李永寧，任延波，康 健，姚藝文，于 沖，張維升

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1 急診科；2 教務(wù)部， 遼寧 大連 116011

住院總醫(yī)師培訓(xùn)制度是臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是在擔(dān)任主治醫(yī)師之前的一段時(shí)間內(nèi)集中臨床實(shí)踐、負(fù)責(zé)臨床教學(xué)、指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師的臨床工作，以及協(xié)助科主任完成科室部分管理工作。急診醫(yī)學(xué)在我國(guó)走過(guò)了30余年的歷程，近10年來(lái)，在“急診人”的不懈努力下得到迅速發(fā)展，而優(yōu)秀的青年醫(yī)師則是急診發(fā)展的源動(dòng)力[1]。急診科不同于其他?？?，急診每天要收治大量的危重患者，以及面臨群體性突發(fā)事件和各種不可預(yù)知的因素。急診工作任務(wù)繁重、醫(yī)療壓力大，如何利用在擔(dān)任住院總醫(yī)師期間，培養(yǎng)出臨床技能嫻熟、專業(yè)特長(zhǎng)突出的急診醫(yī)學(xué)人才是學(xué)科建設(shè)的一項(xiàng)重要任務(wù)[2]。

文章通過(guò)分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診住院總醫(yī)師的工作情況，探討了住院總醫(yī)師制度在急診人才隊(duì)伍建設(shè)及個(gè)人發(fā)展中的作用。

1 急診住院總醫(yī)師的任職條件與職責(zé)

急診科不同于臨床其他專科，其收治的患者存在發(fā)病急、病情重、診斷不明確、住院困難等問(wèn)題，這對(duì)住院總醫(yī)師提出了更高的要求與考驗(yàn)，崗位要求具有勝任力的醫(yī)師擔(dān)任。其基本條件應(yīng)滿足：具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)，業(yè)務(wù)水平及綜合能力較強(qiáng)，職業(yè)醫(yī)師資格具備3年以上。住院總醫(yī)師在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)室、觀察室、急診室的排班和考勤；負(fù)責(zé)全院急診會(huì)診及參加門急診的搶救工作；參加常規(guī)查房，科室內(nèi)的疑、難、危、重病例及死亡病例討論。安排科室每周講座；參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的理論授課與技能操作及部分日常管理工作。擔(dān)任住院總期間保持24小時(shí)帶班制(除周六日外)，如工作中遇到困難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示科主任或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)。

2 住院總醫(yī)師的監(jiān)督與考核

住院總醫(yī)師在任職期間接受科主任及上級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)，任職12個(gè)月結(jié)束時(shí)由科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面考核，包括臨床典型病例的診療思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通、危重患者搶救，急救技能操作。同時(shí)，通過(guò)各科室調(diào)查問(wèn)卷及科研論文發(fā)表情況綜合評(píng)價(jià)住院總醫(yī)師是否合格。滿分為100分，被考核醫(yī)師平均90分以上視為合格，可申請(qǐng)晉升主治醫(yī)師。如果任職期間出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛、事故等情節(jié)嚴(yán)重者一經(jīng)查實(shí)均視為不合格，停止住院總醫(yī)師工作，半年后再次申報(bào)，考核通過(guò)后方可上崗。

3 住院總醫(yī)師待遇情況

住院總醫(yī)師在接受培訓(xùn)期間，負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、管理等事務(wù)，長(zhǎng)期在醫(yī)院工作，付出辛苦較多，失去和家人團(tuán)聚時(shí)間，從人文角度出發(fā)在經(jīng)濟(jì)和評(píng)優(yōu)政策上應(yīng)給予相應(yīng)地補(bǔ)助：①醫(yī)院設(shè)立住院總醫(yī)師專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；②免費(fèi)提供三餐、配備專用電話并補(bǔ)貼通訊費(fèi)；③科室在獎(jiǎng)金分配政策上給予相應(yīng)地傾斜；④醫(yī)院評(píng)優(yōu)方面科室主力推薦；⑤培訓(xùn)結(jié)束后休假1個(gè)月。通過(guò)提高住院總醫(yī)師待遇，解決生活中的困難，使其全身心投入到病房工作中。

4 住院總醫(yī)師制度在急診科的實(shí)施效果

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院從2005年設(shè)立急診住院總醫(yī)師制度至今，已有12人順利通過(guò)住院總階段的培養(yǎng)與考核。經(jīng)過(guò)住院總階段的培訓(xùn)后，受訓(xùn)醫(yī)師在臨床工作中對(duì)急救技術(shù)已熟練掌握，面臨危重患者表現(xiàn)出思維敏捷、快速識(shí)別危及生命體征的病因，并給予有效的救治，在醫(yī)患溝通中達(dá)到滿意。同時(shí)，也具備教學(xué)、科研和科室行政事務(wù)處理的能力，為急診科卓越人才的培養(yǎng)提供了保障。

