劉德?lián)P 秦建平

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)肛腸科，貴州 遵義 563000）

痔病是肛腸科中最常見(jiàn)的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)其患病人數(shù)占所有肛腸疾病患病人數(shù)的98.09%，患病率為49.14%（城市50.28%，農(nóng)村47.29%）［1］。發(fā)病年齡以成年人居多，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率也逐步上升。目前痔病的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為同年齡、職業(yè)、解剖、遺傳、飲食以及妊娠與分娩等因素有關(guān)［2］。目前混合痔的治療常通過(guò)手術(shù)方式解決，肛管周圍血管、神經(jīng)豐富，反復(fù)的疼痛不僅導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、失眠等情況，肛周水腫、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生也大大增加。

1 中醫(yī)藥在混合痔手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

1.1 意療法 又稱“談話治療”，即在術(shù)前術(shù)后與患者積極溝通，通過(guò)言語(yǔ)溝通，自我或者他人暗示，從而調(diào)節(jié)精神情志，達(dá)到治療疾病的目的［3］。即患者術(shù)前及術(shù)后給予健康教育，緩解患者的焦慮情緒，獲得患者以及家屬積極的配合。

1.2 針灸穴位療法 喬志威等［4］選取合谷，內(nèi)關(guān)、太沖、長(zhǎng)強(qiáng)、會(huì)陽(yáng)、百會(huì)等穴位針刺，百會(huì)和肛門手術(shù)創(chuàng)面采用灸法，在治療后8h的VAS評(píng)分優(yōu)于口服藥物。孫興偉等［5］取長(zhǎng)強(qiáng)穴、承山穴、二白穴、足三里穴、腰俞穴等穴位采取傳統(tǒng)針刺手法止痛，止痛效果亦優(yōu)于口服藥物，且患者術(shù)后水腫、尿潴留的發(fā)生率也較對(duì)照組低。伍靜等［6］研究表明，在術(shù)前30 min取長(zhǎng)強(qiáng)、承山穴行電針干預(yù)，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，電針干預(yù)組較假電針干預(yù)組及空白對(duì)照組術(shù)后可明顯減少口服藥物的使用。龍慶等［7］通過(guò)使用電針聯(lián)合耳穴貼壓治療，取下髎、長(zhǎng)強(qiáng)穴電針治療，取穴雙耳神門、皮質(zhì)下、交感及肛門，予耳穴貼壓，每天按壓3～6次，每次按壓 3～5 min，效果均優(yōu)于單獨(dú)行針刺或耳穴按壓治療。

1.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù) 中醫(yī)護(hù)理人員通過(guò)在患者術(shù)后通過(guò)按摩、捏、點(diǎn)穴、刮痧等方法緩解疼痛，舒暢全身氣血，達(dá)到緩解疼痛的目的。于潤(rùn)等［8］研究表明，相較傳統(tǒng)護(hù)理方式，中醫(yī)護(hù)理在術(shù)后止痛方面效果顯著。

1.4 中藥外治療法 中藥熏蒸療法在我國(guó)具有2000多年的歷史，在相關(guān)文獻(xiàn)中稱之為“氣熨”“溻漬”或“淋洗”等，術(shù)后采用此法具有使用方便、見(jiàn)效快的特點(diǎn)。肖深等［9］通過(guò)使用肛舒洗液進(jìn)行熏洗、坐浴，相較于聚維酮碘溶液，術(shù)后患者疼痛更輕，且水腫、便血等并發(fā)癥發(fā)生率更低。楊豪杰等［10］研究評(píng)價(jià)了30個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入3894例痔術(shù)后患者，通過(guò)Meta分析，結(jié)果顯示中藥外治法對(duì)混合痔術(shù)后疼痛、創(chuàng)面水腫及傷口愈合具有一定療效。近年來(lái)中藥熏蒸療法在肛腸科使用廣泛，基本代替了傳統(tǒng)單一使用高錳酸鉀等藥物坐浴。

2 西醫(yī)在混合痔手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery）是近年來(lái)在西醫(yī)外科領(lǐng)域的新理論，術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS理念的核心，在西醫(yī)中術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法有：超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛以及建立疼痛管理小組等方式。

2.1 非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛旨在疼痛的早期對(duì)疼痛進(jìn)行預(yù)防及控制，減輕急性疼痛的發(fā)生，如在術(shù)前或者換藥及患者排便前應(yīng)用止痛藥物等措施，減少急性疼痛對(duì)患者的應(yīng)激。塞來(lái)昔布、帕瑞昔布是目前臨床常用的高選擇性COX-2抑制劑，兩者作用機(jī)制基本相同，只是兩者給藥途徑不同，前者多口服，后者常通過(guò)靜脈給藥。厲金雷等［11］隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在麻醉前分別予以阿片類、高選擇性COX-2抑制劑、安慰劑對(duì)比發(fā)現(xiàn)，麻醉前予以COX-2抑制劑組術(shù)后24 h的VAS評(píng)分較低，且出現(xiàn)惡心、嘔吐的情況明顯少于其他兩組，阿片類組雖術(shù)后疼痛較安慰劑組輕，但其出現(xiàn)惡心、嘔吐情況也高于安慰劑組。因此，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛是有效的，但使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛其所致的惡心、嘔吐也更易發(fā)生，患者住院舒適度也大大降低。

