吳夢蝶，黃馨云，趙 爽，鄭 雪，秦夢璐，吳煥淦，李 璟＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437；2.樂山市中醫(yī)醫(yī)院 樂山 614000；3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）指的是具有消化不良癥狀（主要包括餐后飽脹不適、早飽、上腹部疼痛和上腹部燒灼感等），但其臨床表現(xiàn)不能通過胃鏡、影像及生化檢查等解釋的非器質(zhì)性、非系統(tǒng)性或非代謝性疾病。FD的發(fā)病機(jī)制仍然不是很明確，大量的國內(nèi)外研究表明，F(xiàn)D的病因病機(jī)可能與動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏性、精神心理因素、幽門螺旋桿菌感染、黏膜和免疫功能和腸道菌群的改變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理功能等有關(guān)系[1-3]。隨著相關(guān)研究的深入和證據(jù)的更新，對(duì)功能性胃腸病的認(rèn)識(shí)由單純的胃腸動(dòng)力異常更新為胃腸神經(jīng)病學(xué)、腦腸互動(dòng)等的異常。羅馬IV將功能性胃腸?。‵unctional Gastrointestinal Disorders，F(xiàn)GIDs）定義為腸-腦互動(dòng)異常（Disorders of Gut-brain Interaction）。西醫(yī)治療FD主要使用促胃動(dòng)力藥，抑酸藥，抗幽門螺旋桿菌感染，抗抑郁藥等，治療周期常長，費(fèi)用高，且有一定副作用。FD屬效能針灸等級(jí)病譜中的I級(jí)病譜，針灸對(duì)其的療效得到肯定?，F(xiàn)代研究亦表明，針灸不僅改善餐后飽脹、上腹痛、早飽、噯氣等消化不良癥狀，而且減輕了患者的焦慮和（或）抑郁癥狀，療效優(yōu)于胃腸促動(dòng)力等西藥[4-7]，且無毒副作用，而值得推廣。

FD的不適癥狀主要病位在胃部，胃經(jīng)系足陽明經(jīng)，從頭走足，其“屬胃，絡(luò)脾”的循行與胃關(guān)系最為密切。古代文獻(xiàn)研究[8]發(fā)現(xiàn)胃經(jīng)是治療“痞滿”、“胃痛”病選用頻率最高的經(jīng)絡(luò)。本研究選擇膝關(guān)節(jié)下分布穴位，采用操作簡便的隔藥餅灸治療FD，觀察循經(jīng)取穴的療效差異。擬進(jìn)一步基于臨床證實(shí)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”循經(jīng)取穴的治療特點(diǎn)。

表1 兩組受試者一般情況比較

表2 兩組受試者一般情況比較

表3 兩組受試者疾病亞型分布比較

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)2006年羅馬III學(xué)術(shù)委員會(huì)通過制定的功能性消化不良疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。須符合:①餐后飽脹不適、早飽、上腹痛和上腹燒灼感癥狀中有1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上；②不存在引起以上癥狀的器質(zhì)性疾?。ò舷纼?nèi)鏡觀察）的證據(jù)；③癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀亦符合以上標(biāo)準(zhǔn)者。

1.1.1.2 分型診斷標(biāo)準(zhǔn):

根據(jù)2006年羅馬III學(xué)術(shù)委員會(huì)通過制定的功能性消化不良分型診斷標(biāo)準(zhǔn)分為餐后不適綜合征（Postprandial Distress Syndrome，PDS）[9]和上腹痛綜合征（Epigastric Pain Syndrome，EPS）[9]。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)審議通過《消化不良中醫(yī)診療共識(shí)意見》[10]中的中醫(yī)診斷：主癥狀見餐后飽脹不適、早飽，定義中醫(yī)“痞滿”；主癥狀見上腹痛、上腹燒灼感，定義中醫(yī)“胃痛”。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①以消化不良癥狀為主訴，符合功能性消化不良診斷者；②年齡18-65歲，不限男女性別；③入選研究前2周時(shí)間內(nèi)未服用任何促胃腸動(dòng)力的藥，且未參加其他的臨床研究；④自愿加入本項(xiàng)研究，簽署知情同意書，并預(yù)期能夠完成治療和隨訪的患者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識(shí)不清楚、不能夠表達(dá)主觀不適癥狀和精神病的患者；②患有惡性腫瘤或其它嚴(yán)重消耗性疾病，易合并感染及出血者；③患有肝、腎、心血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；④妊娠期和哺乳期的婦女。

