王義軍

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕病科，北京 100102）

臨床能力是臨床醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容［1］。目前我國將碩士研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)相結合，除了能提高碩士研究生的臨床能力外，對研究生的臨床科研思維、基礎知識的積累等均有明顯的提高［2］。但同時也帶來一定的問題與挑戰(zhàn)，如中醫(yī)專業(yè)碩士研究生從入學第一天起直至畢業(yè)，3年時間里大部分在臨床各科輪轉(zhuǎn)，只有不多的時間在本專業(yè)培訓。除要完成專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)目標外，又要完成3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的任務。中醫(yī)專業(yè)研究生必須具備本學科扎實的專業(yè)基礎和專業(yè)理論知識，能夠熟練地掌握本專業(yè)臨床診療技能及臨床科研方法，可以獨立處理本學科的常見病，同時具有獨立從事臨床科研的能力［3］，這確實是研究生院、導師、學生面臨的一道難題。

中醫(yī)院校本科生在大學五年時間里講授的風濕免疫病內(nèi)容較少，且有些學生在最后一年的畢業(yè)實習期間忙于考研，在附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)科實習期間不能沉下心去認真實習，實際操作較少，本科畢業(yè)后臨床思維及動手能力較差，這些對培養(yǎng)高質(zhì)量的中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生帶來極大的困難。基于近年來培養(yǎng)中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生的經(jīng)驗及培養(yǎng)模式改變遇到的新問題，以下對如何提高中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生臨床能力進行初步探討。

1 成立導師組

研究生進入臨床后，成立導師組負責研究生的全面培養(yǎng)。導師組中的每個導師雖然專業(yè)都是風濕免疫病，但各自又有不同的研究方向，如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、成人斯蒂爾病、干燥綜合征、痛風等。研究生在風濕免疫科學習期間，可以跟隨導師組中每一位老師學習，這樣就對風濕免疫病有一個全面了解，不僅掌握了常見風濕免疫病的診療常規(guī)，而且學到了不同指導老師擅長病種的診治經(jīng)驗，特別是中醫(yī)辨證用藥思路。

2 精讀經(jīng)典

風濕病在中醫(yī)古籍中早有記載，屬“痹證”之范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對風濕病的概念、病因、病機、病位、癥狀、鑒別、預后等有較詳盡的記載，其中《素問·痹論》對風濕病的論述每一位中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生都應爛熟于心。漢代張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的論述基礎上，對風濕病提出了新的見解。他在《傷寒論》《金匱要略》中對風濕病進行了詳細的論述。仲景確立了許多治療風濕病的大法，并創(chuàng)立了諸如甘草附子湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等著名方劑，這些方劑至今仍為臨床所常用。

中醫(yī)經(jīng)典著作蘊涵著中醫(yī)藥學的精髓，雖然時代變遷了，但其中的理法方藥至今仍然指導著現(xiàn)代臨床。對每一位中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生都要求精讀經(jīng)典著作中有關風濕病的論述，特別是要牢記經(jīng)過歷代醫(yī)家千錘百煉、行之有效的方劑。

3 臨證求真

風濕病所涉及的范圍很廣，包括類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、干燥綜合征、紅斑狼瘡、痛風、硬皮病、白塞病、銀屑病關節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎等多種疾病。而目前中醫(yī)院校畢業(yè)的本科生在校期間學習的風濕免疫方面的課程非常少。中醫(yī)臨床專業(yè)研究生按二級學科中醫(yī)內(nèi)科學錄取后，導師和學生進行雙向選擇后，研究生才有了研究方向。中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生入學后風濕免疫專業(yè)基礎薄弱。目前我院中醫(yī)專業(yè)研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌，研究生入學后在教育處的安排下經(jīng)過短時間的培訓后即進入臨床各科輪轉(zhuǎn)，在第一年輪轉(zhuǎn)期間利用周末或工作日的晚間上公共課，專業(yè)課一般在臨床輪轉(zhuǎn)期間進行，由導師進行授課。對中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生到風濕免疫科報到的第一天，就由導師組的一位老師給研究生一個風濕免疫臨床基礎知識學習提綱，重點復習抗原、抗體、補體、免疫、應答、免疫調(diào)節(jié)、細胞因子的概念及免疫損傷在風濕病發(fā)病機理中的作用等。并且在門診或病房結合具體病人（如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）的異常檢查結果及癥狀、體征進行講解，這樣研究生對這些疾病的臨床表現(xiàn)印象深刻，記憶牢固，因為學生做到了知其然，知其所以然。

