1 個新的活動時期，國內(nèi)人、鼠間疫情持續(xù)活躍。北京市地處溫帶，南接華北平原，西臨黃土高原，北接內(nèi)蒙古高原，地勢復(fù)雜，垂直海拔高度變化較大，植物種類眾多，適合嚙齒類動物和小型獸類的生存繁衍。北京市和河北省、內(nèi)蒙古高原長爪沙鼠鼠疫自然疫源地、松遼平原達(dá)烏爾黃鼠鼠疫自然疫源地毗鄰，最近的直線距離不足200 km，中間沒有天然屏障阻隔，這些因素表明北京一直處在鼠疫的威脅之中。近1 個世紀(jì)，北京這座古老的城市在氣候、自然環(huán)境、城市建設(shè)、交通運(yùn)輸、人口密度和流動人口上都發(fā)生了巨大變化，這些變化也為鼠疫輸入北京帶來了可能。

西城區(qū)位于北京市中心城區(qū)，一直是黨中央、國務(wù)院和國家部委機(jī)關(guān)所在地，據(jù)2015年最新統(tǒng)計，全區(qū)常住人口129.8 萬人，加上流動人口近百萬，是人口稠密的首都中心城區(qū)。疫情一旦傳入北京，轄區(qū)內(nèi)就有可能發(fā)生鼠疫疫情，將會嚴(yán)重影響首都政治、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

2.2 風(fēng)險點(diǎn)

2.2.1 北京周邊有鼠疫疫源地北京位于華北平原北部，西部和北部與鼠疫疫區(qū)承德、張家口和內(nèi)蒙古等地毗鄰。張家口與北京延慶接壤，是距北京最近的疫源地，也是目前威脅北京城區(qū)的主要疫源地之一。張家口康?？h鼠疫自然疫源地是河北省唯一且距首都北京最近的1 塊鼠疫疫源地，距離北京僅僅300 km左右，1949年曾發(fā)生過大流行，最近1 次鼠間鼠疫發(fā)生于2005年4月。內(nèi)蒙古的錫盟、烏盟也是距北京較近的疫源地，該地區(qū)沙鼠疫源地近年來鼠疫疫情十分活躍，1991— 2002年，幾乎每年都有動物鼠疫流行，而且每隔幾年就有1 次較大規(guī)模的流行。

2.2.2 旅游業(yè)的發(fā)展西城區(qū)旅游資源特色鮮明，文化遺產(chǎn)豐富，水域資源獨(dú)特，現(xiàn)代文化資源聚集，是北京歷史文化和都市旅游的重要承載空間。每年節(jié)假日和寒暑假期間疫區(qū)居民來京旅游的不在少數(shù)，這些人當(dāng)中就可能夾雜有鼠疫菌攜帶者。另外，每年都有大批在京人員前往青藏高原體驗(yàn)高原生活欣賞美景，到疫區(qū)旅游的游客由于缺乏鼠疫預(yù)防知識和對嚙齒類動物和跳蚤的防護(hù)措施、防護(hù)裝備，常常席地坐臥；其中自駕游旅行者甚至在疫源地內(nèi)隨處野營露宿，極易被鼠蚤叮咬，亦增加了暴露風(fēng)險。

2.2.3 交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展在交通運(yùn)輸日益發(fā)達(dá)，人員、物資大量流動的今天，現(xiàn)代交通工具大大縮短了北京與鼠疫疫區(qū)的距離，使人間鼠疫更具快速傳播蔓延和輸出性的危險?？梢哉f在當(dāng)今的交通條件下，國內(nèi)任何地區(qū)的疫情都與北京市息息相關(guān)。

北京北站坐落于西城區(qū)西直門，每日有北京往返延慶、齊齊哈爾、赤峰、承德等地的固定旅客列車，另有京包線從包頭途經(jīng)呼和浩特、大同、張家口等疫區(qū)到達(dá)北京。西城區(qū)還有京藏、京開和京石3 條高速公路，其中京藏高速途經(jīng)西藏、青海、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古、河北6個鼠疫疫源地省區(qū)，直達(dá)北京的北二環(huán)。這些交通路況說明鼠疫對北京市西城區(qū)直接構(gòu)成威脅。

2.2.4 醫(yī)療資源豐富西城區(qū)現(xiàn)有15 家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中友誼醫(yī)院、宣武醫(yī)院、人民醫(yī)院、北大醫(yī)院等綜合醫(yī)院年平均門診量均可達(dá)數(shù)百萬人次，北京兒童醫(yī)院門診量更大。以友誼醫(yī)院為例，有數(shù)據(jù)顯示，該院年平均門診量為300 萬人次左右，外地就診患者占近1/3，即平均每天接診外地患者2700 余人次，其中來自河北、黑龍江、河南、內(nèi)蒙古和浙江的人數(shù)較多，占到了28.3%。從各大醫(yī)院的門診量可以估算出每天來西城區(qū)看病的外地患者約有4 萬人次，再加上陪同家屬，相當(dāng)于每天有近10 萬外地就診人員來西城看病，這些人當(dāng)中就可能有來自疫區(qū)的患者。

