楊安民 王擁軍 熊艷鴻

（重慶市酉陽(yáng)縣中醫(yī)院肛腸科，重慶 酉陽(yáng) 409800）

慢性便秘是一種常見(jiàn)的老年綜合征［1-4］，且患病率隨增齡增加［5］。以社區(qū)為基礎(chǔ)的多項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)便秘總體患病率為3%～11%［5］，60歲及以上老年人群患病率為15%～20%［6］，84歲及以上可達(dá) 20.0%～37.3%［1-2，4，6］，在接受長(zhǎng)期照護(hù)的老年人中甚至高達(dá) 80%［2，4，7-8］。慢性便秘嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量及身心健康［7，9］，耗費(fèi)了大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)［10-11］，是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是一個(gè)棘手的臨床難題［5］。臨床治療難度較大，病情易反復(fù)。中醫(yī)治療老年性便秘有一定的優(yōu)勢(shì)，筆者對(duì)老年人慢性便秘疾病進(jìn)行中醫(yī)辨證論治獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 虛者補(bǔ)之 以補(bǔ)為通

便秘病位在大腸，但與脾肺肝腎密切相關(guān)，“魄門亦為五臟使”，說(shuō)明魄門的啟閉依賴于五臟的調(diào)節(jié)，廢物的排泄與五臟均有關(guān)系。肺的宣發(fā)肅降、肝氣的調(diào)暢，脾胃的升降，腎陽(yáng)氣的盛衰皆影響大腸的傳輸功能。在臨床上治療，需與肺肝脾腎緊密的結(jié)合起來(lái)，不能單純以通為主，據(jù)其與臟腑的虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之。

《靈樞》天年第五十四曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！薄秹塾H養(yǎng)老新書》云：“高年之人，其氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食之資氣血。若生冷無(wú)節(jié)，飲食失宜，調(diào)停無(wú)度，會(huì)成疾患。”老年人，體質(zhì)日漸虛弱，或有氣虛、或血虛、或陰虛、或陽(yáng)虛、或氣血陰陽(yáng)俱虛。所以實(shí)秘的相對(duì)比較少，虛秘居多，故治療上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛為主，以補(bǔ)為通。臨證大致有以下幾種：

1.1 補(bǔ)益脾肺益氣以通便 臨床表現(xiàn)為便質(zhì)一般并不干結(jié)，雖有便意，臨廁努掙不下，排便艱澀不暢，便后氣短自汗。舌淡苔白，脈細(xì)弱。辨證：脾肺氣虛，傳送無(wú)力。主方：黃芪湯加減。藥用：黃芪、火麻仁、陳皮、白蜜、生白術(shù)等。

1.2 溫運(yùn)脾腎助陽(yáng)以通便 臨床表現(xiàn)：排便艱澀，便質(zhì)干或不干，腹中冷痛。面色 白，四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)。舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉遲。辨證：陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝結(jié)。主方：濟(jì)川煎加減。藥用：當(dāng)歸、牛膝、附子、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。

1.3 滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸以通便 臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。辨證：陰津不足，腸失濡潤(rùn)。主方增液湯加減；藥以玄參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、石斛、沙參等滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便。

1.4 養(yǎng)血潤(rùn)燥以通便 多見(jiàn)于老年女性患者，以血虛為主。臨床表現(xiàn)為：便質(zhì)燥結(jié)如球，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，心悸，舌淡，苔白，脈細(xì)。辨證為腸道失榮。主方：潤(rùn)腸丸加減。藥用當(dāng)歸、生地、麻仁、枳殼等。

2 調(diào)理氣機(jī)，以降為用，升降相因

大便得以正常的排泄，氣機(jī)為要，與大腸、肝、脾胃密切相關(guān)。路志正認(rèn)為便秘雖出自腸道，但根在脾胃［12］。脾以升清為要，胃腸以降為順。脾胃正常升清降濁，大腸通降，大便則通暢。若脾胃受病，升降失常，腑氣不通，影響腸的傳輸失常，糟粕內(nèi)停，可形成便秘。

肝經(jīng)循行過(guò)魄門，木疏土、促脾胃運(yùn)化，肝主疏泄，肝之疏泄功能正常，則升降有序，出入有常。若肝氣郁結(jié)，脾氣失運(yùn)，氣滯不行，則腑氣不通。肝藏血功能障礙，失血遺津，大腸失潤(rùn)，則大便秘結(jié)，艱澀難下。所以肝的功能失調(diào)、肝氣郁滯亦是引起便秘的重要原因。

老年脾胃虛弱，肝氣衰，常常氣機(jī)阻滯，升降失職，故治療老年便秘當(dāng)在補(bǔ)之基礎(chǔ)上，輔以疏導(dǎo)氣機(jī)，調(diào)理升降，以降為用。臨證治療中，加一些疏導(dǎo)、升清通降之品的的藥物，會(huì)起到事半功倍的作用。如疏理肝氣加入柴胡、香附、青皮、佛手等，升降腑氣加入桔梗、杏仁、牛膝、厚樸、木香、萊菔子、陳皮、枳殼等。

