方佳峰，粟 靜，鄧美海，黃利軍，衛(wèi)洪波

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510630)

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的突出問題，是醫(yī)學(xué)教育同質(zhì)化不足，醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量參差不齊；應(yīng)學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)教育理念，結(jié)合中國(guó)國(guó)情予以借鑒吸收。筆者曾參加歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)舉辦的ESME(Essential skills in medical education)培訓(xùn)，對(duì)其倡導(dǎo)的SPICES醫(yī)學(xué)教育模式有深刻印象。該模式于1984年由英國(guó)著名醫(yī)學(xué)教育專家Harden教授提出，包括6項(xiàng)內(nèi)容[1]，分別是Student centred,Problem based,Integrated &Interprofessional,Community based,Elective driven及Systematic。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，作一解讀分析。

一、以學(xué)生為中心(Student Centred)

與之對(duì)應(yīng)的是以教師為中心。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校仍采取以教師為中心教學(xué)模式，由教師決定教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點(diǎn)、教學(xué)方法等，采取灌輸模式教學(xué)；學(xué)生被動(dòng)接受，缺乏批判性思維及自我反思、總結(jié)能力[2]。西方醫(yī)學(xué)院校則非常強(qiáng)調(diào)學(xué)生為中心的教學(xué)模式，提倡“學(xué)生準(zhǔn)備好了，教師才會(huì)出現(xiàn)”，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，主動(dòng)思考，教師通過對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的觀察、反饋及引導(dǎo)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量及效果[3]。近年來國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也越發(fā)重視“以學(xué)生為中心”的教學(xué)改革，我校目前已開展多個(gè)基礎(chǔ)及臨床課程的視頻課程教學(xué)，學(xué)生可以根據(jù)自身需求，靈活安排選擇課程。

二、以問題為中心(Problem Based)

以問題為中心的學(xué)習(xí)模式(Problem-Based Learning，PBL)近年來已被國(guó)內(nèi)廣大醫(yī)學(xué)院校認(rèn)識(shí)及應(yīng)用。該模式的目的主要有兩個(gè)：一是提高學(xué)生整合知識(shí)的能力；二是提高學(xué)生解決問題的能力。通過該教學(xué)模式，可以讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己存在的知識(shí)點(diǎn)不足，并推動(dòng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)。然而，部分教師對(duì)PBL的認(rèn)識(shí)并不完全正確。PBL教學(xué)應(yīng)包括6-8人的學(xué)生團(tuán)隊(duì)，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床模擬情景，知識(shí)面豐富的教師作適當(dāng)引導(dǎo)，同時(shí)要求在PBL討論過程中發(fā)現(xiàn)新的問題，供學(xué)生自學(xué)提高[4]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育存在的一些現(xiàn)狀，制約著PBL的廣泛應(yīng)用。包括授課式教學(xué)方式導(dǎo)致學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣根深蒂固，機(jī)械套用國(guó)外PBL教學(xué)法，容易導(dǎo)致學(xué)生合作性及主動(dòng)性不高；評(píng)價(jià)PBL教學(xué)效果的有效體系仍未確立；PBL需要大量?jī)?yōu)秀教師隊(duì)伍及教學(xué)資源，目前國(guó)內(nèi)的軟硬件條件仍暫時(shí)無法支持推廣[5]。根據(jù)中國(guó)國(guó)情改良PBL教學(xué)法，實(shí)現(xiàn)PBL本土化應(yīng)是研究重點(diǎn)。

三、整合課程(Integrated &Interprofessional)

目前國(guó)內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校采用的教學(xué)課程模式，多為基礎(chǔ)課程與臨床課程獨(dú)立教授的方式。如五年制臨床醫(yī)學(xué)生，基本第1年為基礎(chǔ)課程，2-3年為基礎(chǔ)及臨床基礎(chǔ)課程，第4年為臨床見習(xí)課程，第5年為臨床實(shí)習(xí)課程。臨床醫(yī)學(xué)八年制課程，中南大學(xué)采用3+5模式，北京大學(xué)采用2+6模式，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)采用2.5+5.5模式，上海交通大學(xué)采用4+4模式；前期安排理工科、人文社會(huì)科學(xué)和自然科學(xué)學(xué)習(xí)，后期在醫(yī)學(xué)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)。這種基礎(chǔ)與臨床課程相對(duì)獨(dú)立的教學(xué)模式，對(duì)體量較大的學(xué)生教學(xué)有易于管理評(píng)價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，但存在不同學(xué)科內(nèi)容銜接生硬、整合性差的不足。國(guó)外則采用整合課程方式，學(xué)習(xí)前期以基礎(chǔ)課程為主，但通過醫(yī)院觀摩、課程整合等方法，促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床課程交叉融合，隨后逐漸增加臨床課程比重。此外，西方的課程設(shè)置并非以學(xué)科為主，而是以“器官系統(tǒng)為中心”。如美國(guó)UCLA將醫(yī)學(xué)課程整合成9個(gè)模塊，包括：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，心血管、腎和呼吸醫(yī)學(xué)，胃腸、內(nèi)分泌、生殖醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)以及肌肉骨骼醫(yī)學(xué)模塊。一年級(jí)5個(gè)模塊偏重人體生理知識(shí)，二年級(jí)4個(gè)模塊注重疾病病理知識(shí)，體現(xiàn)了從正常到疾病循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過程[6]。目前國(guó)內(nèi)已有醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)整合課程改革，取得了良好效果[7]。

