曹 謙 陳 易* 王本鵬

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院/棗莊市中醫(yī)醫(yī)院科教部、治未病二科，山東 棗莊 277800；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院/棗莊市中醫(yī)醫(yī)院男科，山東 棗莊 277800）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）是以中醫(yī)臨床實(shí)際需求為指導(dǎo)，立足中醫(yī)基礎(chǔ)理論、知識、技能培訓(xùn)，培育具有中醫(yī)臨床思維、臨床技能，并能夠獨(dú)立承擔(dān)常見病、多發(fā)病診療的醫(yī)師。基于多年的臨床實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)及近幾年中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)現(xiàn)狀、思考和對教學(xué)模式的研究，在總結(jié)中醫(yī)住培臨床教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索提出標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法理念，經(jīng)初步驗(yàn)證效果良好。如何讓學(xué)生吸收接納，并培養(yǎng)經(jīng)典中醫(yī)思維、高階能力的學(xué)生，以適應(yīng)臨床需求，在此基礎(chǔ)上遵循中醫(yī)藥規(guī)律，推進(jìn)教學(xué)模式的創(chuàng)新改革顯的尤為重要［1］。針對實(shí)際教學(xué)中遇到的一些問題，結(jié)合規(guī)培教育指導(dǎo)思路，提出標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法模式：即分為理論和操作課視頻錄制、病例問題導(dǎo)入、自學(xué)自查、教師答疑、操作演練、評價(jià)考核等九個版塊，使中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)突破傳統(tǒng)教學(xué)在時(shí)間和空間上的限制，極大地降低學(xué)習(xí)成本，提高了教學(xué)質(zhì)量，在中醫(yī)住培教學(xué)工作中具有重要意義［2］。

1 中醫(yī)住培教學(xué)現(xiàn)狀

目前，中醫(yī)類規(guī)培培養(yǎng)模式很多是照搬西醫(yī)類規(guī)培標(biāo)準(zhǔn)，缺乏明顯的中醫(yī)特色培養(yǎng)方式與流程［3］。很多臨床帶教教師中醫(yī)功底不深，中醫(yī)診療手段使用頻率不高，學(xué)生對中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)興趣不熱。這就形成了規(guī)培教育中中醫(yī)特色不明顯，學(xué)生中西臨床思維混雜，理論、技能掌握不夠。中醫(yī)基礎(chǔ)理論是任何形式的中醫(yī)教育核心內(nèi)涵，體現(xiàn)中醫(yī)特色、培養(yǎng)中醫(yī)思維，同樣也是住培教學(xué)的重點(diǎn)。提高學(xué)生的中醫(yī)臨床水平是本規(guī)培基地的工作重點(diǎn)與難點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，探索教學(xué)模式營造中醫(yī)學(xué)習(xí)氛圍，加強(qiáng)規(guī)培過程中中醫(yī)知識所占的比重。通過視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法模式，保證學(xué)員能在臨床中熟練運(yùn)用中醫(yī)手段來治療疾病。

隨著中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培工作的開展，越來越多的青年醫(yī)師、研究生、本科畢業(yè)生加入到規(guī)培行列中，給各培訓(xùn)基地帶教數(shù)量和師資水平方面帶來了不小的壓力。隨著教學(xué)觀念的更新和轉(zhuǎn)變，給規(guī)培帶教提出了新的要求，如何提高和保證規(guī)培臨床教學(xué)質(zhì)量、節(jié)約教學(xué)資源，是我們共同探討的問題［4］。規(guī)培教育中的各種矛盾凸顯，古板的教學(xué)方式與當(dāng)前快節(jié)奏信息化需求和中醫(yī)傳承不相匹配，造成了住培醫(yī)師低水平重復(fù)。當(dāng)前中醫(yī)高質(zhì)量臨床人才缺口較大，如何改革中醫(yī)教育、規(guī)培模式是中醫(yī)人才培養(yǎng)和振興中醫(yī)的關(guān)鍵所在。

