隨著社會(huì)進(jìn)步以及國民隱私保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中，侵犯患者隱私權(quán)的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生[1]。如何在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生保護(hù)患者隱私權(quán)的意識(shí)是醫(yī)學(xué)教育必須面對的問題。為此，本研究在診斷學(xué)教學(xué)中就可行性方法進(jìn)行了初步探討。

1 患者的隱私權(quán)

患者隱私權(quán)是隱私權(quán)在醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展，作為隱私權(quán)的下位概念，我國現(xiàn)有的法律尚未給出明確定義，其定義和內(nèi)容在我國學(xué)界也一直未有定論。認(rèn)識(shí)較為一致的患者隱私主要有患者身體隱私和患者信息隱私兩個(gè)方面[2]；其中患者身體隱私，一般指患者不愿意為他人所知道的身體方面的信息，包括了身體隱秘部位、身體缺陷部位以及與身體相關(guān)的其他信息。關(guān)于患者信息隱私方面，學(xué)者們的認(rèn)識(shí)有很大的不同。趙蓉等[3]認(rèn)為患者醫(yī)療信息隱私主要指的是患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所表現(xiàn)出的涉及患者自身，因診療服務(wù)需要而被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法獲悉，但不得非法泄露的個(gè)人秘密。

2 醫(yī)患雙方對患者隱私權(quán)認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)學(xué)生對保護(hù)患者隱私權(quán)的認(rèn)知情況

程琴等[4]對300名醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生就有關(guān)患者隱私權(quán)利保護(hù)相關(guān)問題進(jìn)行了問卷調(diào)查，87%的受訪學(xué)生認(rèn)為保護(hù)患者隱私對于和諧醫(yī)患關(guān)系重要或很重要，10%左右的學(xué)生更加重視醫(yī)療行為本身，認(rèn)為保護(hù)患者隱私是不重要或無足輕重的；該結(jié)果顯示，僅有10%的受訪學(xué)生熟悉患者隱私權(quán)的基本內(nèi)容，近60%的受訪學(xué)生不了解我國保護(hù)患者隱私權(quán)的基本內(nèi)容；該結(jié)果同時(shí)顯示，80%以上的受訪者在實(shí)習(xí)中存在向家人、朋友和同學(xué)透露患者信息，甚至是隱私信息。

2.2 患者對自身隱私權(quán)的認(rèn)知情況

朱雪榮等[5]為了解患者對自身隱私權(quán)的認(rèn)知程度，對252名外科門診及住院患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，大部分患者對隱私權(quán)有一定了解，但認(rèn)知不全面，只有10%的患者認(rèn)為自己的病情、既往史、敏感部位都屬于個(gè)人隱私。夏小云[6]對60例婦科住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查者都特別重視自己的隱私；其中有35例患者認(rèn)為乳房、生殖器等是女性最私密部位；有14人認(rèn)為婚育史屬個(gè)人隱私。程琴等[4]對300名內(nèi)、外科患者及家屬進(jìn)行的一項(xiàng)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，90%的被調(diào)查者認(rèn)為保護(hù)患者隱私對于和諧醫(yī)患關(guān)系很重要；但僅有10%的患者和家屬能清楚地知道患者隱私權(quán)涵蓋的主要內(nèi)容。

3 診斷學(xué)課程特點(diǎn)及教學(xué)方式

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，是論述診斷疾病的基本理論、基本知識(shí)和基本技能的一門學(xué)科，主要內(nèi)容包括癥狀學(xué)、問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)診斷、輔助檢查、病歷書寫、疾病診斷步驟和臨床思維方法等。盡管臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治疾病的內(nèi)容和對象有所不同，但診斷學(xué)論述的基本理論、基本技能和科學(xué)的思維方法都能普遍應(yīng)用，且貫穿臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的全過程。對這些基本理論、技能和方法，要求學(xué)生既要在理論上全面掌握又能在臨床實(shí)踐中熟練應(yīng)用。因此診斷學(xué)在進(jìn)行理論學(xué)習(xí)的同時(shí)必需進(jìn)行臨床技能的訓(xùn)練。診斷學(xué)見習(xí)就是理論聯(lián)系實(shí)踐、課堂聯(lián)系臨床的橋梁，是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化成臨床能力的必由之路。按照《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》培養(yǎng)目標(biāo)，我校診斷學(xué)課程設(shè)置總學(xué)時(shí)為128，其中課堂理論講授64學(xué)時(shí)，見習(xí)64學(xué)時(shí)。診斷學(xué)見習(xí)主要是在臨床技能實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行；使用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patients，SSP）示教和練習(xí)問診及體格檢查；通過SSP、電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及電教錄像識(shí)別臨床體征；并聯(lián)合SSP和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人穿插案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）等訓(xùn)練臨床思維。

4 診斷學(xué)教學(xué)中體現(xiàn)保護(hù)患者隱私權(quán)理念

4.1 在病史采集中體現(xiàn)

病史包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、生育史、家族史以及女性的月經(jīng)史等。問診是病史采集的主要手段。通過問診獲取的病史資料為疾病診斷提供重要線索和依據(jù)。正確的問診方法和良好的問診技巧對良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建十分重要。病史中的許多內(nèi)容深度涉及患者隱私，如婚姻史中夫妻感情、性生活情況；個(gè)人史中性病史及冶游史，麻醉藥品、毒品嗜好等。我們在進(jìn)行問診理論與見習(xí)教學(xué)時(shí)，一是強(qiáng)調(diào)尊重和保護(hù)患者隱私是醫(yī)生的基本責(zé)任和義務(wù)，患者為了診治疾病的需要，大多會(huì)如實(shí)提供很多其不愿公開的秘密，如果不是診療活動(dòng)所必須，不得隨意泄露，更不能當(dāng)作茶余飯后的談資。二是加強(qiáng)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)，尤其是在詢問上述敏感病史時(shí)更應(yīng)該做好溝通與解釋工作，并請無關(guān)人員回避，必要時(shí)請患者到私密性良好的談話間進(jìn)行。