3 從瘀論治

唐容川曰：“瘀血秘結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便秘結(jié)?！比说嚼夏?，肌體衰退，氣虛血虧，血脈不充，血行呆滯；陽(yáng)虛則溫熙、推動(dòng)無(wú)力，血凝不行；陰液虧虛，血無(wú)以充養(yǎng)，血枯津虧，血行不暢，停滯脈中，形成瘀阻，血瘀氣滯，以致大腸傳送失司，加重便秘。老年便秘多病程長(zhǎng)，且腸道蠕動(dòng)減慢，糞便在腸內(nèi)積滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，壓迫腸壁，瘀阻腸絡(luò)，使腸壁血行遲緩澀滯.符合“久病多瘀”“久病入絡(luò)”之理論。血瘀反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重氣血陰陽(yáng)虛致使病情反復(fù)難愈。

瘀血便秘可見(jiàn)“大便閉結(jié)，或時(shí)通利，仍不多下，所下之類，又帶黑色，腹中時(shí)時(shí)刺痛，口渴發(fā)熱，脈帶澀象”?；颊叱Ｓ忻嫔薨?，肌膚甲錯(cuò)，小腹疼痛，大便色黑，舌質(zhì)暗或紫暗，或有瘀點(diǎn)瘀斑，或青筋暴露，脈弦澀或細(xì)澀等表現(xiàn)。

老年便秘投以活血化瘀之品治療多收奇效?！堆C論》：“宜用桃仁承氣湯治之，或失笑散加杏仁桃仁當(dāng)歸白芍”。治療上應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，辨別老年便秘的虛實(shí)，分別采用溫陽(yáng)化瘀，滋陰化瘀，補(bǔ)氣化瘀，養(yǎng)血化瘀等不同的治則。氣虛者加入黃芪、山藥、生白術(shù)、川芎、桃仁。血虛者加入當(dāng)歸、益母草、桑椹子、五靈脂、黑芝麻：陰虛者加入：白芍、生地、女貞子，首烏、麥冬等，陽(yáng)虛者加入附子、升麻、桃仁、川牛膝、肉蓯蓉等。

4 勿妄投攻下 慎用硝黃

老年人本身體質(zhì)比較虛弱，氣血虧耗，攻下之藥往往性味苦寒，易耗氣傷血，苦寒之劑久服損傷脾胃，損傷腎陽(yáng)，若妄投攻下，一味硝黃，勢(shì)必造成老年體質(zhì)更加的虛弱，虛虛實(shí)實(shí)，病機(jī)更加復(fù)雜多變，病情難以治愈?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》“凡屬老人、虛人、……多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧即津液之耗，凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆……雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)必將更甚，愈無(wú)可用之藥矣。”老年性便秘藥物選擇上一定要更加注意。治療上應(yīng)審證求因，求其本源，緊扣病機(jī)，以補(bǔ)為通的原則，寓瀉于補(bǔ)，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)瀉兼顧，不可貪一役，突一時(shí)快，只顧通下，而犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

5 飲食調(diào)節(jié) 膳食纖維 適應(yīng)運(yùn)動(dòng) 養(yǎng)成良好排便習(xí)慣

老年習(xí)慣性便秘的應(yīng)注意攝生，注意飲食起居，平時(shí)多食糙米及蔬菜、水果等含粗纖維食物，增加膳食纖維 （20～30 g/日）［13］和水分 （1.5～2.0 L/日）［14］的攝入。忌食辛辣、油膩肥厚之品。多進(jìn)行體力活動(dòng)，睡前腹部按摩，老年患者更有益提肛運(yùn)動(dòng)、步行、慢跑、太極、八段錦［15-17］。怡情悅志，保持心情舒暢。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：每天定時(shí)排便，結(jié)腸活動(dòng)在晨醒和餐后時(shí)最為活躍，建議患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便。排便時(shí)集中注意力，減少外界因素的干擾［18］，以期達(dá)到更好的療效。

老年人慢性便秘多以虛秘為主，強(qiáng)調(diào)肝氣郁滯、脾胃升降失職之病機(jī)，同時(shí)與瘀血相關(guān)。治療上以補(bǔ)虛為主，注重氣機(jī)疏導(dǎo)，升降相和，酌加活血化瘀藥物，切不可一味攻下。同時(shí)還應(yīng)注意攝生調(diào)護(hù)。另外老年性便秘雖以虛秘多見(jiàn)，仍也有不少實(shí)秘， 熱秘，寒秘等。臨床應(yīng)根據(jù)病情，審證求因，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，才能獲得較好的療效。