陳琦，張敏，方穎，徐曉晰

（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海 2 0 0 0 1 1）

0 引言

臂叢神經(jīng)是由頸5～7和胸1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，主要有胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和和肩背部、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)。其損傷是骨科的常見疾病，雖不會(huì)危及生命，但可引起上肢功能的嚴(yán)重喪失，嚴(yán)重者日常生活自理也十分困難[1]，是最為嚴(yán)重的外周神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷后再生時(shí)間長，且術(shù)后功能恢復(fù)比較慢，往往存在功能康復(fù)效果差，醫(yī)患糾紛增多現(xiàn)象[2]，一直是?？谱o(hù)理的難題，給予規(guī)范的專業(yè)康復(fù)護(hù)理，將會(huì)取得較好的臨床效果，有利于加快手臂功能的恢復(fù)[3]。

目前對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷患者的病情診斷、治療和康復(fù)護(hù)理仍較為欠缺，需進(jìn)一步進(jìn)行完善[4]。多數(shù)臂叢神經(jīng)損傷患者因早期未得到全面正確判斷，無法及時(shí)治療，可導(dǎo)致致殘率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高。臂叢神經(jīng)常見損傷部位為全臂叢，臂叢上干，臂叢中下干和下干。所有患者損傷之后首選進(jìn)行手術(shù)治療，包括神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)吻合術(shù)及神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)等。應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合理的治療方式，及早給予規(guī)范化康復(fù)治療，有效利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組功能的代償能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的修復(fù)[5]。

1 臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后常規(guī)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理方式包括：

1.1 基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后病房保持室溫18～22℃，濕度50%～60%，光線充足，每日通風(fēng)3次，每次半小時(shí)，保持病房安靜。術(shù)后患者臥床3周，每周協(xié)助患者洗頭發(fā)，每日行口腔護(hù)理及皮膚的護(hù)理，每日擦洗2次。臂叢神經(jīng)損傷的患者皮膚在早期干燥、脫屑，晚期則變薄而光滑細(xì)膩，因此皮膚護(hù)理對(duì)患者很重要[6]。為避免皮膚燙傷、凍傷或刺激，應(yīng)選用溫水進(jìn)行擦洗，擦洗過程中勿用肥皂，皮膚勿涂抹日霜、護(hù)膚油，勿搔抓患肢。正確指導(dǎo)翻身方法，協(xié)助翻身，增加患者舒適感。

1.2 患肢護(hù)理

術(shù)后觀察傷口滲血滲液情況、患肢末梢的顏色、毛細(xì)血管回流、皮溫及皮膚張力情況，避免患肢受壓或扭曲。注意患肢保暖，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。

1.3 心理護(hù)理

臂叢神經(jīng)損傷患者可存在焦慮抑郁等不良情緒，需給予其心理疏導(dǎo)，使其了解臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生原因和康復(fù)治療的重要性，提高配合度。如患者因長期臥床舒適度降低、病情發(fā)展緩慢、日常生活自理困難而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理活動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)給予患者以高度的同情心，在精神上鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心?？刹捎蒙⒉?、看畫報(bào)等，轉(zhuǎn)移患者注意力和放松思想情緒。

1.4 簡單運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練及物理療法

臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后應(yīng)根據(jù)損傷部位不同，采用主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)上肢力量，防止肌肉萎縮，促進(jìn)舒縮功能[7]。形式有握小球、橡皮泥等常規(guī)功能鍛煉方法。可給予患者局部針灸及推拿治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.5 神經(jīng)營養(yǎng)藥物

給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如彌可保1粒，每天口服3次。

2 臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后專業(yè)康復(fù)護(hù)理

專業(yè)康復(fù)護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者手術(shù)方式和肌肉萎縮情況選擇合理功能鍛煉方式，輔助患者上肢及手部自行主動(dòng)完成目標(biāo)動(dòng)作為止。主要包括：

