趙艷巖

（山東電力中心醫(yī)院，山東 濟(jì)南 2 5 0 0 0 1）

0 引言

醫(yī)院是國(guó)家為給公眾提供醫(yī)療服務(wù)專門(mén)設(shè)立的一種機(jī)構(gòu)，其提供的服務(wù)擁有公共產(chǎn)品的屬性，所以在整個(gè)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中都會(huì)接受政府部門(mén)的監(jiān)督，尤其是財(cái)務(wù)方面。對(duì)于醫(yī)院本身而言，為做好醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督工作，就需要落實(shí)財(cái)務(wù)管理制度，這樣才能夠?yàn)獒t(yī)院的正常運(yùn)行提供保障。

1 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制框架

1.1 政府監(jiān)督

對(duì)于醫(yī)院監(jiān)督而言，政府審計(jì)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是其監(jiān)督主體，但是這三種監(jiān)督依舊有空白重復(fù)的區(qū)域存在，增加監(jiān)管成本，所以應(yīng)基于監(jiān)督主體明確其監(jiān)督力度和權(quán)責(zé)，但這要考慮政府監(jiān)督組織機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和專業(yè)性，確保政府的管理和監(jiān)督能夠相互分離，實(shí)現(xiàn)利益博弈的平衡，從而實(shí)施有效的監(jiān)管，確?；颊叩睦娴玫奖Ｗo(hù)。

1.2 社會(huì)監(jiān)督

社會(huì)監(jiān)督組織機(jī)構(gòu)囊括了廣泛的監(jiān)督主體，相比政府主體，這需要在醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督中做出改變。第一，挖掘社會(huì)輿論監(jiān)督以及衛(wèi)生部門(mén)的資源，從而建立健全社會(huì)監(jiān)督體系，同時(shí)將網(wǎng)絡(luò)、電視、廣播等作為輿論監(jiān)督的主要工具。第二，確認(rèn)社會(huì)監(jiān)督的權(quán)威性，能夠有效保障信息來(lái)源渠道的多元化以及可靠性，并且利用政府力量搜集信息資源，奠定監(jiān)督基礎(chǔ)。第三，做好社會(huì)監(jiān)督信息的及時(shí)反饋與處理工作。醫(yī)院應(yīng)合理利用反饋機(jī)制，確保社會(huì)監(jiān)督的有效性，這樣也可以向相關(guān)部門(mén)反饋對(duì)應(yīng)的問(wèn)題[1]。

1.3 內(nèi)部監(jiān)督

現(xiàn)如今的公司治理直接延伸出醫(yī)院法人治理機(jī)構(gòu)，其主要目的就是為了保障所有者利益，進(jìn)一步明確醫(yī)院的控制權(quán)、所有權(quán)，確立財(cái)務(wù)監(jiān)督中理事會(huì)的核心地位，實(shí)施院長(zhǎng)責(zé)任制，避免出現(xiàn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)混淆的問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)權(quán)利的約束和監(jiān)督。

2 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督存在的缺陷

2.1 監(jiān)督主體不明確

目前，在實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督的過(guò)程中還沒(méi)有對(duì)應(yīng)的監(jiān)督主體，無(wú)論是內(nèi)部監(jiān)督還是外部監(jiān)督，其主體都非常模糊。就外部監(jiān)督來(lái)看，政府主要是通過(guò)設(shè)置醫(yī)保監(jiān)管組織，負(fù)責(zé)了解醫(yī)保財(cái)務(wù)管理狀況?？紤]到其獨(dú)立于醫(yī)院，所以其本身的監(jiān)督也是客觀的。但是，政府作為醫(yī)?；鸬墓芾碚吆褪褂帽O(jiān)督者，其身份就導(dǎo)致監(jiān)督缺少對(duì)應(yīng)的獨(dú)立性。針對(duì)內(nèi)部監(jiān)督來(lái)說(shuō)，因?yàn)榇蟛糠轴t(yī)院還沒(méi)有成立醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督部門(mén)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全方位與有效的監(jiān)督，最終導(dǎo)致貪污、浪費(fèi)的現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.2 財(cái)務(wù)監(jiān)督制度不充分

