黃巧麗

【摘 要】 干燥綜合征是一種臨床表現(xiàn)以口眼干為主，可累及多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病。燥熱陰虛是其主要中醫(yī)病機(jī)，部分患者兼有氣虛、熱毒、血瘀或肝郁氣滯等不同病機(jī);病位在肝、胃。吳斌主任醫(yī)師臨床以清熱潤(rùn)燥為主治療干燥綜合征，隨癥加減，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥熱陰虛;臨床經(jīng)驗(yàn);吳斌

吳斌是重慶市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，重慶市衛(wèi)健委中醫(yī)痹病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科負(fù)責(zé)人，中醫(yī)藥防治自身免疫疾病重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，重慶醫(yī)科大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師。吳斌主任醫(yī)師從事風(fēng)濕病臨床與科研工作多年，治療干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

SS是一種導(dǎo)致多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，以侵犯外分泌腺體為主，臨床表現(xiàn)以口眼干最為典型。腺外器官受累時(shí)，如肺、腎、神經(jīng)、血液、皮膚黏膜等，可造成全身系統(tǒng)性損傷，表現(xiàn)出復(fù)雜多樣的癥狀[1-2]。西醫(yī)治療主要以緩解臨床癥狀、預(yù)防系統(tǒng)損害為主，缺乏療效肯定的治療手段[3]。SS屬中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，燥之來源廣泛，且有內(nèi)外之分，陰虛、津傷、熱毒、瘀血、痰濕、氣機(jī)失調(diào)及六淫致病損耗津液者均可致燥，病機(jī)多不止一端。但不論何種原因致燥，SS總以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，陰虛則燥，燥甚則干，互為因果，兩者形成惡性循環(huán)[4]。抓住燥熱陰虛這一關(guān)鍵病機(jī)，吳斌主任醫(yī)師總結(jié)出撤熱存津方進(jìn)行論治。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，本病在燥熱陰虛基本病機(jī)上，還存在一些兼夾證候特點(diǎn)，為了診療的規(guī)范化，本文從病機(jī)演變與病案舉例進(jìn)一步詳述如下。

1 病機(jī)演變

口干、眼干是SS最為突出的臨床表現(xiàn)?！霸飫賱t干”，燥邪深伏，纏綿難愈，耗損正氣，陰液漸虧。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有一部分患者在燥熱陰虛的病機(jī)基礎(chǔ)上，由于病機(jī)演變可兼見氣虛、熱毒、血瘀或肝郁等證候特點(diǎn)，可謂“燥邪為害，變證叢生”。首先燥熱之邪久耗氣陰，肺脾氣虛則津液無以化生，無力輸布，故臨床除一派干燥之象外，還容易出現(xiàn)疲倦乏力、少氣懶言、納差泄瀉等肺脾氣虛表現(xiàn)。其次燥甚化毒，燥熱逐日亢盛，熱毒內(nèi)盛，導(dǎo)致腮腺腫大、淋巴結(jié)腫大、口舌生瘡、目赤腫痛等一派熱毒之象。再者燥入血分可致瘀血，“燥邪延綿日久，病必入血分”。久患燥痹，燥熱之邪耗損津液，血枯液竭，脈道不充，血行澀滯，乃成瘀血。氣能載津，運(yùn)行不暢則津液輸布失常，氣機(jī)為瘀血所阻，“氣為血阻，水津因不得隨氣上升”。同時(shí)燥毒傷絡(luò)，離經(jīng)之血亦可致瘀，呈現(xiàn)出肌膚甲錯(cuò)、結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜樣皮疹、面色或眼眶黧黑、婦女少腹疼痛、閉經(jīng)或月經(jīng)量少等表現(xiàn)。最后燥邪傷肝，木郁不疏，可演變出肝郁氣滯的病機(jī)特點(diǎn)。SS好發(fā)于圍絕經(jīng)期女性[5]，女子七七，天癸漸竭，陰虛津少，腎精無力化血，肝之陰血失源，水不涵木，肝失疏泄，肝郁氣滯致情志不寧、郁郁寡歡、胸脅脹痛;肝郁乘脾，可致噯氣反酸、腹脹不適等表現(xiàn)。燥邪貫穿病程始終，陰虛體質(zhì)易肝郁、化生瘀血，陽熱之體易化熱毒。