2 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，目前已成為國際教育領(lǐng)域比較流行的一種教學(xué)方法。與以傳統(tǒng)學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有所不同，PBL 更加強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主。PBL 將學(xué)習(xí)內(nèi)容與實(shí)際問題掛鉤，使中醫(yī)臨床診療投入于問題中，把規(guī)培大綱內(nèi)容設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過規(guī)培學(xué)員的自主挖掘和相互合作來解決問題，發(fā)現(xiàn)隱含在臨床實(shí)際問題背后的醫(yī)學(xué)知識，形成解決問題的能力和自主學(xué)習(xí)的動力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育。培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和臨床思維能力，發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。PBL 教學(xué)法有助于探索出一種提高中醫(yī)住培臨床教學(xué)質(zhì)量，節(jié)省教學(xué)資源的培養(yǎng)方案。

3 標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療體系的信息化改革也在不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)已經(jīng)逐步走向了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化［5］。標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)是符合現(xiàn)代教育理念的新型教育手段，中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也正是醫(yī)師臨床標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)，利用信息化視頻手段錄制臨床操作視頻，幫助將枯燥無味的文字知識轉(zhuǎn)化為生動、形象、易于學(xué)生記憶的動畫，讓學(xué)生真實(shí)、客觀的了解知識內(nèi)容，同時(shí)有利于標(biāo)準(zhǔn)化操作的開展［6］。

4 標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法模式

開展標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法研究，通過中醫(yī)住培醫(yī)師的臨床輪轉(zhuǎn)均質(zhì)化培養(yǎng)，使中醫(yī)住培醫(yī)師接受標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的培訓(xùn)項(xiàng)目及培訓(xùn)內(nèi)容，解決傳統(tǒng)臨床教學(xué)中，輪轉(zhuǎn)科室教師分組示教標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、同一個教師不同時(shí)期示教標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，和缺少可重復(fù)指導(dǎo)等問題。如何將標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)相結(jié)合，我們從理論和操作課視頻錄制、病例問題導(dǎo)入、自學(xué)自查、教師答疑、操作演練、評價(jià)考核等環(huán)節(jié)進(jìn)行研究。

4.1 理論和操作課視頻錄制 中醫(yī)、西醫(yī)理論上的差異性，決定了二者視頻制作中的區(qū)別。西醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是學(xué)科專業(yè)化、基本知識點(diǎn)的精確化，結(jié)合規(guī)培教學(xué)大綱，錄制各個板塊的專業(yè)化視頻。中醫(yī)學(xué)理論重視的是經(jīng)典理論的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，中醫(yī)基礎(chǔ)理論的認(rèn)識性挖掘，在視頻錄制過程中以經(jīng)典原文的重溫與解讀為重點(diǎn)，以名家思想、思維的學(xué)習(xí)為特色。中醫(yī)臨床以四診為參，把辨證論治作為主要手段，視頻教學(xué)應(yīng)將望聞問切各個環(huán)節(jié)結(jié)合性錄制，并把名醫(yī)頭腦中的辨證論治路線圖解放出來，讓學(xué)生能真切的體會到如何辨證、如何去偽求真［7］。西醫(yī)臨床操作以規(guī)范化、聯(lián)系性為目的，將臨床治療操作中的各個環(huán)節(jié)盡可能的精細(xì)化，便于學(xué)生臨摹。各種臨床檢驗(yàn)、檢查結(jié)果如何聯(lián)系到疾病，如何幫助疾病的診斷，是西醫(yī)臨床規(guī)培教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。以實(shí)際病歷為出發(fā)點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生從癥狀到檢查手段的使用，再到診斷，最后診療方案的確認(rèn)，連貫性、系統(tǒng)化地培訓(xùn)學(xué)生疾病診療思維。在實(shí)際臨床中，中西醫(yī)診療手段、治療方案的確定是夾雜、且同時(shí)進(jìn)行的，如何將二者在中醫(yī)住培醫(yī)師中體現(xiàn)出來，還需要更加深入研究，防止中醫(yī)類規(guī)培模式照搬西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 病例問題導(dǎo)入 病例是臨床學(xué)習(xí)、教學(xué)的主戰(zhàn)場，如何利用好、挖掘好病例也是規(guī)培教學(xué)中的重點(diǎn)。收集規(guī)培病例病種，根據(jù)教學(xué)大綱，選取學(xué)生需掌握的疾病，再組建病例信息庫，以常見病例為基礎(chǔ)，難易適中，病例基本資料完整、準(zhǔn)確。根據(jù)教學(xué)要求制定相應(yīng)問題，以中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、治療方案為主，結(jié)合中基理論、中診、中內(nèi)、解剖、病理及病理生理等基礎(chǔ)知識，幫助學(xué)生重構(gòu)知識體系［8］。首先要學(xué)會與病人交流，從病人身上獲取真實(shí)、有效的病例資料，通過對病人的疾病訴求，將問題進(jìn)行整理、分析判斷，并提出解決方案。應(yīng)用正確的中西醫(yī)臨床思維方法，需將各門學(xué)科中的零散知識組裝，再根據(jù)臨床的需要重新構(gòu)架知識體系，聯(lián)系臨床實(shí)際病例［9］。醫(yī)學(xué)道路很漫長，這就要求醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會終身學(xué)習(xí)，學(xué)會尋找解決問題的能力。