4 案例討論

開展疑難病例或典型病例討論對提高研究生中西醫(yī)診斷、鑒別診斷能力、掌握現(xiàn)代醫(yī)學診療常規(guī)、提升中醫(yī)辨證論治的能力起著非常重要的作用。本科室定期將收治入院的患者中屬于疑難或典型的病例進行討論。由研究生事先查閱所要討論疾病的相關文獻，然后在病例討論會上進行匯報。一般由導師或?qū)熃M的成員主持病例討論，研究生進行病例匯報后闡述自己對所討論病例關于病因、發(fā)病機制、診斷、鑒別診斷、治療方案等的觀點，充分重視研究生臨床思維能力的培養(yǎng)。研究生發(fā)言后本科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師補充發(fā)言。最后由導師或?qū)熃M的成員分析所討論的疑難病例或典型病例的疾病概念、診斷、鑒別診斷及治療思路，并講解最新的中西醫(yī)研究進展。如一女性患者，先后出現(xiàn)哮喘，腹瀉，右下肢無力，不能行走，雙手麻木，雙膝以下麻木?；颊呦群筝氜D(zhuǎn)于多家醫(yī)院多個科室診治。最后診斷為嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangitis， EGPA） 。EGPA是一種罕見的、以彌漫性壞死性血管炎伴血管外嗜酸性粒細胞肉芽腫形成為特征的風濕免疫性疾病。過去將此病稱為Churg-Strauss綜合征（CSS）。本病可累及全身多臟器，主要受累器官為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)。以發(fā)熱、支氣管哮喘、血嗜酸性粒細胞增多及全身性肉芽腫性血管炎為其臨床特點。本病臨床表現(xiàn)復雜，涉及多臟器，極易漏診、誤診。本例患者最初因哮喘而就診于某醫(yī)院呼吸科，經(jīng)用沙丁胺醇等藥癥狀雖有緩解但常反復發(fā)作。后因出現(xiàn)腹瀉而就診于消化科并入院治療，最終因發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞增高而轉(zhuǎn)入風濕免疫科進一步診治，病理報告證實患者多處組織出現(xiàn)嗜酸性粒細胞浸潤，結合患者神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)的單神經(jīng)炎，最終診斷為嗜酸性粒細胞肉芽腫性血管炎。通過中西醫(yī)結合治療取得了很好的臨床療效。通過本病例的討論，使研究生不但學習了EGPA這一疑難病的臨床表現(xiàn)及中西醫(yī)診治難點，更重要的是開闊了臨床思路，提高了臨床診治風濕免疫疑難病的能力。