四、以社區(qū)為基礎(chǔ)(Community Based)

以社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在國(guó)外受到廣泛推崇。與傳統(tǒng)的以醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教育模式不同，以社區(qū)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健為定向，群體為對(duì)象。Strasser等人認(rèn)為，基層及社區(qū)醫(yī)學(xué)教育具有天然的優(yōu)勢(shì)，可以讓學(xué)生更好掌握常見病、多發(fā)病的診治，學(xué)生有更好的醫(yī)療參與度，可以整合基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐[8]。然而目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療資源高度集中，社區(qū)及基層醫(yī)院制度欠完善，全科醫(yī)生資源匱乏，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療教學(xué)落后。以筆者所在科室胃腸外科為例，因床位緊張，收治患者幾乎清一色為胃癌、腸癌病例；而發(fā)病率更高的疾病，包括各類急腹癥、疝、痔等患者幾乎無法入院，這對(duì)在醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)的老師及學(xué)生都提出了很大挑戰(zhàn)，部分學(xué)生甚至畢業(yè)后都未曾接診過這些常見疾病，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生?？菩栽絹碓綇?qiáng)?？上驳氖?，近年來，國(guó)家已意識(shí)到社區(qū)醫(yī)療、全科醫(yī)生教育的重要性，國(guó)務(wù)院于2011年發(fā)文建立全科醫(yī)生制度；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2016年制訂《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)實(shí)施意見(試行)》。相信隨著國(guó)家政策的陸續(xù)頒布，基層醫(yī)療體系及設(shè)施的完善，國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療教育能得到顯著改善。

五、選修課程(Elective Driven)

西方教育非常強(qiáng)調(diào)選修課的設(shè)置，認(rèn)為在完成核心課程前提下，應(yīng)給學(xué)生10%的課程選修自由度，以保證學(xué)生根據(jù)興趣愛好及職業(yè)規(guī)劃，自主選擇課程以提升競(jìng)爭(zhēng)力[9]。這與以學(xué)生為中心的教學(xué)理念相符。隨著網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的迅速發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂、微課、慕課等在線課程得到廣大學(xué)生的熱捧，其形式靈活多變、互動(dòng)性強(qiáng)、生動(dòng)有趣，且學(xué)生可自主選擇。2014年由北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)起，人民衛(wèi)生出版社攜手182家醫(yī)學(xué)高等院校成立中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課聯(lián)盟，宣告中國(guó)醫(yī)學(xué)教育慕課平臺(tái)建設(shè)的啟動(dòng)。慕課的實(shí)施也是中國(guó)醫(yī)學(xué)高等院校全球化的機(jī)會(huì)，有望解決醫(yī)學(xué)教育資源不均衡的問題。

六、系統(tǒng)性(Systematic)

系統(tǒng)性，指組織醫(yī)學(xué)課程設(shè)置需要有系統(tǒng)性。強(qiáng)調(diào)以成果為導(dǎo)向的教學(xué)(Outcome Based Education，OBE)，認(rèn)為課程設(shè)置應(yīng)有目的性。其核心理論是學(xué)校必須確定教育實(shí)踐應(yīng)當(dāng)達(dá)到預(yù)期成果，因此，課程的控制是核心。然而，目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)課程的設(shè)計(jì)者和授課者并非同一個(gè)人，導(dǎo)致課程設(shè)計(jì)者控制了授課教師的行為，而教師又控制了學(xué)生的行為。為完成既定目標(biāo)，教師會(huì)選擇預(yù)先要求的學(xué)習(xí)資料，失去自主性及創(chuàng)造性，降低了教學(xué)技能。目前國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為，可以考慮合作控制模式進(jìn)行OBE課程設(shè)置，在設(shè)計(jì)課程時(shí)加入教師甚至學(xué)生參與[10]。

總之，當(dāng)前中國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍有較多不足及短處，有較大的提升空間，需要更多向西方先進(jìn)教學(xué)單位學(xué)習(xí)。但值得注意的是，應(yīng)注意結(jié)合中國(guó)國(guó)情，科學(xué)吸收借鑒，避免全盤拷貝、生搬硬套，以進(jìn)一步提高中國(guó)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。