4.3 自學(xué)自查 教師答疑 自學(xué)自查式規(guī)培教學(xué)中要求學(xué)生自己看書，自己查詢書籍、文獻(xiàn)，完成問題思考。這種方式克服了學(xué)習(xí)上的惰性問題，在思想上增加了學(xué)習(xí)動力與壓力，迫使學(xué)生在自學(xué)自查中掌握分析問題的能力［10］。在這個知識信息發(fā)展時(shí)代，自學(xué)是掌握新知識、新技能的主要手段。依賴教師指點(diǎn)固然是好事，但臨床中的更多問題更加需要自學(xué)自查。通過自我學(xué)習(xí)和教師答疑可以幫助降低記憶難度。通過自學(xué)自查配合教師講解來加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際操作能力，提高學(xué)生切實(shí)感受度，幫助理解書本知識，這也是老師的引導(dǎo)與學(xué)生主動參與，二者互動的過程。在這當(dāng)中需要學(xué)生不斷積累基礎(chǔ)知識，老師需要全面了解學(xué)生困惑和學(xué)生學(xué)習(xí)規(guī)律。

4.4 操作演練 評價(jià)考核 操作演練是實(shí)際臨床中的最后一步，把關(guān)操作演練規(guī)程，培養(yǎng)出合格的臨床需求醫(yī)生，讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為醫(yī)療質(zhì)量保障的關(guān)鍵關(guān)口。通過效果評價(jià)、成績考核保障規(guī)培教育的成效性，從師生滿意度、訪談結(jié)論2 個方面進(jìn)行效果評價(jià)，以病歷書寫、操作考核、接診病人能力、獨(dú)立值班能力、主持教學(xué)查房、和帶教實(shí)習(xí)生等方面進(jìn)行成績考核［11］。對構(gòu)建穩(wěn)定的臨床實(shí)踐教學(xué)平臺，保證住培培訓(xùn)質(zhì)量意義重大。

5 結(jié)語

標(biāo)準(zhǔn)化視頻臨床教學(xué)結(jié)合PBL 教學(xué)法模式，有效解決傳統(tǒng)臨床教學(xué)中實(shí)際執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺少可重復(fù)指導(dǎo)、同一個內(nèi)容每月教師都講，越講越少［12］，敷衍了事等問題。有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和臨床思維能力，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)和分析解決問題的能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，實(shí)現(xiàn)被動學(xué)習(xí)向主動學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變［13］。能及時(shí)應(yīng)對國家中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)培政策落地、規(guī)培學(xué)員越來越多、師資數(shù)量和師資水平不足的問題，緩解教學(xué)和臨床工作的矛盾。有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、獨(dú)立思考能力和臨床思維能力，激發(fā)教師不斷提高自身的業(yè)務(wù)能力［14］。