1.1.5 剔除和終止標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病患者；②試驗(yàn)期間失訪者；③受試患者決定退出試驗(yàn)。

1.2 研究對(duì)象

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法，預(yù)計(jì)兩組共納入患者60例。本臨床研究通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2018-010）。納入FD患者均來源于2017年8月至2018年4月，在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診患者。用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件按設(shè)定兩組產(chǎn)生60個(gè)隨機(jī)數(shù)字，單數(shù)設(shè)為循經(jīng)取穴組，雙數(shù)設(shè)為非循經(jīng)取穴組，將合格受試者按照進(jìn)入研究的順序，嚴(yán)格按隨機(jī)數(shù)順序規(guī)定分為兩組接受治療。

本研究納入合格受試對(duì)象60例，其中循經(jīng)取穴組完成30例（包括男性9例，女性21例）；非循經(jīng)取穴組2例因工作原因未能按時(shí)接受治療而脫落，實(shí)際完成28例（包括男性10例，女性18例）。兩組患者性別、年齡、身高、亞型分布、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1，2，3）。

1.3 治療方法

所有患者均進(jìn)行隔藥餅灸，每次每穴各灸一壯，隔日一次，每周3次，共治療4周12次。

分組為：①循經(jīng)取穴組（A組）：患者仰臥位，每次選一側(cè)胃經(jīng)穴位：梁丘、足三里、豐隆和沖陽，雙側(cè)交替；②非循經(jīng)取穴組（B組）：患者側(cè)臥位，每次選一側(cè)膽經(jīng)穴位：外丘、陽陵泉、光明和丘墟，雙側(cè)交替。

患者在接受隔藥餅灸期間，如覺燙難忍，采用醫(yī)用紗布隔離藥餅和皮膚，隨著溫度升高少量逐層疊加紗布，以患者不覺燙為度。患者不覺熱后再逐層撤除紗布，直至藥餅冷卻?；颊咭跃暮笃つw留有紅暈為佳。每次治療時(shí)間約25 min。

1.4 療效觀察

1.4.1 尼平消化不良指數(shù)

NDI由尼平消化不良癥狀指數(shù)和尼平消化不良生活質(zhì)量指數(shù)兩部分組成，癥狀指數(shù)對(duì)患者在近2周內(nèi)出現(xiàn)的消化不良癥狀進(jìn)行出現(xiàn)頻率、程度和生活質(zhì)量影響情況的綜合評(píng)價(jià)。

1.4.2軀體化癥狀自評(píng)量表

軀體化癥狀自評(píng)量表[11]用于評(píng)價(jià)患者心理障礙和療效判斷的量表。量表中共有20個(gè)項(xiàng)目，分為4個(gè)因子，即軀體化障礙（Somatic Disorders，SD）S因子分，焦慮癥狀（Anxiety）A因子分，抑郁癥狀（Depression）D因子分和焦慮抑郁癥狀（Mixed Anxiety and Depression，MAD）AD因子分。每個(gè)項(xiàng)目有4個(gè)等級(jí)評(píng)分，按沒有（1分）、輕度（2分）、中度（3分）和重度（4分）進(jìn)行評(píng)價(jià)，算出總的分?jǐn)?shù)和各因子分的總分對(duì)患者進(jìn)行心理障礙的評(píng)價(jià)。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本臨床試驗(yàn)予采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時(shí)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，并采用相關(guān)t檢驗(yàn)；當(dāng)數(shù)據(jù)不能全滿足正態(tài)分布時(shí)采用四分位法M（P25，P75）的形式表示，并采用相關(guān)秩和檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)時(shí)，采用重復(fù)測量資料的方差分析。分析前，需對(duì)重復(fù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行Mauchly球形檢驗(yàn)。若滿足球形檢驗(yàn)，采用普通的單因素方差分析；若不滿足球性檢驗(yàn)，則對(duì)結(jié)果進(jìn)行校正或采用多因素方差分析。當(dāng)P＜0.05說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 NDI量表評(píng)分

