王振，張海麗，滕大洪，蔡金貞，鄭虹，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

1963年，Starzl教授完成人類首例肝移植術(shù)。值得注意的是，接受這一開創(chuàng)性手術(shù)的患者是一例3歲的膽道閉鎖患兒，因此可以說兒童肝移植的發(fā)展先于成人肝移植，具有更長的歷史。目前的兒童肝移植技術(shù)已經(jīng)趨于成熟，再加上不斷進(jìn)展的器官保存技術(shù)、術(shù)后監(jiān)護(hù)、新的免疫抑制劑以及全球經(jīng)驗的積累，患兒和移植物的長期生存率大大提高，生活質(zhì)量明顯改善［1-2］。然而，目前來看，兒童肝移植較成人肝移植發(fā)展顯著落后。兒童與成人相比，在肝移植手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后免疫抑制藥物使用以及長期生存面臨的生長發(fā)育等問題，存在顯著差異。對比美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)（United Network for Organ Sharing，UNOS）近十年的相關(guān)數(shù)據(jù)，可以了解兒童肝移植在美國的發(fā)展變化趨勢，從中或可得到一些對我們有益的提示與啟發(fā)。

1 材料和方法

UNOS［3］2007—2017年總計 10 年的兒童肝移植數(shù)據(jù)納入研究分析。患兒年齡在0～17歲之間，共計7 876例患兒被納入研究。評估肝移植發(fā)展趨勢的主要指標(biāo)：① 候選患兒數(shù)；② 肝移植數(shù)量；③ 供體類型；④ 病因；⑤ 移植后生存率；⑥ 移植費用支付主要來源；⑦ 移植中心數(shù)量。

1 結(jié) 果

1 等待名單

來自器官獲得和移植網(wǎng)（organ procure md transplantation network，OPTN）的數(shù)據(jù)顯示，2017年725例新的有效候選人被添加到小兒肝移植等候名單中，無效候選人數(shù)為10例，與近10年（2007 —2017年）數(shù)據(jù)相比變化不大（圖1），其中男性患兒364例，女性患兒361例。候選人中終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease，MELD）/兒童終末期肝病模型（Pediatric End-stage Liver Disease，PELD）評分主要集中在＜15分，為366例，占49.1%（圖2），較前略有增加（2016年為45.9%，2007年為42%），其次被列為1A/1B狀態(tài)，為146例，占19.8%。35分以上的患兒變化不大（2017年為3.2%，2016年為3.9%，2006年為4.7%）。近10年兒童肝移植在年齡組成上變化不大（圖3），2017年移植等候名單中，1 ～ 5歲的年齡組占最大比例為34.2%，其次是小于1歲和11 ～ 17歲的年齡組分別占29%和24%，6 ～10歲年齡組占13%（圖4A）。白人候選人構(gòu)成2017年等候名單上最大的種族/族裔群體（50.3%），其次是西班牙裔（22.8%）、黑人（15.6%）和亞洲候選人（6.6%），（圖4B）。56.2%的候選人等待時間不到1年，15.7%為1～2年，10.1%為2～4年，9.9%為3～5年，8.1%為5年或更長時間。從血型來看，O型血占比例最大為57.4%，其次是A型血，占26.1%，B型和AB型血分別占14%和2.5%。

2017年小兒肝移植最主要的候選病因仍是先天性膽道閉鎖（32%），其次是急性肝壞死（11.5%）（圖5A）。代謝性疾病的候選人比例從2007年的7.7%上升到2017年的12%。在2017年從候補名單中移除的候選人有701例，70.5%的人接受了尸體供肝，9.7%的患者接受了活體供肝，4.6%的患者死亡，7.0%的人因為病情好轉(zhuǎn)而被從名單中剔除，1.7%的人被認(rèn)為病重而不能接受移植（圖5B）。

圖1 2007—2017年美國肝移植等候名單上每年新增的患兒數(shù)量（藍(lán)色條柱：候選總?cè)藬?shù)為當(dāng)年第一次列入等候名單的患兒數(shù)，包括準(zhǔn)備接受二次肝移植的患兒；橙色條柱：無效候選人為因肝臟狀態(tài)差而不適于肝移植的患兒）