抓住燥熱陰虛這一關(guān)鍵病機(jī)，臨床可以撤熱存津方加減論治，藥物組成：石膏、知母、蘆根、夏枯草、桑葉、菊花、黃芪、北沙參、麥冬、生地黃、葛根、牛膝。本方重在清瀉肝胃燥熱以留存津液，故名撤熱存津方。方中石膏、知母、蘆根清瀉胃火且生津止渴;夏枯草、桑葉、菊花清瀉肝火而明目;黃芪、北沙參、麥冬、生地黃益氣滋陰潤(rùn)燥，補(bǔ)益肺腎;再加葛根、桑葉升津散脾;牛膝引熱下行。肺脾氣虛重者，重用黃芪，加黨參、南沙參等;毒熱較重者，加忍冬藤、板藍(lán)根、重樓等;兼瘀血者，加丹參、赤芍、牡丹皮等;兼肝郁不疏者，加薄荷、郁金、白芍等。

2 病案舉例

【病案1】患者，女，78歲，2018年9月12日

就診。患者口干、眼干7年余，診斷SS 2個(gè)月?，F(xiàn)口干，眼干，乏力倦怠，少氣懶言，說話稍多即感口干明顯，形體消瘦，體質(zhì)量38 kg，納寐差，小便可，大便常有便溏，飲食稍有不慎或服中藥則易腹瀉。舌紅，苔花剝，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：燥痹（燥熱傷津，氣陰兩虛證）。處方：石膏15 g、蘆根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑葉10 g、黃芪60 g、北沙參30 g、南沙參30 g、麥冬15 g、葛根30 g、黨參30 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、赤石脂15 g、焦神曲15 g、焦山楂15 g、隔山撬30 g。7劑。

2018年9月20日二診，患者訴口干、乏力改善，食欲改善，無腹瀉，舌紅，苔花剝，脈細(xì)弱。效不更方，再進(jìn)7劑。

2018年9月27日三診，患者訴乏力、氣短明顯改善，食量增加，口眼干基本同前，舌紅，苔薄，少許花剝，脈細(xì)弱。前方石膏加量為30 g，加菊花15 g，再服7劑。后患者以此方加減間斷服藥2個(gè)月余，口眼干逐漸改善，乏力氣短明顯改善。

按語：本例患者為老年女性，平素體弱，臟腑之氣已虧，又因燥邪為患，耗氣傷津，進(jìn)一步加重氣虛之象?；颊卟C(jī)虛實(shí)夾雜，然以虛證突出，且脾氣虧虛無力運(yùn)化，難以承受清解之藥力，故治以補(bǔ)虛為主，稍佐清燥，循序漸進(jìn)，先補(bǔ)后清。方中重用黃芪補(bǔ)益肺脾之氣，南北沙參、麥冬補(bǔ)益肺氣，四君子湯健脾益氣，肺脾之氣旺，則津液以生，可得布散。三診時(shí)舌苔變化，胃氣來復(fù)，稍可增進(jìn)清解，以除燥熱。病機(jī)以燥熱兼見肺脾氣虛者臨床常見，西醫(yī)學(xué)通過觀察亦發(fā)現(xiàn)，SS可導(dǎo)致消化道腺體分泌減少，其消化系統(tǒng)損害以慢性萎縮性胃炎為主，而乏力表現(xiàn)可能主要與繼發(fā)腎小管酸中毒導(dǎo)致低鉀血癥或合并甲狀腺功能減退癥有關(guān)。

【病案2】患者，女，32歲，2018年5月28日

就診。患者眼干4年，口干2年，左側(cè)頸前淋巴結(jié)腫痛2個(gè)月?，F(xiàn)癥見：口干，眼干，左側(cè)頸前淋巴結(jié)腫痛，納寐欠佳，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查抗核抗體1∶1000，抗SSA抗體（+++），抗Ro-52抗體（+++），抗SSB抗體（+++）;唇腺活檢（+）;免疫球蛋白IgG 45.66 g·L-1。中醫(yī)診斷：燥痹（陰虛熱毒證）。處方：夏枯草15 g、野菊花15 g、石膏30 g、蘆根30 g、知母15 g、麥冬15 g、北沙參30 g、黨參30 g、重樓10 g、忍冬藤30 g、板藍(lán)根30 g、隔山撬30 g。14劑。西藥予口服甲潑尼龍片4 mg，每日1次;來氟米特片20 mg，每日1次。

