張 芳，楊 博，常 潔，杜 莉，姜學鈞

中國醫(yī)科大學：1 附屬第四醫(yī)院耳鼻咽喉科， 沈陽 110032；2 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科， 沈陽 110001；3 遼寧何氏醫(yī)學院教務處， 沈陽 110163

全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽自2010年至今每年舉辦一屆，旨在培養(yǎng)醫(yī)學生臨床專業(yè)技能操作的規(guī)范性及運用能力，倡導相互協(xié)作的團隊精神及創(chuàng)新意識，提升醫(yī)學生的科學精神及人文素養(yǎng)[1]。筆者團隊有幸負責2018年第九屆中國醫(yī)科大學代表隊耳鼻咽喉科競賽培訓，并帶領參賽選手獲得東北華北賽區(qū)特等獎、音叉試驗單項獎以及全國賽一等獎的成績。從備賽培訓到參加比賽，我們發(fā)現(xiàn)盡管近年耳鼻咽喉科分值占比僅7%，但考綱涵蓋了該專業(yè)全部的常見操作，幾乎全部是比賽的難點及拔高部分。通過培訓選手并結合觀摩比賽實況，我們對該專業(yè)課程的日常教學工作進行了系統(tǒng)地梳理與思考，全面總結了大賽帶給我們的啟示。

1 耳鼻咽喉科專業(yè)特點及教學現(xiàn)狀

耳鼻咽喉科學是臨床醫(yī)學的必修課程，它的特點是知識點多、覆蓋面廣且更新較快，臨床實踐中經(jīng)常要處理急危重癥。本科教育階段，該課程教學以教師課堂講解為主，臨床專業(yè)有少量見習課，其他相關專業(yè)則沒有。而最后的臨床實習階段，耳鼻咽喉科專業(yè)僅是選修內容，學生實習很少真正涉及該專業(yè)內容。然而，醫(yī)學理論知識具有連續(xù)性、系統(tǒng)性的特點，僅依靠教師在課堂上的講解，這些知識很容易隨著時間的推移而逐漸被遺忘[2]。耳鼻咽喉科學本科教學理論學習課時少，臨床實踐機會更少，且專業(yè)性強，當學生進入研究生教育和(或)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段時，其遺留問題就會凸顯。這對無輪轉計劃的研究生和規(guī)培生，基本會徹底忘記耳鼻咽喉科的相關理論知識，甚至會出現(xiàn)將氣管切開與氣管插管分不清楚的情況；而對有輪轉計劃的學生，由于實習時間短，臨床工作繁忙，而且沒有統(tǒng)一的、規(guī)范的、詳細的?？婆R床技能操作培訓方案，實習的結果也經(jīng)常是差強人意，往往是能夠達到熟練使用額鏡就很不錯了。對于耳鼻咽喉科專業(yè)的研究生和規(guī)培生來說，由于師資隊伍建設的不同步[3]，以及學生自身素質及自我要求的不同，其專業(yè)技能培訓結果也存在很大的差異，優(yōu)秀的學生可以完美配合喉癌等大型手術，而能力薄弱的學生有的甚至畢業(yè)了仍然不能規(guī)范進行鼻出血填塞操作。