5 溯本求源

風濕免疫病包括病種多，涉及范圍廣，幾乎每年都有診療常規(guī)的更新及新技術、新藥物的應用，這就要求風濕免疫科的醫(yī)師不斷地學習，掌握本專業(yè)最新的學術進展。如對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，在西方國家，醫(yī)學院的學生常被告知“懂得狼瘡就懂得了醫(yī)學”。這就說明一方面系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以累及全身各個系統(tǒng)和臟器，要求診治狼瘡的臨床醫(yī)生必須熟知每個系統(tǒng)的病理生理及相關檢查，如果沒有一個系統(tǒng)的了解，很難對狼瘡進行診斷和治療；另一方面是狼瘡發(fā)病機理的免疫學反應涉及到免疫學反應的實質(zhì)和核心。系統(tǒng)性紅斑狼瘡常多系統(tǒng)受累，起病形式多樣，臨床表現(xiàn)復雜，治療上個體差異很大，若不專門進行講解，研究生往往難于掌握。故在舉行系統(tǒng)性紅斑狼瘡專題講座時，運用PPT等向?qū)W生展示本病的皮膚表現(xiàn)，如面部蝶形紅斑等，并結合血常規(guī)及免疫學檢查，使其掌握系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)特點，并講解最新的ACR、EULAR診治指南。最重要的是講授系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于西醫(yī)常給予免疫抑制劑及激素治療，患者往往因不能耐受藥物的毒副作用而終止治療。結合最新的科研成果，講解中醫(yī)對本病采取辨證與辨病相結合，在辨證的基礎上選用一些具有免疫抑制作用的中藥，減輕了免疫抑制劑及激素所帶來的副作用，并且可使一些患者順利減撤激素，中藥起到了減毒增效之作用。結合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一些具體病案，進行分析講解，使研究生充分認識到了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，增強了運用中醫(yī)藥治療疑難病的信心。

6 博采眾方

受北京協(xié)和醫(yī)院研究生培養(yǎng)模式的啟發(fā)，為培養(yǎng)中醫(yī)專業(yè)碩士研究生的主動學習能力，安排本科室的研究生每周進行一次風濕免疫病的專題報告。研究生根據(jù)目前研究熱點可自行選題。研究生根據(jù)所選題目在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)站上收集相關文獻。網(wǎng)上醫(yī)學信息資源數(shù)量龐大，內(nèi)容豐富，學生能方便快捷地查找和利用網(wǎng)上的醫(yī)學信息資源，查閱國內(nèi)外相關的醫(yī)學信息、了解最新科技動態(tài)［4］。本科室還經(jīng)常安排研究生參加本市及全國的中醫(yī)、西醫(yī)風濕免疫病的學術會議，學習國外、國內(nèi)、中醫(yī)、西醫(yī)在風濕免疫病方面最新的研究進展。通過專題報告及參加各種學術會議，使風濕免疫專業(yè)研究生掌握了本專業(yè)最新的學術動態(tài)，為今后的臨床工作打下了堅實的基礎。

7 薪火傳承

名老中醫(yī)是中醫(yī)藥學術的帶頭人，他們的學術思想及臨床經(jīng)驗是中醫(yī)行業(yè)的寶貴財富，代表著當前中醫(yī)學術和臨床發(fā)展的最高水平，是中醫(yī)藥學寶庫中的瑰寶，它鮮活生動，具有現(xiàn)實的指導性。我科有全國名老中醫(yī)、首都國醫(yī)名師一名，安排中醫(yī)風濕免疫專業(yè)研究生定期跟師。通過跟隨名老中醫(yī)臨證，使研究生學習到了名老中醫(yī)對風濕免疫病豐富的臨證經(jīng)驗。對風濕免疫病在診斷及治療上的疑難病癥如成人斯蒂爾病、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等，研究生通過典型醫(yī)案，學習到了名老中醫(yī)辨證用藥思路，體會到了中醫(yī)的博大精深。通過跟隨名老中醫(yī)學習，明顯地提高了研究生臨床診治疑難病癥的能力。

8 總結

如何提高中醫(yī)研究生的專業(yè)臨床能力是近年來研究生培養(yǎng)單位關注的焦點。中醫(yī)研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并軌在我國時間還不長，其相結合的培養(yǎng)方案及形式一直在不斷的完善中。通過對中醫(yī)研究生開展典型醫(yī)案、疑難病例討論、專題講座及報告、名老中醫(yī)學術傳承等活動，對研究生臨床能力的提高起到了很大的促進作用。