第一，內(nèi)部制度完整度不足。大部分醫(yī)院治理都是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，其還屬于人治結(jié)構(gòu)，缺少法律法規(guī)的支持，也就談不上內(nèi)部監(jiān)督，這無(wú)論是對(duì)于財(cái)務(wù)控制還是對(duì)于會(huì)計(jì)核算控制，都缺少對(duì)應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督主體。正因?yàn)槁氊?zé)的缺失，醫(yī)院一旦存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，就很容易影響財(cái)務(wù)執(zhí)行活動(dòng)的效率。第二，財(cái)務(wù)控制制度不健全。在控制醫(yī)保財(cái)務(wù)的過(guò)程中需要各個(gè)部門(mén)共同參與，這不僅僅是財(cái)務(wù)部門(mén)的工作?？紤]到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的不健全，醫(yī)院就可能會(huì)面臨業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、預(yù)算、成本核算等諸多問(wèn)題。

2.3 缺乏信息披露制度

信息量充足是醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)外部監(jiān)督的優(yōu)勢(shì)，但目前針對(duì)醫(yī)院沒(méi)有實(shí)施強(qiáng)制的財(cái)務(wù)信息披露制度，沒(méi)有對(duì)應(yīng)的信息披露平臺(tái)的支持，即便醫(yī)院擁有自己的網(wǎng)站，其披露的信息也是基本的就醫(yī)流程和情況等，導(dǎo)致社會(huì)監(jiān)督和政府監(jiān)督缺少對(duì)應(yīng)的信息保障，不能實(shí)施監(jiān)督權(quán)力。所以在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)院處于壟斷地位，使得醫(yī)患之間存在信息不對(duì)稱的問(wèn)題，導(dǎo)致服務(wù)經(jīng)營(yíng)之中存在暗箱操作，進(jìn)而引發(fā)不規(guī)范的醫(yī)療行為。所以在實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)外部監(jiān)督時(shí)，對(duì)服務(wù)信息、醫(yī)保財(cái)務(wù)以及管理信息的披露就非常關(guān)鍵[2]。

3 醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制的完善建議

3.1 設(shè)置階梯式的監(jiān)督主體

第一，外部的監(jiān)督主體。醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)由政府部門(mén)設(shè)置，其成員不僅要掌握必要的財(cái)務(wù)知識(shí)和醫(yī)藥知識(shí)，還需要透徹理解醫(yī)保政策，能夠順利完成各項(xiàng)監(jiān)督工作。由于這一種監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者之間沒(méi)有直接的利益關(guān)系，所以能從客觀的角度對(duì)三方的行為進(jìn)行分析，并且將存在的問(wèn)題全部解決。針對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，獨(dú)立醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)主要是對(duì)其醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的科學(xué)性、合理性以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)療基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督；針對(duì)患者來(lái)說(shuō)，委員會(huì)主要是對(duì)于醫(yī)保政策的實(shí)際執(zhí)行情況以及對(duì)應(yīng)的支付結(jié)算流程合理性進(jìn)行監(jiān)督，并且還需要有效管控醫(yī)?；?。第二，內(nèi)部監(jiān)督主體。內(nèi)部監(jiān)督相對(duì)于外部監(jiān)督，其操作更加方便，再加上內(nèi)部監(jiān)督主體可以獲取相應(yīng)的財(cái)務(wù)信息，這樣就會(huì)提升其內(nèi)部監(jiān)督效率。公立醫(yī)院還需要成立對(duì)應(yīng)的財(cái)務(wù)監(jiān)督小組，讓小組可以聯(lián)系內(nèi)部審計(jì)部門(mén)監(jiān)督醫(yī)保財(cái)務(wù)管理，從而發(fā)現(xiàn)目前財(cái)務(wù)管理之中存在的問(wèn)題，做好針對(duì)性的改進(jìn)，最終提升其基金的實(shí)際使用效率。

3.2 健全醫(yī)保內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)院醫(yī)保管理者的工作態(tài)度關(guān)乎參保人員切身利益，其財(cái)務(wù)管理地位非常重要。因此，在實(shí)施財(cái)務(wù)管理時(shí)，醫(yī)院需明確醫(yī)保管理者的獨(dú)立性、權(quán)威性，促使其嚴(yán)格按照制度開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作。第一，醫(yī)院工作人員需要實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督形式的創(chuàng)新與完善，讓監(jiān)督有理有據(jù)，能夠針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保資金財(cái)務(wù)做好全過(guò)程的監(jiān)督與控制。在具體監(jiān)督中，基于科學(xué)性、規(guī)范性等特點(diǎn)，能夠針對(duì)財(cái)務(wù)資金的具體定性和量化指標(biāo)，將醫(yī)院醫(yī)保資金實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況反映出來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算和財(cái)務(wù)編制的有效執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備和藥品的集中采購(gòu)。第二，作為財(cái)務(wù)工作人員，需要將各個(gè)科室、分支機(jī)構(gòu)以及財(cái)務(wù)部門(mén)的關(guān)系理順，通過(guò)工作責(zé)任崗位的劃分，利用對(duì)應(yīng)的職能設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)部門(mén)之間崗位的良性互動(dòng)以及協(xié)調(diào)發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)一體化的財(cái)務(wù)監(jiān)督，形成監(jiān)督約束機(jī)制，這樣就可以減少其監(jiān)督成本，降低困難度，最終提升執(zhí)行內(nèi)部財(cái)務(wù)審計(jì)制度的有效性，確保其財(cái)務(wù)管理的合理性和規(guī)范性[3]。