2.1 康復(fù)訓(xùn)練

患肢功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則。手術(shù)后患者需臥床休息為主，可以指導(dǎo)患者床上適當(dāng)進(jìn)行活動(dòng)健肢的各個(gè)關(guān)節(jié)，如上肢抬舉、擴(kuò)胸、曲肘運(yùn)動(dòng)，下肢行抬腿運(yùn)動(dòng)等，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。肩部墊軟枕抬高20～30°，促進(jìn)循環(huán)，減輕腫脹，按摩患肢。手術(shù)后2天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～5天進(jìn)行手掌功能訓(xùn)練，如對(duì)掌活動(dòng)，5～6天通過抓握物體進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，7～10天增加活動(dòng)，可以做屈曲及背伸腕關(guān)節(jié)動(dòng)作，術(shù)后2～3周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，包括屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)等。如果局部有石膏固定，則以鍛煉未固定關(guān)節(jié)為主?？梢约訌?qiáng)功能鍛煉力度，從不負(fù)重至適當(dāng)?shù)挚怪亓\(yùn)動(dòng)，增加活動(dòng)范圍、活動(dòng)次數(shù)，增強(qiáng)肌力練習(xí)；術(shù)后4周一旦患者對(duì)固定物體接觸有感覺，應(yīng)指導(dǎo)患者立即進(jìn)行感覺訓(xùn)練[8]?？赏ㄟ^觸痛覺、溫度覺和本體感覺進(jìn)行感覺方面訓(xùn)練。同時(shí)可進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如指導(dǎo)患者進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)—雙臂自然垂于體側(cè)，向上聳肩，在極限位置保持5秒，緩慢放松1次，20～30次/小組，小組間休息10秒[9]。聳肩運(yùn)動(dòng)可以一定范圍鍛煉肩部肌群，防止肌萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

2.2 神經(jīng)營養(yǎng)治療

患者術(shù)后長期運(yùn)用維生素B1、維生素B6、維生素B12、彌可保等藥物營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

2.3 出院康復(fù)指導(dǎo)

臂叢神經(jīng)患者住院治療只是其恢復(fù)過程的一部分，大部分的功能鍛煉恢復(fù)需要在院外完成。院內(nèi)的鍛煉主要限于術(shù)后相關(guān)關(guān)節(jié)肌肉功能的初級(jí)恢復(fù)，對(duì)于臂叢神經(jīng)功能的恢復(fù)在出院后都要根據(jù)其損傷神經(jīng)恢復(fù)程度的不同，制定詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃，讓患者掌握鍛煉方法，取得事半功倍的效果。同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，選擇生理價(jià)值高、并易于消化的高蛋白食物如牛奶、豆?jié){、蛋類、魚蝦類。最大限度地促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

3 臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后早期抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉，配合電刺激理療

早期抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉作為臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的專業(yè)康復(fù)護(hù)理作用最有效，結(jié)合電刺激理療，將極大促進(jìn)臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)。臂叢手術(shù)后第1天開始，家屬及護(hù)理人員按摩患者患肢肌肉，每天不少于2000次。術(shù)后第2天給予患者患肢神經(jīng)電刺激治療，需要充分暴露患肢，根據(jù)臂叢神經(jīng)損傷部位不同，選擇不同的部位進(jìn)行治療，使電流強(qiáng)度逐漸上升，以肌肉能耐受的強(qiáng)度為限，治療過程中不得觸摸治療儀或接地金屬物，不得移動(dòng)體位使電極與皮膚分開?？刹捎玫椭蓄l電刺激理療，刺激頻率和強(qiáng)度以患者耐受為宜，治療時(shí)間20～30min/次，每日2次，最少堅(jiān)持4周。第5天開始進(jìn)行患側(cè)上肢的抗阻力運(yùn)動(dòng)，囑患者平躺床上，盡力做抬高、放下患肢的動(dòng)作，以抬高30°左右為宜，伸直肘部，如果術(shù)后患肢不能克服重力抬離床面，可先采用床上適當(dāng)平移上肢的方法，當(dāng)能完成部分平移動(dòng)作后，再考慮行抬高動(dòng)作，需堅(jiān)持每天鍛煉，促進(jìn)患者上肢及手部功能恢復(fù)。

臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的專業(yè)康復(fù)護(hù)理中早期抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉配合電刺激理療作用明顯。Limthongthang R 等研究認(rèn)為電刺激治療對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后恢復(fù)尤為重要[10]。肌肉在電刺激的作用下可以產(chǎn)生收縮，電刺激可以促進(jìn)肌肉細(xì)胞數(shù)量增加，增加肌纖維的強(qiáng)度，反復(fù)電刺激可以防止肌肉萎縮[11]；明顯改善肌肉的局部血液循環(huán)，刺激神經(jīng)肌肉使之興奮，防止肌肉纖維化。早期抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉配合電刺激理療能夠加快神經(jīng)軸突生長，促進(jìn)髓鞘形成，有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。神經(jīng)軸突與肌肉重新連接，可以增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，電刺激可以增強(qiáng)肌纖維活力，增加肌力，進(jìn)而恢復(fù)受損神經(jīng)功能[12]；電刺激能夠激發(fā)神經(jīng)元再生，進(jìn)而刺激神經(jīng)軸突生長[13]；研究表明當(dāng)神經(jīng)恢復(fù)支配時(shí)，通過神經(jīng)的再生，神經(jīng)肌肉恢復(fù)功能明顯加快[14]。早期抗阻力運(yùn)動(dòng)采取鍛煉和神經(jīng)電刺激理療同時(shí)進(jìn)行，抗阻力運(yùn)動(dòng)使患者的肌肉得到鍛煉，電刺激能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，還具有部分鎮(zhèn)痛效果，可以減少臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的病理性疼痛及肌肉萎縮的發(fā)生。早期抗阻力運(yùn)動(dòng)聯(lián)合電刺激理療法，可明顯提高患者術(shù)后臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)于上肢感覺活動(dòng)能力的恢復(fù)有確切作用，提高了患者信心及滿意度。但由于神經(jīng)修復(fù)速度緩慢，住院期間手術(shù)的解剖復(fù)位及術(shù)后的功能鍛煉僅僅恢復(fù)部分的上肢功能，對(duì)于患者來說上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)及手部動(dòng)作的完全恢復(fù)才是終極目標(biāo)，院外的康復(fù)鍛煉亦需堅(jiān)持不懈。同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)需對(duì)臂叢神經(jīng)術(shù)后肢體功能進(jìn)行持續(xù)評(píng)定，評(píng)估項(xiàng)目為臂叢神經(jīng)功能分值及神經(jīng)電位恢復(fù)情況，需定期復(fù)查肌電圖[15]。

通過比較常規(guī)護(hù)理和專業(yè)康復(fù)護(hù)理在總有效率、康復(fù)護(hù)理后全臂叢和束支部神經(jīng)功能評(píng)分、肌電圖肌力恢復(fù)等的監(jiān)測，以明確臂叢神經(jīng)損傷的專業(yè)康復(fù)護(hù)理效果。肌力恢復(fù)采用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[16]為：顯效：肌力達(dá)到5級(jí)，能抗充分阻力，肢體無明顯畸形，肌電圖檢查正常，上肢及手功能完全正常，肌肉飽滿，運(yùn)動(dòng)良好。有效：能抗一定阻力，肢體肌力較前提高1～2個(gè)級(jí)別，肢體功能逐步恢復(fù)，能夠完成部分關(guān)節(jié)動(dòng)作，肌電圖檢查神經(jīng)傳導(dǎo)部分恢復(fù)。無效：肢體肌力恢復(fù)不滿意，肌肉萎縮無改善，肢體功能差，肌電圖去神經(jīng)纖維電位?？傆行?顯效率+有效率。術(shù)后康復(fù)治療及隨訪6月后，分別檢測兩組臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后患者的臂叢神經(jīng)肌力恢復(fù)總有效率情況。專業(yè)康復(fù)組經(jīng)過護(hù)理后，總有效率所占百分率可達(dá)到85.7%，而常規(guī)護(hù)理組只有總有效率僅有43.8%。[17]這也表示專業(yè)康復(fù)護(hù)理對(duì)患者肢體功能的恢復(fù)具有很好的效果。

臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，需根據(jù)患者術(shù)式的不同給予合理的康復(fù)護(hù)理，協(xié)助患者掌握相應(yīng)的康復(fù)知識(shí)，提高康復(fù)護(hù)理工作的專業(yè)性和有效性，有助于患肢功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高[18]。臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后專業(yè)的康復(fù)護(hù)理，尤其早期抗阻力運(yùn)動(dòng)和電刺激理療對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)效果確切，更利于神經(jīng)支配的肌肉功能恢復(fù)，加速術(shù)后肢體功能的恢復(fù)，可確?？祻?fù)更具有針對(duì)性，縮短康復(fù)療程，提升患者滿意度，值得我們?cè)谂R床一線推廣應(yīng)用。