郭宇丹 李坤寅

（1 廣州中醫(yī)藥大學博士研究生2016級，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510378）

自2015年10月國家正式出臺二胎政策以來，高齡夫婦的生殖問題愈發(fā)引起社會上、醫(yī)學上的重視。年齡是引起高齡女性生育力下降的重要因素?，F(xiàn)世界衛(wèi)生組織對老年人的定義為60周歲以上的人群，而從生殖的角度而言，普遍認為女性的高齡標準是 ＞35周歲［1］。如《素問·上古天真論》所言，“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，35歲為女性生育力的分水嶺，約35歲以后生育能力明顯下降，40歲以后更是呈直線下降趨勢［2］。故高齡生殖問題成為了現(xiàn)今的關(guān)注焦點。

《女科經(jīng)綸·嗣育門》有云：“種子之道有四，一曰擇地。地者，母血是也；二曰養(yǎng)種。種者，父精是也；三曰乘時。時者，精血交感之會合也；四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也?！?/p>

李坤寅，廣州中醫(yī)藥大學教授，主任中醫(yī)師、博士生導師，是第一批全國名中醫(yī)歐陽惠卿教授的學術(shù)繼承人，從事婦科醫(yī)教研三十余載，臨床診治經(jīng)驗豐富。導師李坤寅教授認為，種子之道，須齊備擇地、養(yǎng)種、乘時、投虛四法，以治療高齡婦女之難孕、既孕難系。筆者幸侍診于側(cè)，將恩師經(jīng)驗試作擷菁，以饗同道。

1 滋陰育膜 肥美土壤

子宮內(nèi)膜相當于中醫(yī)學中的“血海”。在月水下泄、子宮內(nèi)膜脫落后，經(jīng)后期血海空虛，子宮藏而不瀉，是月經(jīng)周期中的重要時期，屬奠基階段，此時陰長陽消，須滋養(yǎng)真陰癸水，使血海逐步盈滿，為孕育精卵提供肥沃的土壤，此乃“擇地”。部分女性子宮內(nèi)膜容受性欠佳，胚胎難以種植其上，故須補腎健脾以充血海之源，滋陰養(yǎng)血以充天癸之陰，精血充足則胞宮易于攝胎成孕。導師常用自擬內(nèi)膜方，于經(jīng)后用熟地黃、山萸肉、山藥、地骨皮、茯苓、柏子仁、墨旱蓮、女貞子益腎填精、滋陰化氣。如若陽虛明顯，再加淫羊藿、桑寄生、黃芪加大補腎益氣之功；倘若脾虛濕盛，則加陳皮、白術(shù)、蓮須以運脾燥濕。另外，《傅青主女科》有言：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”。又“胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”。心者，君主之官，為少陰君火，起于下焦；腎門之火是相火之源，相火發(fā)于命門，暢行三焦，內(nèi)寄于肝膽、心包、脾胃諸臟腑之間，可蒸化腎水、腐熟水谷，猶如“陽光雨露”滋潤土地，而土載萬物，故水火既濟、心腎相交，孕卵才能靜養(yǎng)于土地。臨證常用竹茹、合歡皮清心安神，桑葉、龍骨、牡蠣以制相火。

2 養(yǎng)巢培卵 優(yōu)種強精

女性在35歲以后，流產(chǎn)率、畸胎率明顯增加，究其原因，孕卵的質(zhì)量是一重要因素［3］。孕卵的結(jié)合離不開母卵、父精的交合，故“養(yǎng)種”不應僅限于強壯男精，還要養(yǎng)巢以培母卵，雙管齊下。

許多女性隨著年齡漸長，卵巢儲備功能不如前，卵泡難長、難破。經(jīng)后為月經(jīng)周期陰陽消長節(jié)律中的陰長狀態(tài)，亦為卵泡成熟及排卵之時期，導師以滋腎養(yǎng)陰法促進卵泡成熟，并在補腎健脾的基礎(chǔ)上加入溫補陽氣之品，鼓動陽氣利于排卵的發(fā)生，使卵子透達關(guān)竅、繃極而出。常用藥物如補骨脂、熟地黃、白芍、菟絲子、巴戟天、紫河車、淫羊藿等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗诽岢觥吧瞎胖?，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱”，李坤寅教授認為，無論男女，均應慎起居、調(diào)飲食、暢情志、增強體魄鍛煉，以增強正氣，有助于提高男精、女卵的質(zhì)量?！靶尾粍觿t精不流，精不流則氣郁”，體魄鍛煉可促進氣血的流暢，強健筋骨。運動要適量，因人而宜，循序漸進，并持之以恒。男子年事漸長，精不如前，倘再加上煙酒嗜好，恐傷精子活力，故建議盡量減少接觸煙酒，作息有常。男子可予辨證調(diào)理，以桑寄生、熟地黃、山萸肉、柏子仁等補腎強腰，濕熱阻絡者酌加綿茵陳、白茅根，氣虛者可加“南芪”五指毛桃、山藥，飲酒較多、脾胃受損者酌加白扁豆、白術(shù)、藿香、佩蘭、陳皮、葛根等。