2018年6月12日二診，患者訴口干、眼干、淋巴結(jié)腫痛均有所改善，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。前方易野菊花為菊花，去重樓、板藍(lán)根，加炒梔子15 g、生甘草6 g，再服15劑。西醫(yī)方案不變。

2018年6月28日三診，患者訴左側(cè)頸前淋巴結(jié)腫痛消失，口干、眼干緩解，大便稍溏，舌尖微紅，苔薄白，脈細(xì)。前方去忍冬藤、炒梔子，加赤石脂15 g，再服15劑。西醫(yī)方案不變。隨癥加減續(xù)服半年，病情逐漸緩解。

按語：本例患者燥熱久伏成毒，口眼干之余還呈現(xiàn)出淋巴結(jié)腫痛、舌紅等一派熱毒熾盛之象，燥毒日久，耗氣傷津，脾氣虛弱，故出現(xiàn)乏力，納差。以甘寒之石膏、知母、蘆根清胃熱潤(rùn)燥生津，以夏枯草、野菊花清肝熱亦加強(qiáng)解毒散結(jié)之效，重樓、板藍(lán)根、忍冬藤清熱解毒、消腫散結(jié)，又以北沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，黨參健脾益氣以固護(hù)脾胃。二診時(shí)淋巴結(jié)腫痛明顯減輕，重樓清熱解毒之力強(qiáng)，故中病即止，避免苦寒?dāng)∥浮Ｈタ嗪逅{(lán)根，野菊花易為甘寒之菊花，亦為此意。然舌尖紅，可見心火猶盛，故稍用炒梔子、生甘草清心瀉火。三診淋巴結(jié)腫痛消失，舌尖微紅，熱毒之邪大勢(shì)已去，患者脾氣虛弱，苦寒清瀉之品運(yùn)用后出現(xiàn)大便不成形，故去忍冬藤、炒梔子，以甘寒之品清解余熱即可。本案中除清解熱毒外，亦重視固護(hù)脾氣，因此類患者在外求醫(yī)時(shí)多有用大劑量黃連、黃柏等苦寒之品，損傷脾胃。另一方面，寒涼之品長(zhǎng)期運(yùn)用，易致寒凝血瘀，使病機(jī)進(jìn)一步復(fù)雜化。治燥熱毒不同于治火毒，應(yīng)避免使用大苦傷陰之品，加重燥象，故有“治燥必用甘寒”之說。本例患者另一特點(diǎn)是免疫球蛋白明顯升高，臨床研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)與腮腺腫大、免疫球蛋白升高等表現(xiàn)是非霍奇金淋巴瘤和淋巴組織增生性疾病重要的預(yù)測(cè)因素[6]。且免疫球蛋白與干燥癥狀、腮腺腫大、C-反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率水平具有明顯相關(guān)性，可作為監(jiān)測(cè)SS病情活動(dòng)性指標(biāo)之一。故本例患者采用了中西醫(yī)結(jié)合治療，以盡快降低免疫球蛋白水平，控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。

【病案3】患者，男，49歲，2018年7月9日

就診?；颊呋顒?dòng)后喘累8年，口干、眼干7年。

3年前外院診斷SS繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化，先后予以醋酸潑尼松片、硫酸羥氯喹片、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等治療，激素規(guī)律減量至停用?，F(xiàn)癥見：口干，眼干，雙眼磨砂感，進(jìn)食干燥食物需喝水輔助吞咽，活動(dòng)后喘累氣促，雙手雷諾現(xiàn)象，反復(fù)牙齦出血，雙下肢瘀斑，顏面部及雙上肢皮膚變黑，乏力，納差、寐差，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，邊有瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。查血常規(guī)、凝血功能基本正常。中醫(yī)診斷：燥痹（燥熱血瘀證）。處方：石膏30 g、蘆根30 g、知母15 g、夏枯草15 g、桑葉10 g、菊花15 g、石斛15 g、黃芪45 g、北沙參15 g、紅花15 g、三棱15 g、丹參30 g、赤芍15 g、仙鶴草30 g、生地黃15 g、生甘草6 g。14劑。西藥繼續(xù)予硫酸羥氯喹、硫唑嘌呤、乙酰半胱氨酸治療。