治療結(jié)束后，經(jīng)相關(guān)t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)NDI量表評(píng)分與治療前相比均減低（P＜0.05），循經(jīng)取穴組改善優(yōu)于非循經(jīng)取穴組（P＜0.05）。參考不小于最小臨床重要差異值（Minimal Clinically Important Difference，MCID）[10]提示有臨床意義，NDI的MCID為10分[12]。結(jié)合兩組治療前后NDI評(píng)分差值統(tǒng)計(jì)比較，循經(jīng)取穴隔藥餅灸改善FD患者NDI評(píng)分有臨床療效。

重復(fù)測量方差分析比較：分組與治療時(shí)間存在交互效應(yīng)（F=42.375，P＜0.01）。循經(jīng)取穴組不同時(shí)間有顯著差異（F=87.504，P＜0.01），非循經(jīng)取穴組不同時(shí)間兩兩比較不全有差異（F=0.555，P＞0.05）。在各時(shí)間點(diǎn)，除治療前無顯著差異外，其余時(shí)間點(diǎn)循經(jīng)取穴組評(píng)分均低于非循經(jīng)取穴組（F=7.535，P＜0.01）。提示改善FD癥狀，分組因素比時(shí)間因素對(duì)療效影響更大（表4）。

綜上結(jié)果提示：循經(jīng)取穴治療FD對(duì)改善NDI評(píng)分優(yōu)于非循經(jīng)取穴組。

表4 兩組各時(shí)間點(diǎn)NDI量表評(píng)分分析

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)SSS評(píng)價(jià)分析

2.2 軀體化自評(píng)分

治療結(jié)束后，經(jīng)相關(guān)t檢驗(yàn)，兩組內(nèi)SSS評(píng)分與治療前相比均較前減低（P＜0.05）。組間SSS評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

重復(fù)測量方差分析比較：分組與治療時(shí)間存在交互效應(yīng)（F=12.750，P＜0.01）。兩組SSS評(píng)分在不同時(shí)間有顯著差異（F=66.392，P ＜ 0.01）；在各時(shí)間點(diǎn)，除治療前無顯著差異外，其余時(shí)間點(diǎn)循經(jīng)取穴組評(píng)分均低于非循經(jīng)取穴組（F=3.821，P＜0.05）。提示改善SSS評(píng)分，時(shí)間因素比分組因素影響更大（表5）。