2.2.5 染疫動物進(jìn)京旱獺由于具有一定經(jīng)濟(jì)價值，一些商家為謀取私利會非法獵捕并販運(yùn)疫源動物，導(dǎo)致鼠疫菌可能隨染疫動物實(shí)現(xiàn)人為傳播。更為引人重視的是來自疫源地的染疫動物如外運(yùn)到人口密集發(fā)達(dá)地區(qū)，極易引起鼠疫在當(dāng)?shù)氐谋┌l(fā)流行。首都北京與全國各地人員、物資往來頻繁，疫源地的帶菌鼠蚤可經(jīng)航空、鐵路、陸路等各種途徑隨物資或人群進(jìn)入北京。

2.3 評估結(jié)果

由專家對各類風(fēng)險進(jìn)行打分，打分標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)可能性分析（罕見、不太可能、可能、很可能、幾乎確定）從低到高為1～5；依據(jù)嚴(yán)重程度分析（可忽略、較小的、中等的、較大的、災(zāi)難性的）從低到高為1～5；最后綜合專家意見得出風(fēng)險分值，再根據(jù)風(fēng)險矩陣法歸類風(fēng)險水平，最終得出風(fēng)險等級。

3 討論

北京不是鼠疫自然疫源地，但是歷史文獻(xiàn)記載，1643年和1911年鼠疫在中國大流行時，傳入病例也造成過北京的鼠疫流行。根據(jù)歷史文獻(xiàn)記載和多年來的血清學(xué)監(jiān)測結(jié)果，北京市境內(nèi)未發(fā)現(xiàn)鼠疫自然疫源地，也從未發(fā)生過動物鼠疫疫情。有研究表明北京市植被類型不適合我國已證實(shí)的鼠疫主要宿主生存，盡管優(yōu)勢鼠種北社鼠、大林姬鼠、褐家鼠和黑線姬鼠等均是鼠疫可染疫動物，但出現(xiàn)鼠疫自然疫源地的可能性很小。北京市自開展鼠疫監(jiān)測工作以來，從未發(fā)現(xiàn)鼠間和人間疫情。西城區(qū)鼠密度監(jiān)測結(jié)果顯示，西城區(qū)目前優(yōu)勢鼠種褐家鼠和小家鼠的鼠密度很低，不到1%。鑒于這些因素，我們認(rèn)為西城區(qū)發(fā)生鼠疫疫情的風(fēng)險主要來自鼠疫輸入和由輸入病例引起的傳播。

根據(jù)評估結(jié)果，西城區(qū)發(fā)生輸入性鼠疫病例的可能性為可能，西城區(qū)是黨中央和國家部委機(jī)關(guān)所在地，轄區(qū)內(nèi)發(fā)生任何重大事件，即刻會引起政府的高度重視，再加上西城區(qū)衛(wèi)生資源豐富，醫(yī)務(wù)人員鼠疫防治知識儲備比較充分，一旦發(fā)生輸入病例，當(dāng)即會采取有效的隔離診療措施，防控鼠疫的進(jìn)一步傳播擴(kuò)散，故繼發(fā)本地鼠疫病例的可能性為不太可能，且鼠疫在本地的進(jìn)一步傳播擴(kuò)散的可能性為幾乎不可能。但鼠疫屬國際檢疫傳染病和國家法定管理的甲類傳染病，一旦發(fā)生，影響重大，特別是發(fā)生在中央所在地的西城區(qū)，無論如何，后果的嚴(yán)重程度都是較大的，甚至是災(zāi)難性的，因此風(fēng)險水平為高危險度風(fēng)險。

鑒于北京市中心城區(qū)發(fā)生鼠疫的風(fēng)險主要是輸入性的，因此需進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師診斷、報告的意識和水平；同時對不同人群開展鼠疫防治知識和法律法規(guī)的宣傳教育，切實(shí)提高居民的防范意識；建立健全鼠疫突發(fā)事件應(yīng)急處理的組織和流程，切實(shí)提高相關(guān)人員對鼠疫突發(fā)事件的預(yù)警水平和應(yīng)急處理能力，齊抓共管，從多方面防止人間鼠疫在北京中心城區(qū)的發(fā)生和擴(kuò)散。?