3.3 建立網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)

考慮到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較廣，其監(jiān)督主體涉及到社會(huì)的所有成員，因此需要利用信息共享平臺(tái)保障其財(cái)務(wù)監(jiān)督的有效實(shí)施?；诰W(wǎng)絡(luò)本身的便捷性和對(duì)應(yīng)的受眾面較為廣泛，醫(yī)院可以考慮將網(wǎng)站作為其發(fā)布和共享信息的平臺(tái)，從而對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保政策進(jìn)行宣傳，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與社會(huì)成員對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際監(jiān)督，讓社會(huì)的參保者能夠享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決信息不對(duì)稱的問(wèn)題。這一項(xiàng)工作的開(kāi)展不僅需要提供一個(gè)交流和分享的平臺(tái)，同時(shí)也需要完善網(wǎng)站的信息模塊和系統(tǒng)化功能。

第一，以區(qū)域?yàn)閱挝?，由相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)建立對(duì)應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督與政府監(jiān)督的信息反饋和披露。在這一個(gè)信息平臺(tái)中，可以建立各個(gè)地區(qū)專門(mén)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，或者是提供社會(huì)醫(yī)療保障網(wǎng)站的二級(jí)網(wǎng)站。醫(yī)院通過(guò)自愿披露信息以及強(qiáng)制性披露信息，就可以在該信息平臺(tái)上定期上傳醫(yī)保財(cái)務(wù)審計(jì)和監(jiān)督信息，確保社會(huì)監(jiān)督機(jī)構(gòu)和參保者可以及時(shí)的瀏覽信息，并且監(jiān)督不合規(guī)矩的行為，提供對(duì)應(yīng)的監(jiān)督建議。網(wǎng)站本身是由第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)來(lái)負(fù)責(zé)管理，定期處理公眾反映的情況，從而監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否進(jìn)行了實(shí)時(shí)披露。

第二，強(qiáng)化內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能，在服務(wù)患者的同時(shí)實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)監(jiān)督。醫(yī)院通過(guò)安裝專業(yè)財(cái)務(wù)軟件，做好單位內(nèi)部財(cái)務(wù)運(yùn)行程序的規(guī)范處理，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，實(shí)現(xiàn)信息化的醫(yī)保同步處理，就能解決異地醫(yī)保難以報(bào)銷的問(wèn)題。通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的強(qiáng)化，在網(wǎng)絡(luò)之中納入?yún)f(xié)議規(guī)定的所有內(nèi)容，減少醫(yī)院管理之中人為因素的影響；在內(nèi)部的各項(xiàng)管理中，增加復(fù)審功能，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部的有效監(jiān)管；針對(duì)身份證實(shí)施管理，避免出現(xiàn)套取醫(yī)保資金的惡意行為；建立對(duì)應(yīng)的藥品目錄管理模塊，實(shí)施通用化的管理；設(shè)置對(duì)應(yīng)的病種管理庫(kù)，增添網(wǎng)上的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算功能，強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控處理。各界的監(jiān)督人員也可以利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)施不間斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)控；作為參保人員，可以通過(guò)查詢信息，準(zhǔn)確了解到服務(wù)流程、個(gè)人費(fèi)用、服務(wù)項(xiàng)目等信息[4]。

4 結(jié)語(yǔ)

總而言之，為了幫助醫(yī)院增強(qiáng)其醫(yī)保管理有效性，在實(shí)際的操作之中需要注重建立健全醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)這樣的方式滿足醫(yī)院的發(fā)展需求，達(dá)到對(duì)患者就醫(yī)的保護(hù)。所以，通過(guò)本文對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制的探析，希望可以推動(dòng)醫(yī)保工作的可持續(xù)發(fā)展，為后續(xù)各項(xiàng)工作的執(zhí)行奠定良好的基礎(chǔ)條件。