因此，采用行之有效的方法，加強耳鼻咽喉科專業(yè)的實踐教學，提高學生的臨床實際操作能力是當前該專業(yè)教學的當務之急。

2 技能大賽對耳鼻咽喉科臨床教學的啟示

2.1 強化基本知識，夯實基本理論

技能大賽并不是簡單的操作熟練程度的比試，它的命題不會指明要求做何項操作，而是給出病例，讓參賽選手自己選擇做哪些操作。案例中常會設置一些“陷阱”或“障礙”，以考驗選手對一些意外情況的處理能力[4]。這就要求學生必須牢固掌握相關操作的目的、適應證、禁忌證、操作步驟、并發(fā)癥的處理等基本知識，以及涉及到的疾病基礎理論。比如今年第九屆全國賽的最后部分，要求一位選手在不足6 min的時間內對吸入性呼吸困難且不適合氣管插管的患者迅速開放氣道，那么進行環(huán)甲膜穿刺就是正確的首選處理方式，而非氣管切開。然而，不止是在競賽當中，臨床實踐上耳鼻咽喉科診療涉及的操作項目更加繁多而復雜，要想切實掌握這些操作并正確應用，就必須具備牢固的基礎知識，即基本的耳鼻咽喉科相關解剖及生理知識、相關疾病的病理生理機制以及病理學變化。該專業(yè)的操作均是圍繞著疾病的診斷及治療進行的，掌握上述基本知識，就可以引申推斷出所需的操作以及注意事項。比如競賽題目中出現(xiàn)的成年人單耳聽力下降，結合耳及其周圍的解剖關系，以及常見的導致聽力損傷的疾病，就可以判斷需要進行耳部及鼻咽部重點查體，并完善音叉試驗。總體上說，關于基本知識及理論，在本科教學階段要強調重點，研究生及規(guī)培階段則要深入反復學習，才能真正結合臨床實踐，并為發(fā)展創(chuàng)新打下堅實的基礎。

2.2 依托臨床技能中心，規(guī)范實踐教學，強調熟練掌握基本技能

在技能競賽的培訓和考核過程中，臨床技能中心提供了良好的硬件設施[5]，為提高醫(yī)學生臨床技能水平發(fā)揮了重大作用[6]。在這里，學生不僅可以利用常規(guī)教具復習解剖生理學知識，更可以應用正規(guī)的疾病模型全面進行有創(chuàng)操作，反復訓練達到熟練[7]。為了提高學習效率以及更加接近臨床實際，耳鼻咽喉科可以根據(jù)學生的不同階段進行有重點的實踐教學：本科見習階段的學生要求掌握額鏡及音叉的使用，了解氣管切開術的基本操作以及鼻出血填塞的原則；本科臨床實習階段以及住院醫(yī)師或研究生相關專業(yè)規(guī)培輪轉醫(yī)師除了要求掌握上述全部內容以外，應該了解上頜竇穿刺、鼓膜穿刺、咽鼓管吹張以及鼻腔沖洗的原則，并能在疾病模型上熟練操作；對于耳鼻咽喉科專業(yè)的研究生以及規(guī)陪生，則全部要求熟練掌握以上所有相關操作。而對于培訓的上述項目，不僅要有統(tǒng)一的符合臨床實踐的培訓標準，更要結合臨床實際情況設計符合不同臨床場景的題目，反復練習并糾正錯誤及不良習慣。將技能中心培訓作為學生學習階段的考核標準，要求培訓完成的學生不僅能熟練掌握操作適應癥、禁忌癥以及并發(fā)癥處理的基礎理論，更要針對不同臨床情景在規(guī)定時間內規(guī)范完成操作。學生在技能中心進行充分的培訓之后再進行針對患者的操作，不僅能結合實踐鞏固基本技能，加強其心理素質，更能在處理急危重癥時，避免因為技能生疏，影響診療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛[8]。

2.3 有助于教師不斷學習，注重互相交流合作，積極改進教學方法

全國技能大賽不僅考核學生的臨床實踐能力，也考核了臨床教師的帶教水平[3]。競賽的培訓將督促教師自我學習，促進了教師之間教學方法和教學經(jīng)驗的交流[9-10]。通過總結比賽所獲得的經(jīng)驗與教訓，找出教學的薄弱環(huán)節(jié)，將多種教學方法引入到臨床教學中去，有助于提高教師的教學意識和教學能力[3]。