2018年7月24日二診，患者訴口干、活動(dòng)后喘累稍好轉(zhuǎn)，雙下肢瘀斑減少，未再牙齦出血。舌質(zhì)黯，邊瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。前方去仙鶴草、生地黃，加牛膝15 g、太子參15 g、炒山楂15 g，再服14劑。

2018年8月8日三診，患者訴口眼干減輕，活動(dòng)后喘累進(jìn)一步改善，雙下肢瘀斑、顏面部及雙上肢皮膚變黑改善，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)黯，邊有瘀斑，苔少，脈細(xì)澀。前方去三棱、炒山楂，加麥冬15 g，再服14劑。之后患者以此方隨癥加減堅(jiān)持服用，隨訪半年，病情穩(wěn)定。

按語：本例患者病情深痼，燥邪與瘀血膠著，口眼干燥癥狀極重，清燥祛瘀非短期可效。以石膏、知母、蘆根清胃生津;夏枯草、菊花、桑葉清肝明目，共清肝胃之燥熱。紅花、丹參活血通經(jīng);三棱行氣破血，赤芍清熱涼血，活血散瘀;生地黃涼血補(bǔ)陰，祛瘀生新，仙鶴草止血，石斛、黃芪、北沙參兼顧氣陰?；颊叻纹馓撝竺黠@，故二診加太子參補(bǔ)益肺脾。三棱行氣破血力峻，虛者慎之，故三診時(shí)去三棱，并加麥冬以潤(rùn)養(yǎng)肺胃。津血同源，后期治宜祛瘀生新、益氣養(yǎng)陰，可使脈道充利，津液輸布暢達(dá)，從而改善口干、眼干等癥狀。本例患者皮膚受累較突出，SS可表現(xiàn)出多種皮膚黏膜損害，如紫癜、雷諾氏征、口腔潰瘍、蕁麻疹樣血管炎、環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等表現(xiàn)。有研究表明，血液流變學(xué)改變、微循環(huán)障礙等表現(xiàn)在SS患者普遍存在[7-8]。故中醫(yī)治療在基本病機(jī)基礎(chǔ)上配合涼血散瘀之法，能取得較好效果。

【病案4】患者，女，52歲，2018年5月21日就診?；颊呖诟伞⒀鄹?年余。1年前外院確診為SS，予羥氯喹、白芍總苷治療，患者因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)自行停藥，現(xiàn)為尋求中藥治療來院就診?，F(xiàn)癥見：口干，說話后需頻頻飲水，雙眼干澀，陰道干澀，生氣后口眼干明顯加重，伴腹脹，煩躁易怒，多疑善妒，夜寐差，夢(mèng)多易醒，納食可，小便可，大便干結(jié)。舌紅干，苔薄少，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：燥痹（燥熱陰虛，肝郁氣滯證）。處方：石膏30 g、知母15 g、蘆根30 g、夏枯草15 g、菊花15 g、桑葉10 g、柴胡15 g、枳殼15 g、白芍15 g、醋香附15 g、木香15 g、夜交藤30 g、熟地黃15 g、合歡花15 g、甘草片6 g。7劑。

2018年5月28日二診，患者訴夜寐、煩躁、腹脹、大便干均有改善，口干較前減輕，舌紅干，苔薄少，脈細(xì)弦。上方去合歡花，加北沙參30 g、麥冬15 g，再服7劑。

2018年6月5日三診，患者訴口干、眼干改善，陰道干澀稍緩解，腹脹基本消失，煩躁、夜寐進(jìn)一步改善，舌紅干，苔薄少，脈細(xì)微弦。前方去柴胡、枳殼、香附、木香，加葛根30 g再服。后以此方隨癥加減服用3個(gè)月，口干、眼干逐漸緩解。

