董偉梅

（廣西壯族自治區(qū)貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院，廣西 貴港 5 3 7 1 2 1）

0 引言

宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道受損、凝血功能障礙為引起產(chǎn)后出血的四大因素，產(chǎn)后出血發(fā)病機制較為復(fù)雜，以上原因可合并出現(xiàn)，也可相互影響[1]。其中宮縮乏力為產(chǎn)后出血主要因素，占所有出血原因70%左右，主要受產(chǎn)婦全身因素、子宮因素、產(chǎn)程因素等綜合影響[3]。當產(chǎn)婦在短時間內(nèi)出血量過大時，將發(fā)生休克，而在休克早期產(chǎn)婦受機體代償機制影響，其脈搏、血壓等可能未出現(xiàn)明顯變化[2]，因此需予以嚴密監(jiān)測，及時識別、評估風(fēng)險因素，需予以產(chǎn)婦積極防治，保證其健康。

1 宮縮乏力性產(chǎn)后出血原因分析

宮縮乏力為產(chǎn)后出血最常見原因[3]。女性子宮肌纖維解剖結(jié)構(gòu)為外縱、內(nèi)環(huán)、中交叉，通常而言，當胎兒娩出后，子宮肌纖維因走向不同，對肌束間血管有著較強壓迫作用，可防止出血情況發(fā)生[7-8]，但當子宮肌纖維收縮無力時，將大大降低對血管壓迫效果，進而導(dǎo)致產(chǎn)后出血癥狀發(fā)生，而引起宮縮乏力原因也相對較多，常見原因如下。

1.1 產(chǎn)科因素

宮縮乏力與產(chǎn)程關(guān)系較為密切；當產(chǎn)程較長時將對產(chǎn)婦帶來極大負擔(dān)，使其體力消耗過多，出現(xiàn)極度疲勞，出現(xiàn)全身衰竭情況，都易引起宮縮乏力情況[4]；當出現(xiàn)羊水過多、多胎妊娠等情況也將導(dǎo)致子宮肌纖維伸展過度，造成肌纖維受損，使得產(chǎn)婦產(chǎn)后肌纖維復(fù)縮能力降低，而對于多次分娩產(chǎn)婦而言，肌纖維將嚴重受損，更易導(dǎo)致宮縮乏力。

1.2 全身因素

產(chǎn)婦（特別對于初產(chǎn)婦而言）在面對分娩時易出現(xiàn)過度緊張、壓抑情緒，特別對于陰道分娩產(chǎn)婦而言，其恐懼心理更加嚴重，缺乏足夠分娩信心，更易發(fā)生宮縮不調(diào)、宮縮乏力情況。對于此類產(chǎn)婦在臨產(chǎn)后通常需要使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等穩(wěn)定產(chǎn)婦情緒，但用藥后，將增加產(chǎn)后宮縮乏力情況發(fā)生，繼而引起產(chǎn)后出血[5]。

1.3 子宮因素

當產(chǎn)婦伴有子宮畸形、子宮肌瘤、子宮炎癥、子宮壁受損等婦科疾病，或存在剖宮產(chǎn)、刮宮術(shù)、子宮穿孔等手術(shù)史時，產(chǎn)婦子宮肌纖維功能將受到一定損傷，其縮復(fù)能力將大大降低，進而引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

滕立華[6]認為宮縮乏力還與產(chǎn)婦第三產(chǎn)程處理不當有關(guān)，當胎盤尚未剝離時，即對子宮進行過度按摩、揉捏，將拉扯、牽引臍帶，使得胎盤部分早剝；當胎盤剝離后，但未能完全、及時將其排出，此兩種情況也將導(dǎo)致宮縮乏力發(fā)生。另一方面，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后受內(nèi)分泌失調(diào)影響，其雌激素、催產(chǎn)素等水平降低，孕激素下降緩慢，都將影響子宮興奮闕，引起宮縮乏力情況。馮秀敏[7]認為當胎兒過大、胎兒數(shù)量過多時也將引發(fā)宮縮乏力；且當產(chǎn)婦伴有子癇前期、妊娠高血壓、胎盤異常等婦科疾病時也將提升宮縮乏力發(fā)生率。周展秀[8]認為當產(chǎn)婦伴有子宮畸形、發(fā)育不良、子宮壁膨脹及胎兒胎位異常、頭盆不稱等也為引起宮縮乏力常見原因；如當胎兒先露部受阻時將難以引起反射性宮縮發(fā)生，進而引起宮縮乏力。

