1995年，美國內(nèi)科學(xué)會在傳統(tǒng)量表CEX（clinical evaluation exercise）的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了Mini-CEX（mini-clinical examination exercise）量表，這種量表的測試內(nèi)容從病史詢問、體格檢查、疾病診斷到治療計(jì)劃，需時(shí)約2個(gè)小時(shí)。這種工具因其可行性與信效度較高，迅速在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教育中開展起來[1]。為了達(dá)到更好的教學(xué)效果，我院自開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，積極在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣這種教學(xué)方法，取得了良好的效果?，F(xiàn)將我院心內(nèi)科應(yīng)用Mini-CEX對住培醫(yī)師進(jìn)行臨床能力測評的結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年10月—2017年12月初次輪轉(zhuǎn)到心內(nèi)科的住培醫(yī)師全部入選，共96人。其中，男生25人，女生71人，年齡24～33歲，平均年齡（28.50±4.50）歲。

1.2 方法

1.2.1 考核前師資培訓(xùn) 在心內(nèi)科挑選符合師資認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、有教學(xué)熱情、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、有責(zé)任心的帶教老師6人，集中使用MINI-CEX考核方法進(jìn)行培訓(xùn)[2]。對Mini-CEX的7個(gè)考核評估項(xiàng)目逐一深度理解，這7個(gè)考核項(xiàng)目包括病史采集、體格檢查、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患交流、臨床診斷、治療方案、整體評價(jià)[3]。每一個(gè)評估項(xiàng)目均包括具體考核細(xì)則。根據(jù)考核結(jié)果評分，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。因?yàn)槭浅醮慰己?，考核完畢后，?yīng)用“三明治”的方法對學(xué)生進(jìn)行反饋，哪個(gè)方面值得嘉許，哪個(gè)方面需要提高，哪個(gè)方面有待精進(jìn)，以便于有針對性的對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。住培醫(yī)師的考核均由進(jìn)行過師資培訓(xùn)的老師進(jìn)行。

1.2.2 考核方法 所有學(xué)員在入科室初始即應(yīng)用Mini-CEX量表考核1次，統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果，對住培醫(yī)師普遍的存在問題召集帶教老師討論解決，在帶教中重點(diǎn)帶教，在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)4個(gè)月結(jié)束時(shí)再次進(jìn)行MINI-CEX考評1次，再次統(tǒng)計(jì)考核結(jié)果進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共完成評估192人次，實(shí)習(xí)初期完成96人次，實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)完成96人次，平均每人接受2次測評。測評在20分鐘內(nèi)完成，平均用時(shí)（21.50±4.50）min。所有評估者均能現(xiàn)場給予學(xué)生反饋，反饋平均用時(shí)（3.60±0.30）min。整個(gè)評估過程完成率100.00%。

2.1 心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)初期臨床能力初次測評結(jié)果

各個(gè)測評項(xiàng)目的平均分?jǐn)?shù)為（5.95±0.75）分，合格率為均低于50.00%，其中操作技能、人文關(guān)懷與組織效能3個(gè)方面最差。

2.2 心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)結(jié)束臨床能力二次測評結(jié)果

實(shí)習(xí)初期，所有項(xiàng)目中的未達(dá)標(biāo)率為6.25%～20.83%，集中在問診技巧、操作技能、人文關(guān)懷與組織效能等方面。經(jīng)重點(diǎn)教學(xué)后，在實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)合格率達(dá)100.00%，較初次測評均有顯著提高（見表1）。