3 氣血氤氳 適時交感

《易經(jīng)·系辭》云“男女媾精，萬物化生”。男女適時交合，才能孕育新的生命。在導師看來，“乘時”之“時”，包括“大時”與“小時”?，F(xiàn)今社會發(fā)展節(jié)奏較快，都市家庭都承載著或大或小的壓力，計劃二胎對于高齡夫婦的家庭來說也是一件大事，需要在夫婦雙方達成共識的時機下，站在同一戰(zhàn)線，共同為之努力，此乃“大時”。“大時”是“小時”的前提和保證，李坤寅教授在臨診求嗣患者時，必與患者夫婦二人推心置腹的細談，鼓勵夫妻連心，方能克服生殖道路上的困難和阻礙；而且現(xiàn)實中女性所承受的壓力往往更大，《景岳全書》云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”，丈夫及家人需理解之、鼓勵之，使其情志調(diào)暢、氣機和順；給夫婦二人布置“作業(yè)”，選擇合適的運動方式，動靜結(jié)合；男子戒其煙酒，定決心“封山育林”。所謂“男精壯而女經(jīng)調(diào)”，夫妻二人攜手提高自身體魄，使得正氣足而氣血調(diào)和。至于“小時”，即在女子卵泡成熟破出的恰當時候，即氣血氤氳之時，夫婦同房，精血交感會合。李坤寅教授通常囑患者監(jiān)測基礎(chǔ)體溫（即BBT），據(jù)之指導適時同房。

4 燮理陰陽 補腎調(diào)周

《丹溪心法》云：“經(jīng)水不調(diào)，不能成胎”?！蹲C治準繩·婦科胎前門》則載“求子之法，莫先調(diào)經(jīng)”。求嗣須先調(diào)經(jīng)。女子月經(jīng)以月為期，周而復始，其中伴隨著氣血陰陽的消長變化。女子或腎氣不足，或因“五七，陽明脈衰”，氣血生化乏源，脾胃后天之本不養(yǎng)先天，不充腎氣，或因日久不孕、心肝氣郁，氣失暢達，血行瘀滯。故當補益脾腎，疏肝理氣，調(diào)理沖任，燮理陰陽平衡，此乃“投虛”。月經(jīng)周期分為經(jīng)前期、行經(jīng)期、經(jīng)后期及經(jīng)間期，導師依據(jù)其氣血消長的規(guī)律變化，有側(cè)重地用藥。于經(jīng)后期補腎填精，以順應子宮藏而不瀉的特點，用熟地黃、山萸肉、山藥奏補腎填精之功，附子、桂枝等溫陽助氣，促進卵泡發(fā)育。于周期第15～28天適當予桑寄生、菟絲子、川斷、山藥、杜仲、黨參、何首烏、覆盆子等補腎健脾中藥，以促進孕卵的著床和發(fā)育，既孕則營養(yǎng)胎元，未孕則化生經(jīng)水。

5 醫(yī)案舉隅

謝某，37歲。就診時間：2017年10月15日。因“正常性生活未避孕未孕2年”就診。患者孕1產(chǎn)1，曾于2004年順產(chǎn)一子，現(xiàn)欲求二胎，但備孕兩年來未能成功。曾行子宮輸卵管造影檢查、性激素六項、子宮雙附件彩超等檢查均未見明顯異常，丈夫精液檢查亦無異樣?；颊咂剿卦陆?jīng)周期27～32天，經(jīng)期5～6天，Lmp：10月9日至今，經(jīng)量適中，伴輕微痛經(jīng)，腰酸（++）。刻下癥見：四肢欠溫，較之常人畏寒，易腰酸，時有耳鳴，納眠可，大便溏稀、一日1行，小便正常。閱其舌質(zhì)淡暗、苔薄白，切其脈細。證屬腎氣不足，治以補腎。中藥處方一：鹽菟絲子15 g，熟地黃15 g，茯苓20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，山萸肉15 g，山藥30 g，桑寄生20 g，竹茹10 g，白術(shù) 15 g，桑葉 10 g。予7劑，囑月經(jīng)干凈后開始服用。處方二：桑寄生15 g，菟絲子15 g，續(xù)斷15 g，白術(shù)15 g，杜仲10 g，何首烏15 g，蓮須10 g，竹茹10 g，黨參15 g，陳皮5 g，麥冬15 g，甘草6 g。予7劑，囑續(xù)前服用。中藥循此法加減化裁，門診隨診3個月后，于2018年1月18日復診，Lmp：2017年12月4日，患者訴晨間自測尿妊娠試驗陽性，遂返本門診行中醫(yī)安胎調(diào)理。其后隨訪見胚胎穩(wěn)固，孕期無恙。

按語：年逾五七、繼發(fā)不孕，但功能檢查未見明顯異常，是現(xiàn)今不少備戰(zhàn)二胎婦女的生殖瓶頸。殊不知五七陽明脈衰，過了女性生育力的分水嶺，生育能力便已下降。此案謝某呈一派腎虛之象，而求嗣須先投虛、調(diào)理沖任。經(jīng)后血?？仗?，故于此時益腎填精，以定經(jīng)湯為主方加減，淫羊藿、桑寄生、山萸肉、柏子仁等加大補腎之功，竹茹、桑葉制其溫熱；月經(jīng)后半周期則以壽胎丸合四君子湯為主，補益脾腎以培卵育膜，因患者腎虛征象明顯，添杜仲、何首烏以益腎陰腎陽；大便易溏，佐蓮須、陳皮以運脾除濕。如此循周期之律反復調(diào)理，其效便如桴鼓，助孕卵成長、扎根、發(fā)芽！