按語：本例患者肝郁不疏，津液輸布不暢，故每遇情志不暢后口干加重，清熱養(yǎng)陰的同時(shí)，疏肝行氣之治則貫穿其中，氣機(jī)升降調(diào)暢，則津液生而不枯。方以撤熱存津湯合柴胡疏肝散，柴胡、枳殼、香附疏肝行氣，木香行氣和胃，白芍補(bǔ)血柔肝養(yǎng)陰，熟地黃益陰養(yǎng)血又可通便，夜交藤養(yǎng)血安神，合歡花疏肝解郁。二診效不更方，加北沙參、麥冬加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效。三診肝郁得疏，疏肝行氣藥味辛，易耗散津氣，故中病即止，以葛根升脾而生津止渴。SS病程纏綿，更年期女性患者長(zhǎng)期罹患此病，故極易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒[9]。西醫(yī)學(xué)多項(xiàng)研究亦證明，更年期女性SS的發(fā)病與性激素水平關(guān)系緊密，主要因性激素水平降低或雌雄激素比例失衡所致[10]。故中醫(yī)以疏肝行氣之法改善患者情緒、睡眠，加以開導(dǎo)鼓勵(lì)，樹立患者治療信心，對(duì)治療疾病有積極的輔助意義。

3 診治體會(huì)

SS臨床表現(xiàn)變化多端，在臨床治療中，干燥癥狀明顯者，燥熱為其最重要的病因病機(jī)，故治則總以撤熱存津、清肝瀉胃為主;肺脾氣虛，乏力、短氣、納差明顯者，先重補(bǔ)益，后行清解，使氣津生，津液布，燥熱除，療效顯著;兼有熱毒，表現(xiàn)為口舌生瘡、目赤腫痛、腮腺淋巴結(jié)腫痛者，佐以甘寒之品清熱解毒，不可過用苦寒，以免傷陰或使血滯;兼有瘀血，表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、皮膚眼眶黧黑、紫癜瘀斑者，應(yīng)佐以涼血散瘀，不可大量運(yùn)用辛燥之品加重燥熱，后期宜祛瘀生新，以生津液;兼有肝郁，表現(xiàn)為情志不舒、胸脅脹痛、噯氣腹脹者，佐以疏肝行氣，柔肝養(yǎng)陰，疏瀉有度以免耗傷肝陰。故在隨癥加減的同時(shí)，需注意藥性溫燥寒涼，處理好主癥與次癥之間的用藥矛盾，避免大劑量或長(zhǎng)期運(yùn)用苦寒、溫燥之品，時(shí)時(shí)固護(hù)氣陰，方可達(dá)到標(biāo)本同治之效。

4 參考文獻(xiàn)

[1] 李奔，薛鸞.干燥綜合征腺體外損害的治療進(jìn)展[J].天津醫(yī)藥，2018，46（7）：770-775.

[2] 沈丕安.干燥綜合征的病因病機(jī)與治療探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：42-45.

[3] 邵勤，吳斌.原發(fā)性干燥綜合征的治療進(jìn)展[J].中國(guó)免疫學(xué)雜志，2018，34（1）：144-148，157.

[4] 吳斌.撤熱存津治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（8）：47-49，53.

[5] 李婭.中國(guó)原發(fā)性干燥綜合征的現(xiàn)況調(diào)查及特征分析[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2013.

[6] NISHISHINYA MB，PEREDA CA，MUNOZ-FERNANDEZ S，et al.Identification of lymphoma predictors in patients with primary Sj?gren's syndrome：a systematic literature review and meta-analysis[J].Rheumatol Int，2015，35（1）：17-26.

[7] 宣磊，屈洋，董振華.原發(fā)性干燥綜合征皮膚黏膜損害[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2015，9（3）：218-221.

[8] 陳志偉.重視原發(fā)性干燥綜合征的腺體外表現(xiàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（2）：5-7.

[9] 張惠玲，方正清，余爽，等.原發(fā)性干燥綜合征患者生活質(zhì)量及其影響因素調(diào)查分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（2）：27-30，38.

[10] 張瑞，金桂蘭，甘可.干燥綜合征與更年期性激素的關(guān)聯(lián)及中醫(yī)治療[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，32（4）：744-747.

收稿日期：2019-08-04;修回日期：2019-09-28