圖2 2017年美國兒童肝移植候選者的肝臟狀況評估

圖3 2007—2017年美國肝移植等候名單上患兒各年齡階段的分布情況

圖4 2017年美國肝移植等候名單上患兒各年齡階段所占百分比的情況（A）；各種族所占百分比的情況（B）

圖5 2017年美國肝移植等候名單上患兒的診斷（A）；2017年患兒從候補名單中移除的原因（B）

2 移 植

兒童肝移植數(shù)量在2008年達(dá)到峰值613例，2017年為599例 。小兒肝移植的尸體供肝所占比例較大（均占85%以上），近10年數(shù)據(jù)變化不大。小兒活體肝移植數(shù)量從2016年的62例上升到2017年的72例［4］，其中大多數(shù)供體與受者密切相關(guān)（圖6）。年齡在1 ～ 5歲的患兒較多，占41.6%，其次是年齡小于1歲的患兒，占22.2%。2017年599例小兒肝移植患兒中，有541例為乙肝病毒核心抗體陰性，占90.3%，而乙肝病毒核心抗體陽性的僅有5例，占0.8%，較2007年（11例，占1.8%）有所下降（圖7）。

圖6 2007—2017年美國兒童肝移植年總數(shù)量及各供肝類型的數(shù)量

圖7 2007—2017年美國接受肝移植兒童的乙肝病毒感染情況

2016年共有50個移植中心開展小兒肝移植手術(shù)，其中CAPC-TX1 Lucile Salter Packard Children's Hospital手術(shù)量最多為43例，其次是TXTC-TX1 TexasChildren's Hospital為42例，年手術(shù)量在5例或5例以下的移植中心有15家。在過去10年的小兒肝移植中，受者年齡、性別、血型和種族分布變化不大（表1）。膽道閉鎖仍然是肝功能衰竭的主要原因（29.8%）。關(guān)于術(shù)前病情，34.1%的肝移植受者肝臟狀態(tài)被評為1A / 1B，4.8%的受者在移植時的MELD / PELD評分為小于15，26.7%的受者M(jìn)ELD / PELD評分為35或更高，而2007年為9.7%（表2）。在2017年，40名（占6.7%）患兒接受二次肝移植手術(shù)，比2007年的8.6%有所下降。2017年，小兒肝移植費用支付主要來源于商業(yè)保險（占37.2%）和公共醫(yī)療保險（49.9%），與過去十年相比，公共醫(yī)療保險份額逐漸增大（2007年商業(yè)保險占49.4%，公共醫(yī)療保險38.5%）。

表1 2007年與2017年美國接受肝移植患兒的年齡、性別、種族、血型的比較

3 移植后生存率

2008—2015年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，11 ～ 17歲患兒移植后1年的移植物生存率最高為92.7%，6 ～ 10歲患兒移植后5年的移植物生存率最高為87.9%（表3）。其中，先天性膽道閉鎖患兒的移植后1年生存率最高為91.3%，5年生存率為85.1%。代謝性疾病的移植后1年生存率為89.2%，5年生存率為79.6%。

表2 2007年與2017年美國接受肝移植患兒肝臟狀態(tài)的比較

表3 2008—2015年美國兒童肝移植移植后生存率

4 討 論

通過上述幾方面的對比分析，我們發(fā)現(xiàn)美國兒童肝移植在手術(shù)規(guī)模開展、病種構(gòu)成、術(shù)后生存率等方面，近十年來沒有顯著變化，提示兒童肝移植技術(shù)已經(jīng)相對固定，長期生存率較為理想，想要獲得更加滿意的療效可能需要在減少免疫抑制副作用、提高免疫耐受成功率等方面加強(qiáng)努力。數(shù)據(jù)顯示患兒年齡與手術(shù)預(yù)后正相關(guān)，提示移植術(shù)前及時恰當(dāng)?shù)闹委熡葹殛P(guān)鍵，以盡量使得患兒獲得充分生長發(fā)育后再接受肝移植治療。因此，我們?nèi)悦媾R多方面挑戰(zhàn)，需要與小兒肝病醫(yī)生建立廣泛聯(lián)系，通過綜合治療為終末期肝病兒童提供最佳治療方案。