4.1 臨床科室會(huì)診及病房日常管理工作

平均1年內(nèi)會(huì)診240多例，涉及全院20多個(gè)學(xué)科，參與搶救200余例。急診涉及病種多，要求住院總醫(yī)師的臨床知識(shí)儲(chǔ)備具有一定的廣度和深度，掌握多學(xué)科危重病的治療。應(yīng)邀會(huì)診的疾病種類有重癥肺炎、膿毒癥、呼吸衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎功能衰竭、高血鉀血癥、腦出血、中毒、急性心肌梗死、多發(fā)傷休克等病例，所有患者經(jīng)會(huì)診后均得到及時(shí)、有效的救治。此外，在科主任的指導(dǎo)下完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核制度、科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度，科室醫(yī)師的工作報(bào)表及年度考核，代表科室向醫(yī)院傳達(dá)醫(yī)療質(zhì)量會(huì)議6次，參加組織下鄉(xiāng)幫扶衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)義診活動(dòng)4次。通過(guò)1年的住院總醫(yī)師培訓(xùn)，在醫(yī)療、行政、管理及協(xié)調(diào)能力等個(gè)人綜合素質(zhì)方面均明顯提升。

4.2 組織科室內(nèi)部業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)

科室內(nèi)組織疑難危重病例討論76例，死亡病例討論49例。所討論的疑難危重病例包括：多發(fā)骨折伴失血性休克9例、膿毒癥27例、有機(jī)磷中毒4例、百草枯中毒2例、重癥肺炎2例、重癥胰腺炎3例、急性化膿性膽管炎4例、腦出血6例、消化道出血3例、急性心肌梗死5例、肺栓塞3例、急性腎功能不全伴高鉀血癥8例；死亡病例49例，其中百草枯中毒2人、失血性休克4例、重癥胰腺炎2例、急性心肌梗死3例、多臟器功能衰竭30例、腦出血8例。通過(guò)理論學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)水平有了極大提高，在參與搶救時(shí)表現(xiàn)出思路清晰，能夠做到熟練、高效、快速地對(duì)患者實(shí)施救治，這也是急診住院總醫(yī)師培養(yǎng)過(guò)程中的重點(diǎn)。

4.3 培養(yǎng)臨床思維與提升臨床科研能力

臨床思維能力是醫(yī)師對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并進(jìn)行解決的能力，要求急診醫(yī)師對(duì)疾病的判斷具備快速識(shí)別的能力。因病情急、進(jìn)展快、需盡早干預(yù)，所以對(duì)急診醫(yī)師提出更高要求。良好的臨床思維能力來(lái)源于大量的臨床實(shí)踐，而住院總醫(yī)師的培訓(xùn)恰恰是迎合了年輕急診醫(yī)師的需要。以參與救治的典型病例為導(dǎo)向，通過(guò)PBL、TBL模式對(duì)低年資住院醫(yī)師和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行授課，通過(guò)長(zhǎng)期、大量地總結(jié)疑難危重病例，提高了住院總醫(yī)師的臨床思辨能力以及急診情景下獨(dú)立分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

在科研能力方面，該院作為大學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)其科研工作也是一項(xiàng)重點(diǎn)，對(duì)住院總醫(yī)師階段科研思維培養(yǎng)極其重要。通過(guò)資深專家對(duì)住院總醫(yī)師的科研思維培養(yǎng)，結(jié)合在培訓(xùn)期間收治的典型病例進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計(jì)、病例的回顧性研究及隨訪進(jìn)行提煉與總結(jié)，要求發(fā)表1～2篇科研文章，提升自身科研與寫作能力，為住院總醫(yī)師成為優(yōu)秀急診人才奠定良好的基礎(chǔ)。

5 住院總醫(yī)師制度在急診科實(shí)施的意義

住院總醫(yī)師每次會(huì)診或參與搶救都是一次歷練，長(zhǎng)期的積累無(wú)論是心理素質(zhì)還是技能操作，以及應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的處理能力都有了極大的提高。住院總醫(yī)師制度鍛煉了醫(yī)師的成長(zhǎng)，將臨床思維能力、創(chuàng)新精神、人文素質(zhì)教育等更好地融入到個(gè)人成長(zhǎng)之中，使其向成為合格的主治醫(yī)師邁出堅(jiān)實(shí)的一步[3]。