耳鼻咽喉科是近年來快速發(fā)展的專業(yè)，臨床指南的快速更新以及亞專業(yè)的持續(xù)進展讓臨床診療水平不斷進步。教師首先必須加強自我學習才能讓教學更切合臨床實際，學生才能掌握最新、最實用的知識。與此同時，教師間的交流合作也是非常重要的。科室內部要強化集體備課，資深教師豐富的臨床經(jīng)驗搭檔年青教師新銳的教學手段能取得良好的效果。比如：鼻出血止血填塞以及后期處理是歷年競賽的重點和難點，這次培訓時筆者的團隊采用年輕教師先期以微課教學進行操作及理論基礎講解，資深教師再對細節(jié)以精細化培訓的方式，使選手在最短時間內理解并掌握了該項目的全部內涵。而與相關科室常規(guī)交流，開展跨專業(yè)集體備課也是必要的，更有利于學生對專科重點的全面掌握。氣管切開是本科生以及研究生(規(guī)培)教學的重難點，也是競賽的必考賽點，我們不僅對手術所有細節(jié)進行了培訓，更和護理以及麻醉、急診專業(yè)配合，選手最終在該屆分區(qū)賽及全國賽中正確判斷并順利完成包括氣管切開、緊急換管等所有相關項目。臨床教學最終目的是為了讓學生能夠成為真正的臨床醫(yī)師，因此，我們改進了教學方法，在耳鼻咽喉科培訓中積極引入臨床實例，不再是單純的“演示—練習—指導”模式[4]，教師起引導作用，讓學生自己在練習中領悟[11]。在音叉試驗的培訓中，結合患者的病史和鼓膜的檢查結果，讓選手綜合思考、判斷并進行互相練習。實踐證明，這種方式的效果非常好，該項目獲得了東北華北賽的單項獎。

2.4 有助于培養(yǎng)學生的臨床思維能力，團隊協(xié)作能力，人文關懷及溝通能力

全國臨床技能競賽涉及范圍廣，實用性強，競賽方式不僅是技能操作，更有知識搶答以及病例分析[12]，考查學生的臨床思維能力[13-14]。然而，臨床思維能力的培養(yǎng)是一個積累的過程，不能一蹴而就。就耳鼻咽喉科而言，其涵蓋的器官組織多，涉及性命相關的上呼吸道以及頭面頸部的外觀，工作中常需要迅速做出決定以爭取治療的時機。因此，在臨床教學中需結合病例進行引申，設置不同臨床情景反復培訓，為學生正式執(zhí)業(yè)后可能遇到的復雜情況做好準備。以競賽培訓例題中出現(xiàn)的年輕男性單側進行性鼻塞為例，需引導學生結合解剖考慮到有鼻咽部占位的可能，進行鼻部及鼻咽部全面查體，進一步引申若確實發(fā)現(xiàn)鼻咽部占位，結合患者性別及年齡特點考慮鼻咽纖維血管瘤可能性大，就不能直接行切取活檢，以免出現(xiàn)致命性大出血，需進一步完善影像學檢查，明確血供情況，再決定診療方案。

技能競賽中選手是以團隊的形式參賽的，臨床工作中醫(yī)師也是以治療小組的方式工作的。團隊協(xié)作能力對于耳鼻咽喉科來說非常重要，尤其是在需要開放氣道的緊急搶救中，默契的配合是救治成功的關鍵。就比賽培訓的經(jīng)驗來說，將學生分成學習小組，利用技能中心的模具進行操作配合，并定期考核比賽有助于協(xié)作能力的培養(yǎng)。對患者的人文關懷和醫(yī)患溝通能力是至關重要的[1,15]，全國技能競賽近年來對此也愈加重視。由于涉及頭面頸部重要器官，耳鼻咽喉科患者常自覺痛苦，部分大型手術如喉癌的患者術后伴隨功能的喪失，如不能講話、進食不便等問題，醫(yī)師的關懷以及良好的溝通不僅能夠避免醫(yī)患矛盾，更有利于醫(yī)患合作，進而促進患者康復。因此，加強專業(yè)臨床教學中的人文教育是迫切而必要的。

綜上所述，以全國技能大賽為平臺，結合培訓經(jīng)驗和教學要求，逐步建設具有專業(yè)特色的臨床教學及實踐體系，以賽促訓，以賽促教[16]，不斷探索新的教育教學方法，有利于實現(xiàn)學生的理論知識與實際操作緊密結合，促進耳鼻咽喉科臨床教學水平不斷提高，為學生的臨床執(zhí)業(yè)之路以及專業(yè)的長期發(fā)展打下堅實的基礎。