2 宮縮乏力行產(chǎn)后出血防治

產(chǎn)檢時正確評估造成產(chǎn)后出血的因素，提出針對性方案。在分娩前需予以產(chǎn)婦科學(xué)心理疏導(dǎo)，產(chǎn)程中可使用分娩鎮(zhèn)痛緩解緊張情緒，及時處理產(chǎn)程，避免產(chǎn)程延長，減少產(chǎn)婦疲勞，正確處理第二產(chǎn)程，并嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征變化，正確評估產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量并及時予以救治，對于伴有原發(fā)貧血產(chǎn)婦，需進一步加強產(chǎn)后出血防護，即便出血量不足500mL也需認真對待，予以正確防護，以免延誤搶救時機，避免休克情況發(fā)生。宮縮性產(chǎn)后出血防治方式主要包括子宮按摩法、宮腔填塞法、球囊壓迫法、手術(shù)治療及藥物治療等方式，具體如下。

2.1 子宮按摩法

子宮按摩法是防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血最常見、最基礎(chǔ)方式，具有便捷有效、安全可靠特點，對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況有著一定預(yù)防作用。通常由助產(chǎn)士將手部置于產(chǎn)婦子宮底部，拇指放于子宮前壁，四指放于子宮后壁，予以產(chǎn)婦有規(guī)律、節(jié)奏性按摩[9]；對于效果不佳產(chǎn)婦，可由助產(chǎn)士一手握拳置于產(chǎn)婦陰道前穹窿，頂住子宮前壁，一手在腹部按壓子宮后壁，使宮體前屈，兩手相對緊壓并均勻有節(jié)律地按摩子宮/按壓子宮；并可根據(jù)產(chǎn)婦子宮情況合理控制按摩力度及時間，同時在按摩中需注意對無菌消毒處理，防止細菌感染情況[10]。

2.2 宮腔紗條填塞法

對于子宮按摩后仍伴有出血情況產(chǎn)婦即可使用紗布進行宮腔填塞配合治療；在紗布填塞前需對其進行全面消毒，并借助專業(yè)工具將其固定、填塞于產(chǎn)婦宮底兩側(cè)，需注意不可出現(xiàn)間隙，紗布將刺激子宮收縮，提升其收縮能力，避免大出血情況[11]；若行宮腔填紗處理后，產(chǎn)婦出血情況停止，則可在24h左右取出紗布，并注射抗生素干預(yù)，防止、消除炎癥反應(yīng)。王平[12]在宮縮乏力性產(chǎn)后出血防治中，對患者予以欣母沛注射治療，并取長200cm、寬8cm，厚4層紗布經(jīng)消毒后，進行宮腔紗條填塞；患者出血量得到明顯降低，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。

2.3 球囊壓迫方式

球囊壓迫主要是借助球囊充分填充宮腔，相比紗條填塞方式，可進一步避免留有間隙，并可使動脈壓小于宮腔壓，實現(xiàn)快速止血作用[13]，同時可減少感染情況發(fā)生。朱春蘭[14]在產(chǎn)后出血臨床干預(yù)中，分別行宮腔紗條填充（甲組）及球囊壓迫止血（乙組），首先根據(jù)產(chǎn)婦出血情況，向其子宮口注200～300mL生理鹽水，將球囊置入并固定，隨后放置引流袋。經(jīng)止血干預(yù)后，球囊壓迫止血時間及產(chǎn)婦住院時間均明顯縮短，治療效果良好。

2.4 手術(shù)治療

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，手術(shù)方式在宮縮乏力產(chǎn)后出血防治中應(yīng)用也逐漸廣泛，目前常用術(shù)式主要包括以下幾種：①經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）：為介入放射之力基本技術(shù)之一，主要是借助X線引導(dǎo)，將可引起血管腔阻塞的物質(zhì)，由動脈導(dǎo)管置入血管，使供血動脈血管閉塞，實現(xiàn)止血目的。②子宮壓縮縫合術(shù)：即通過加壓子宮前后壁縫線，壓迫子宮收縮，減少血流或使血流凝結(jié)為血栓，進而使出血面閉合，起到止血效果；③子宮切除術(shù)：該術(shù)式主要是直接切除子宮，從根本上防治宮縮乏力產(chǎn)后出血癥狀，但該術(shù)式僅適用于無生殖要求女性，且對患者造成生理創(chuàng)傷較大，臨床應(yīng)用范圍較小。