4.2 在體格檢查見習(xí)中體現(xiàn)

診斷學(xué)課程的高實(shí)踐性決定了其開展情境教學(xué)的必然性。體格檢查見習(xí)在實(shí)訓(xùn)中心模擬病房進(jìn)行，每個(gè)病房配備2～8張病床，房間窗戶有窗簾，病床間有活動(dòng)布簾，每個(gè)房間都有移動(dòng)屏風(fēng)備用；教師使用SSP示教查體手法，并指導(dǎo)學(xué)生之間進(jìn)行互查互練，練習(xí)時(shí)男女生分房間進(jìn)行。老師在示教過程中講解布簾和屏風(fēng)的適時(shí)使用，強(qiáng)調(diào)正確暴露被檢查者檢查部位，檢查完畢的部位及時(shí)遮蓋，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷和對患者隱私的保護(hù)；告知學(xué)生臨床工作中如果為異性患者進(jìn)行隱私部位檢查時(shí)，要求有一名醫(yī)護(hù)人員或患者信賴的親屬在場見證[7]。

4.3 在實(shí)驗(yàn)診斷見習(xí)中體現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是以檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用為目的。我們在見習(xí)課中除了血液一般檢測和尿液檢測需要學(xué)生采集標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)室上機(jī)操作外，各內(nèi)容見習(xí)的主要形式是結(jié)合臨床資料分析檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。檢驗(yàn)報(bào)告單和相關(guān)病史等資料由臨床相關(guān)專業(yè)教師提供，并復(fù)印發(fā)放給學(xué)生。檢驗(yàn)報(bào)告單是病歷資料的重要組成部分，因此，我們在復(fù)印報(bào)告單時(shí)，保留了患者性別、年齡、臨床診斷等一般信息，隱去了患者名字。在首次實(shí)驗(yàn)診斷見習(xí)時(shí)告知學(xué)生各醫(yī)院檢驗(yàn)科保護(hù)患者隱私權(quán)制度中明確規(guī)定，與檢驗(yàn)樣本有關(guān)的技術(shù)資料、檢驗(yàn)樣本、檢驗(yàn)原始記錄、檢驗(yàn)結(jié)果等均屬保護(hù)范疇，在非診療活動(dòng)中未經(jīng)患者同意不得實(shí)名公開或使用其病歷資料[8]；對于一些特殊疾病如艾滋病檢測都有嚴(yán)格的專項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室保密制度。

檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是患者疾病診治的重要參考依據(jù)，也是患者隱私保護(hù)的重要內(nèi)容，檢驗(yàn)信息泄露是侵害患者隱私權(quán)的易發(fā)情況[9]。信息泄露不僅給患者帶來沉重的輿論和心理壓力，也給疾病的診療和康復(fù)帶來消極影響。

4.4 從保護(hù)學(xué)生隱私做起

心電圖是輔助檢查的主要內(nèi)容，也是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。見習(xí)分2次，共8學(xué)時(shí)；第一次見習(xí)在實(shí)訓(xùn)中心進(jìn)行，帶教教師先集中講解心電圖分析步驟與方法，再分組示教心電圖機(jī)操作程序，然后在教師指導(dǎo)下學(xué)生們按操作程序相互作心電圖，課后要求學(xué)生提交本人心電圖分析報(bào)告。各年級(jí)見習(xí)學(xué)生中都會(huì)發(fā)現(xiàn)異常心電圖，如期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征等。因此，歷年心電圖見習(xí)時(shí)帶教教師都會(huì)提前告知學(xué)生，臨床上心電圖檢查結(jié)果同檢驗(yàn)報(bào)告單等其他檢查資料一樣都屬于患者隱私范疇，非診療需要未經(jīng)患者同意不得實(shí)名公開或使用。提醒學(xué)生作圖后在自愿基礎(chǔ)上，可以相互討論共同分析；若未經(jīng)同學(xué)本人同意不宜隨意閱讀其心電圖；對心電圖檢查異常的學(xué)生，教師要做好答疑解惑工作，且無論其異常情況有無臨床意義，教師和知情學(xué)生都要尊重當(dāng)事人意愿，有義務(wù)為其保密。

隨著傳統(tǒng)媒體的“融媒體”轉(zhuǎn)型和“人人都是發(fā)言者”的自媒體時(shí)代到來，患者隱私泄露的風(fēng)險(xiǎn)在呈幾何級(jí)上升[10]；尤其在醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息化背景下患者隱私權(quán)更容易受到侵害[3，11-12]。醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生剛開始接觸臨床，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中他們不知道該如何去保護(hù)患者隱私。作為醫(yī)學(xué)生的重要引導(dǎo)者，診斷學(xué)教師在見習(xí)帶教中通過向?qū)W生列舉常見的可能泄露患者隱私的情況、示范具體保護(hù)方法以及講解患者隱私被泄露后需采取的補(bǔ)救措施[13]，以幫助學(xué)生提高對保護(hù)患者隱私的認(rèn)識(shí)和處置能力，為下一步進(jìn)入臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。