3 討論

心血管內(nèi)科急危重癥較多，需要臨床醫(yī)師具有快速的反應(yīng)能力及綜合分析能力，如何客觀評價(jià)及快速提高住培醫(yī)師的崗位勝任力尤為重要[4]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)自2014年在全國范圍內(nèi)實(shí)施以后，對于住培醫(yī)師的培養(yǎng)方式及考評方式都處于摸索階段?？荚u醫(yī)學(xué)綜合能力常用的OSCE考核[5]以及標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）[6]實(shí)施方案相對復(fù)雜，不適用于平時(shí)的臨床帶教[7]。Mini-CEX以其方便、容易實(shí)施、快速提高住培醫(yī)師的綜合能力而快速的在住培醫(yī)師帶教中推廣，它可快速提高住培醫(yī)師臨床能力，很好的起到教師、學(xué)生教學(xué)相長。

分析入科、出科時(shí)的MINI-CEX評分表的七項(xiàng)指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，入科、出科差別最大的為人文溝通[8]、技能操作及組織效能，在技能操作方面，入科時(shí)優(yōu)秀率為50.00%，出科時(shí)優(yōu)秀率為100.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示在臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中，師資及學(xué)生均注重理論知識培養(yǎng)，動(dòng)手能力欠缺，以后在醫(yī)學(xué)生帶教過程中，注重臨床實(shí)習(xí)時(shí)的動(dòng)手能力培養(yǎng)，有效的將理論知識與實(shí)際操作相結(jié)合。在人文溝通方面，入科時(shí)有效率為37.50%，出科時(shí)優(yōu)秀率為93.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P＜0.05），提示剛剛進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生，極其欠缺溝通意識及方法，“不會溝通”或者“只溝不通”。同時(shí)我們也意識到在以后的帶教過程中，讓科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教老師定期舉辦“如何進(jìn)行臨床溝通”的課程，彌補(bǔ)大學(xué)時(shí)期此類課程的缺陷。另外，進(jìn)一步讓住培醫(yī)師積極的參與到和患者的溝通過程中去，提高教學(xué)質(zhì)量及患者滿意度。

通過應(yīng)用MINI-CEX對住培醫(yī)師進(jìn)行入科、出科測評時(shí)發(fā)現(xiàn)，7個(gè)方面的測評得分出科時(shí)均較入科時(shí)明顯增加，綜合分析提示，經(jīng)過MINI-CEX培訓(xùn)及考核，帶教老師及住培醫(yī)師的臨床能力均明顯提高[9]。在帶教老師的臨床帶教過程中，帶教老師經(jīng)過Mini-CEX培訓(xùn)后明確了帶教目的及方法，依次從心臟疾病問診技巧、心內(nèi)科常規(guī)體格檢查、心內(nèi)科常規(guī)診斷的臨床思維方法、針對各類心臟疾病的治療方案、心內(nèi)科常見的操作技能、人文關(guān)懷及溝通技巧、整體臨床能力逐項(xiàng)進(jìn)行有針對性的帶教，使住培醫(yī)師的臨床崗位勝任力快速提高[10]。在住培醫(yī)師方面，住培醫(yī)師經(jīng)過入科初次Mini-CEX考核后，經(jīng)過帶教老師的反饋后，知道了自己的差距所在，在科內(nèi)輪轉(zhuǎn)過程中，更加注重分項(xiàng)技能的鍛煉及技能的提高，故在出科時(shí)進(jìn)行的MINI-CEX考評得分均較入院時(shí)明顯增加。

Mini-CEX為我們在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中推行的測評工具，具有良好的信度與效度[11]。但我們在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)一些弊端，比如，師資評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致。為了解決這個(gè)問題，加強(qiáng)了師資培訓(xùn)[12]，每年在基地內(nèi)部、全院范圍以及至上級醫(yī)院參加培訓(xùn)等方式提高師資整體水平。但因每個(gè)個(gè)體主觀因素的差異，導(dǎo)致測評結(jié)果或多或少還有一些因師資主觀因素的差異引起的偏差。但整體來說，MINI-CEX因其操作靈活、耗時(shí)短、有效提高師資與住培醫(yī)師的共同水平而受到廣大師資及住培醫(yī)師的青睞。在以后的住培帶教工作中，將進(jìn)一步推行這種考評辦法。