綜上結(jié)果提示：兩組均能改善SSS評(píng)分，循經(jīng)取穴優(yōu)于非循經(jīng)取穴組。

3 討論

循經(jīng)取穴是針灸治療理論的基本選穴原則，指當(dāng)病癥體現(xiàn)在某條經(jīng)絡(luò)循行所及的臟腑、軀干或頭面部時(shí)，便可以用這條經(jīng)絡(luò)上的穴位進(jìn)行治療，一般多選取采用四肢的肘、膝關(guān)節(jié)以下的穴位[13-15]。古代醫(yī)籍中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了循經(jīng)取穴治療疾病的作用，如《針灸大成》中提到的“肚腹三里留，腰背委中求，頭項(xiàng)尋列缺，面口合谷收”，在選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，強(qiáng)調(diào)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”，也從另一個(gè)角度闡述突出了循經(jīng)取穴的重要性；《內(nèi)經(jīng)》中收錄了400余首針灸處方中運(yùn)用循經(jīng)取穴這個(gè)原則的就有356首，占總數(shù)的86.4%[8]。足陽明胃經(jīng)從頭走足，“屬胃，絡(luò)脾”，“其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合。以下髀關(guān)，抵伏兔，下入膝臏中，下循脛外廉……”而足少陽膽經(jīng)雖亦同為從頭走足，但其在循行上與胃關(guān)系無密切絡(luò)屬聯(lián)系。因此，本研究選用與胃經(jīng)相毗鄰的膽經(jīng)作為對(duì)照組，采用臨床常用的尼平消化不良癥狀指數(shù)作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，較為客觀的評(píng)價(jià)患者的療效，研究表明，采用循經(jīng)足陽明胃經(jīng)取穴癥狀改善優(yōu)于膽經(jīng)組，這為循經(jīng)取穴的科學(xué)內(nèi)涵提供了臨床依據(jù)。

在比較治療前后兩組軀體化癥狀積分時(shí)發(fā)現(xiàn)，選用胃經(jīng)和膽經(jīng)穴位均能改善患者的睡眠及焦慮抑郁等狀態(tài)。細(xì)究其理，與循經(jīng)取穴也有密不可分的關(guān)系?！白汴柮髦贤ㄓ谛摹项O?，還系目系，合于陽明也”，足陽明經(jīng)循行過頭面，胃氣升降失施，經(jīng)氣上行不得其道而出現(xiàn)“胃不合，則臥不安”。膽者，素有“中正之官”之稱，主決斷?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……卻交出手少陽之后，入缺盆……其支者：別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于?，下加頰車，下頸，合缺盆，以下胸中，貫膈，絡(luò)肝、屬膽，循脅里……”足少陽膽經(jīng)上抵頭，下胸中，貫膈，絡(luò)肝、屬膽，膽的決斷作用與其經(jīng)脈所過密切相關(guān)。心主神志，膽氣逆亂則上擾心神而驚恐，或不寐。“肝與膽合，氣性相通”，肝主疏泄，疏泄功能有助于調(diào)節(jié)神志活動(dòng)和調(diào)節(jié)脾胃升降，故膽與心和肝的聯(lián)系使其在調(diào)節(jié)神志上起了重要作用。梳理膽經(jīng)經(jīng)氣，發(fā)揮對(duì)情志的調(diào)理作用經(jīng)絡(luò)的循經(jīng)治療作用。分析兩組之間療效的差異性，胃經(jīng)組療效優(yōu)于膽經(jīng)組，提示隨著胃部癥狀改善進(jìn)而影響了患者的焦慮抑郁狀態(tài)，可能與胃與腦的密切聯(lián)系相關(guān)，腦腸軸概念的提出和腦腸肽功能研究從微觀角度證實(shí)了相關(guān)中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵。本研究以主觀量表為主要療效評(píng)價(jià)依據(jù)，在未來的研究中可采用客觀指標(biāo)（如胃腸肽檢測等）以更科學(xué)地評(píng)價(jià)療效。

本研究結(jié)果表明，循經(jīng)取穴治療功能性消化不良的療效優(yōu)于非循經(jīng)取穴，隔藥餅灸胃經(jīng)和膽經(jīng)均能改善患者軀體化自評(píng)分中焦慮抑郁狀態(tài)，胃經(jīng)優(yōu)于膽經(jīng)。

隔藥餅灸屬于的間接灸法的其中一種，《肘后備急方》是最早記載了隔物灸的文獻(xiàn)，其具備了艾灸和藥餅的雙重治療作用，艾灸的溫?zé)岽碳ぷ饔糜谘ㄎ恢?，加?qiáng)了艾灸行氣血、通經(jīng)絡(luò)的作用[16-19]。隔藥餅灸操作簡便，成本低廉，安全有效，且對(duì)施灸手法無過高要求，可重復(fù)性高[20-22]。隔藥餅灸治療易于被患者接受。結(jié)合本研究的療效，可以推薦作為中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行推廣。