2.5 藥物治療研究進展

2.5.1 縮宮素使用

縮宮素為肽類激素，可選擇性結(jié)合子宮平滑肌縮宮素受體，使子宮平滑肌興奮，可顯著增強子宮平滑收縮頻率及其收縮能力[15-16]。該藥物具有價格低廉，臨床效果良好，起效較快（3～5min）等特點，為婦科常用藥物，但該藥半衰期較短，對子宮收縮持續(xù)時間較短，通常為10～30min，且具有受體飽和特點，在臨床用藥中需對其實際應(yīng)用劑量合理控制，并多與其他藥物聯(lián)合使用，以保證用藥安全，提升持續(xù)時間。

2.5.2 麥角新堿防治研究

麥角新堿可于子宮平滑肌直接發(fā)生作用，引起子宮收縮，進而緩解陰道出血癥狀，藥物作用能力強且效果持續(xù)時間相比宮縮素更長，其作用效果及強度與用藥劑量及產(chǎn)婦子宮生理狀態(tài)有關(guān)，因此在臨床用藥中，需合理分析產(chǎn)婦病癥特點合理用藥劑量，提升治療效果。金萍等[17]人取300例存在產(chǎn)后出血傾向產(chǎn)婦予以麥角新堿聯(lián)合縮宮素干預(yù)，在產(chǎn)婦娩出胎兒后，予以縮宮素注射液靜脈滴注的基礎(chǔ)上取麥角新堿注射液0.2mg（1mL:0.2mg）肌注，并觀察產(chǎn)婦止血情況，重復(fù)用藥；研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合麥角新堿用藥后，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及24h出血量均明顯低于僅用縮宮素干預(yù)患者，具有顯著防治效果。

2.5.3 前列腺素類藥物防治

常見前列腺類藥物包括米索前列醇、欣母沛等，其中米索前列醇在臨床中應(yīng)用較為廣泛，該藥為前列腺素E1衍生物，可提高鈣離子水平及子宮內(nèi)部壓力，影響子宮肌細胞膜通透性，促進子宮收縮，起到止血效果，且米索前列醇用藥方式較多，但口服給藥后，產(chǎn)婦易發(fā)生眼花、腹痛等腸道反應(yīng)，陰道給藥可減少不良反應(yīng)，但藥物已被血液稀釋，影響止血效果；而直腸給藥，其藥物離靶器官更近，可更好實現(xiàn)治療效果。在宮縮乏力產(chǎn)后出血防治研究中，取臨盆產(chǎn)婦200例，A組僅行縮宮素治療，B組取400μg米索前列醇直腸給藥，深度保持4cm，并予以產(chǎn)婦子宮按摩，治療后產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率明顯更低，可更有效保證產(chǎn)婦健康。在米索前列醇及縮宮素聯(lián)合用藥防治宮縮乏力產(chǎn)后研究中，聯(lián)合用藥后，產(chǎn)婦出血量得到明顯控制，生命體征明顯恢復(fù)，臨床效果顯著，且未見嚴重不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高用藥安全性。

3 結(jié)語

產(chǎn)后出血為婦產(chǎn)科常見病癥，嚴重影響產(chǎn)婦生命健康。宮縮乏力作為產(chǎn)后出血最常見因素，也被視為臨床產(chǎn)后出血主要防治工作。產(chǎn)婦受子宮因素、全身因素、產(chǎn)科因素、胎兒因素、婦科疾病等影響都易發(fā)生宮縮乏力情況，進而導(dǎo)致產(chǎn)后出血。在婦產(chǎn)科產(chǎn)后出血防治中，多通過子宮按摩，宮腔紗條填塞、球囊壓迫等物理方式刺激子宮收縮，對于嚴重乏力者，需進一步選擇宮縮劑、前列腺素類藥物或手術(shù)治療等方式予以防治、干預(yù)，以增強產(chǎn)婦宮縮強度，減少因?qū)m縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血情況發(fā)生。