5.1 有利于提高醫(yī)師的?？漆t(yī)療水平

急診醫(yī)學(xué)不同于其他?？?，急診病種多、發(fā)病急、進(jìn)展快、未知因素多，所以，要掌握全科知識(shí)，重視急危重癥的病因治療，快速排除危及生命的致病因素。住院總醫(yī)師每天應(yīng)邀會(huì)診、醫(yī)患溝通、參與各科室搶救(包括氣管插管，心肺復(fù)蘇，深靜脈穿刺等)以及急診科內(nèi)疑難危重患者及死亡患者的討論等，無(wú)論在臨床思維還是技能操作上都有利于拓展專業(yè)知識(shí)的廣度和深度。住院總在接受培訓(xùn)期間充分利用全院醫(yī)療資源，加強(qiáng)臨床能力訓(xùn)練，同時(shí)醫(yī)院管理部門嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，使住院總醫(yī)師在結(jié)束培訓(xùn)后具備真正的職業(yè)能力[4]。在人才培養(yǎng)取得成效的基礎(chǔ)上，醫(yī)院與社區(qū)門診共建醫(yī)聯(lián)體，培養(yǎng)社區(qū)全科人才，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職稱晉升改革，在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與住院總醫(yī)師制度培訓(xùn)，不僅提高了個(gè)人專業(yè)素質(zhì)，而且也帶動(dòng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

5.2 有利于提高醫(yī)師的溝通協(xié)調(diào)與管理能力

在面臨急危重癥及突發(fā)事件時(shí)，家屬很難接受病情，容易激化矛盾，及時(shí)、有效的溝通可緩解家屬焦慮、浮躁情緒。急診重癥監(jiān)護(hù)病房收治的危重患者，家屬不能在床旁陪護(hù)，當(dāng)與家屬溝通病情時(shí)要清晰地解釋病情，并且注意觀察家屬心理變化，能夠及時(shí)應(yīng)對(duì)并取得家屬信任[5]。當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)時(shí)與相關(guān)科室溝通，轉(zhuǎn)至普通病房治療。另外，急診科每年要接受大量的輪轉(zhuǎn)研究生、住院規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員，以及大連醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)的本科生，住院總醫(yī)師要協(xié)助科主任做好輪轉(zhuǎn)人員的培訓(xùn)和科室日常管理工作。同時(shí)，每年代表科室參加全國(guó)急診醫(yī)師年會(huì)以及急診醫(yī)學(xué)高峰論壇等各類會(huì)議，在科主任指導(dǎo)下完成科室及醫(yī)院各類工作報(bào)表，日常工作也提升了住院總醫(yī)師的管理能力。

5.3 有利于打造優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍

急診科是以青年醫(yī)師為主導(dǎo)，在資深專家的帶領(lǐng)下完成各項(xiàng)急救任務(wù)。通過(guò)系統(tǒng)化和規(guī)范的臨床訓(xùn)練，具備了基本職業(yè)道德素質(zhì)，掌握了必備的理論知識(shí)、技能操作和臨床思維方法，在科研、教學(xué)、綜合協(xié)調(diào)與溝通能力方面不斷實(shí)現(xiàn)自我突破，從而實(shí)現(xiàn)從住院醫(yī)師向主治醫(yī)師的轉(zhuǎn)變[6]。急診住院總醫(yī)師制度設(shè)立13年來(lái)，培養(yǎng)了一批年輕、骨干、優(yōu)秀的急診醫(yī)學(xué)教育人才，最初的住院總醫(yī)師已成為大連醫(yī)科大學(xué)優(yōu)秀教師，組建了優(yōu)秀的教師團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，經(jīng)常與全國(guó)各地乃至國(guó)外醫(yī)學(xué)院保持交流和參觀、學(xué)習(xí)，吸取先進(jìn)的急救經(jīng)驗(yàn)與理念，打造精英急救團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)出了大批優(yōu)質(zhì)的急診醫(yī)學(xué)人才。

5.4 急診住院總醫(yī)師制度對(duì)未來(lái)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的作用

急診醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，未來(lái)發(fā)展向著急救隊(duì)伍專業(yè)化，急救技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化以及信息網(wǎng)絡(luò)化的方向發(fā)展[7]。在初始階段，急診醫(yī)學(xué)教育及服務(wù)體系還不夠完善，其發(fā)展任重而道遠(yuǎn)，而人才培養(yǎng)是未來(lái)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)。住院總醫(yī)師培訓(xùn)在利用全院醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，對(duì)內(nèi)科急危重癥、外科多發(fā)傷的處理、急腹癥的診斷及治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，住院總醫(yī)師制度為培養(yǎng)全方位發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)人才提供了平臺(tái)，也為人才培養(yǎng)及發(fā)展奠定基礎(chǔ)，科學(xué)規(guī)范地實(shí)施住院總醫(yī)師制度對(duì)未來(lái)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要作用[8-9]。

總之，住院總醫(yī)師制度在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中體現(xiàn)出了全面培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)人才的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)高強(qiáng)度的臨床實(shí)踐與病房管理，提高了住院總醫(yī)師的綜合素質(zhì)，雖然付出辛苦，但對(duì)醫(yī)師成長(zhǎng)至關(guān)重要[10]。住院總醫(yī)師制是?？漆t(yī)師成長(zhǎng)的必經(jīng)階段，是素質(zhì)教育和能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，也是急診青年醫(yī)師成長(zhǎng)過(guò)程中不可缺少的重要組成部分，在急診醫(yī)學(xué)高質(zhì)人才培養(yǎng)中起到了十分重要的作用。