2.2 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)在于減少單一藥物用量及其帶來(lái)的副作用，多重鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同或相加的鎮(zhèn)痛效果，加快藥物起效時(shí)間，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高機(jī)體對(duì)藥物耐受性?；旌现绦g(shù)后疼痛常導(dǎo)致尿儲(chǔ)留的發(fā)生，是術(shù)后的反復(fù)的痛感刺激陰部神經(jīng)導(dǎo)致膀胱括約肌痙攣所致。汪曉［12］、陸雙偉等［13］研究表明術(shù)后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果較好，且不良反應(yīng)少，安全性高，使用方便，患者滿意度高?；颊呖捎诟械教弁醇凹又貢r(shí)自行操作鎮(zhèn)痛泵，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。周仲伍［14］研究表明亞甲藍(lán)+地塞米松+羅哌卡因混合液用于混合痔外切內(nèi)扎術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后發(fā)生尿潴留的情況優(yōu)于亞甲藍(lán)+羅哌卡因組及亞甲藍(lán)+地塞米松組。路強(qiáng)等［15］研究表明在使用羅哌卡因、自控式鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，術(shù)后2 d，每天增加一次納布啡15 mg肌注的效果更優(yōu)于單一使用以上方法。因此多模式鎮(zhèn)痛對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的減輕及并發(fā)癥的減少相較于傳統(tǒng)單一鎮(zhèn)痛方式效果顯著。術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法還包括外用鎮(zhèn)痛貼劑、靜脈或肌注鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等方式。

2.3 疼痛管理小組 美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)（american pain society，APS）提出通過(guò)質(zhì)量改善提高疼痛管理的理念。疼痛管理小組是一個(gè)由主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、麻醉師、病人及家屬組成的一個(gè)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)每個(gè)部分的積極參與共同協(xié)作，使管理形成醫(yī)生-護(hù)士-患者的模式。通過(guò)醫(yī)師快速準(zhǔn)確的評(píng)估及運(yùn)用多模式疼痛管理方式，在護(hù)士及患者的協(xié)助下，及時(shí)、有效的減輕疼痛。護(hù)理人員通過(guò)與病患積極有效的溝通，通過(guò)VAS評(píng)分等評(píng)定方案，按時(shí)了解患者疼痛狀況，以減輕疼痛為目標(biāo)，提高病人對(duì)疼痛控制的滿意度，促進(jìn)病人早期康復(fù)。劉靜等［16］研究表明在混合痔手術(shù)術(shù)后疼痛管理中，通過(guò)PDCA（質(zhì)量循環(huán)：Plan計(jì)劃，Do實(shí)施，Check檢查，Action措施）建立疼痛管理小組，不僅加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛評(píng)估的積極性，提升專科護(hù)理及疼痛管理的內(nèi)涵，而且減輕了患者疼痛及提高了患者舒適度。

3 中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛在混合痔術(shù)后的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著我國(guó)中醫(yī)藥的快速發(fā)展，一些醫(yī)者開(kāi)始探索中西醫(yī)結(jié)合治療在混合痔中的應(yīng)用研究，較單用西藥鎮(zhèn)痛表現(xiàn)出了諸多優(yōu)勢(shì)。王元釗等［17］研究，在術(shù)前及首次排便前使用選擇性COX超前鎮(zhèn)痛、每日口服非甾體抗炎藥的基礎(chǔ)上，并予以中藥（方中包含生大黃、金銀花、艾葉、苦參、黃柏、五倍子、乳香、沒(méi)藥、赤芍等。方中金銀花、黃柏、大黃、五倍子清熱解毒止痛，佐以艾葉、沒(méi)藥、乳香及赤芍溫通活血止痛）熏蒸創(chuàng)面，其術(shù)后VAS評(píng)分、水腫評(píng)分及創(chuàng)面愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。黃德明等［18］研究在術(shù)后使用西藥鎮(zhèn)痛的同時(shí)，加用中藥口服、中藥外用以及針灸鎮(zhèn)痛和氣功療法，術(shù)后疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。

4 展望

隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變，冷飲、辛辣食物受到人們的喜愛(ài)，混合痔的發(fā)病率也逐年增高。該病在臨床中常表現(xiàn)為肛門墜脹、疼痛及肛門異物感等，且局部瘙癢、分泌物增多等情況，給患者的身心健康及日常生活造成了嚴(yán)重影響。臨床上對(duì)混合痔的治療以手術(shù)為主，主要的手術(shù)方式包括外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-morgan，MM）、吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH） 等?；旌现绦g(shù)后的反復(fù)疼痛是患者及臨床醫(yī)護(hù)人員的一大困擾。單純使用西藥，副作用大，臨床上常使用的鎮(zhèn)痛藥物包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥等藥物。阿片類鎮(zhèn)痛藥，服用后不僅會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐等常見(jiàn)副作用，且容易形成依耐性；非甾體抗炎藥常引起胃腸道癥狀。而單純使用中醫(yī)藥方法，對(duì)于疼痛較重的患者止痛效果欠佳是其局限性。疼痛的控制直接決定了患者術(shù)后的恢復(fù)，不僅使得患者能夠早起活動(dòng)不受限制，而且在減少術(shù)后其他并發(fā)癥產(chǎn)生方面也有重要作用。目前針對(duì)混合痔手術(shù)患者術(shù)后疼痛管理的研究越來(lái)越多，各種鎮(zhèn)痛方法均有自己的優(yōu)勢(shì)和不足，多模式鎮(zhèn)痛雖應(yīng)用廣泛，雖目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛理念相較于單一模式安全有效、副作用小的特點(diǎn)會(huì)越來(lái)越受到重視。對(duì)于老年患者以及合并多種慢性病的患者，不僅僅是單一標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，個(gè)體化治療方案的制定也顯得尤為重要。因此，隨著研究的增加與深入，疼痛管理的規(guī)范也是之后研究者們的重要任務(wù)。