楊滔，歐陽(yáng)文斌，趙廣智，張鳳文，潘湘斌

卵圓孔是人類胎兒時(shí)期房間隔上的生理性通道，一般在生后1年內(nèi)因心房壓力增高而關(guān)閉，3歲以后卵圓孔仍然不閉合者稱之為卵圓孔未閉（PFO）。PFO對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，常引起右向左分流，使栓塞性物質(zhì)從靜脈系統(tǒng)進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，導(dǎo)致隱匿性腦卒中（CS）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等矛盾性栓塞性疾?。≒E）[1]。PFO的傳統(tǒng)治療方法包括開胸直視手術(shù)及經(jīng)皮介入封堵術(shù)。開胸直視手術(shù)是最早的治療方法，在體外循環(huán)下直視修補(bǔ)病變，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢。經(jīng)皮介入封堵術(shù)無需開胸及體外循環(huán)，但術(shù)中X線對(duì)術(shù)者及患者均有輻射損傷[2-3]，且對(duì)比劑有引發(fā)患者腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[4]。為克服上述缺點(diǎn)并充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)，本研究以經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）作為唯一影像學(xué)工具行經(jīng)皮PFO封堵術(shù)，并通過患者的近期療效觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2016年3月至2017年7月期間，在我院行單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)的患者35例，男性12例，女性23例，年齡8～59（34.8±13.8）歲，體重 29～80（58.3±11.5）kg。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、頸動(dòng)脈超聲等檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，且證實(shí)存在明顯右向左分流者；（2）TTE或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）證實(shí)卵圓孔瓣與房間隔之間存在小的分流束，但不合并其他心臟畸形；（3）患者有腦卒中病史、TIA病史，或合并有偏頭痛、頭暈等癥狀者，且經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師明確診斷；（4）PFO相關(guān)的腦梗死或TIA病史，經(jīng)抗凝或抗血小板治療后仍有復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性心內(nèi)膜炎或心腔內(nèi)血栓形成；（2）心房顫動(dòng)病史者或頸部血管存在易損動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；（3）可以找到任何非PFO相關(guān)原因的腦卒中或冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙史；（4）合并需要同期外科處理的其他心臟畸形。

手術(shù)方法：35例單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)（圖 1A～1D）。

圖1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行經(jīng)皮卵圓孔未閉封堵術(shù)

35例患者術(shù)前均行TTE檢查，明確PFO位置并測(cè)量其直徑（圖 1A）?；颊哐雠P位，首先標(biāo)記工作距離，即測(cè)量胸骨左緣第2肋間至穿刺點(diǎn)的距離，并在導(dǎo)管的相應(yīng)位置上標(biāo)記，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)達(dá)該距離后，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，便于TTE探查導(dǎo)管末端在右心房的具體位置。局部麻醉后穿刺右側(cè)股靜脈，置入6Fr下肢血管鞘，靜脈注射肝素100 U/kg，經(jīng)血管鞘送入6Fr MPA2導(dǎo)管及特硬導(dǎo)絲。在TTE引導(dǎo)下，將導(dǎo)絲及導(dǎo)管沿靜脈途徑送至右心房，導(dǎo)管在TTE監(jiān)測(cè)下經(jīng)未閉的卵圓孔進(jìn)入左心房（圖 1B），進(jìn)而將導(dǎo)管及導(dǎo)絲經(jīng)未閉的卵圓孔送入左心房，撤除下肢鞘管及導(dǎo)管，同時(shí)標(biāo)記其插入的深度，保留并經(jīng)特硬導(dǎo)絲置入輸送鞘管至左心房，輸送的長(zhǎng)度應(yīng)比導(dǎo)管插入的深度長(zhǎng)2～3 cm。撤除特硬導(dǎo)絲及輸送鞘管內(nèi)芯，將PFO封堵器（北京華醫(yī)圣杰科技有限公司，型號(hào)：18/18 mm，18/25 mm， 30/30 mm）通過輸送鞘管送至左心房，釋放封堵器左傘面，TTE監(jiān)測(cè)封堵器的位置確定后，繼續(xù)釋放右傘面（圖1C），推拉試驗(yàn)確定封堵器的位置穩(wěn)定，即刻TTE確定有無殘余分流，有無二、三尖瓣及其周圍組織受壓，心電圖是否仍為竇性心律且無明顯傳導(dǎo)阻滯后，完全釋放封堵器同時(shí)撤出輸送系統(tǒng)，此時(shí)TTE顯示封堵器已完全置入，形態(tài)良好（圖1D）。穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)畢，繃帶加壓包扎6 h。術(shù)后24 h給予低分子肝素抗凝，第二天起每日口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治療6個(gè)月。出院前所有患者行TTE、X線胸片及心電圖檢查。

隨訪：所有患者于術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月在門診復(fù)查，詢問患者有無不適癥狀，行TTE、X線胸片和心電圖檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用 SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示

2 結(jié)果

35例患者的手術(shù)結(jié)果：所有患者均順利完成經(jīng)皮PFO封堵術(shù)。PFO直徑0～1 mm 9例（25.7%），直徑 1.1～2.0 mm 7例（20.0%），直徑 2.1～3.0 mm 10例（28.6%），直徑3 mm以上9例（25.7%）。不同型號(hào)封堵器的使用情況：18/18 mm的2例（5.7%），18/25 mm的28例（80.0%）， 30/30 mm的5例（14.3%）。平均手術(shù)時(shí)間（穿刺至拔除鞘管）為（22.1±6.0）min。5例患者因聲窗不清晰，術(shù)中未見心房水平明顯分流而加用TEE，輔助引導(dǎo)導(dǎo)管通過PFO（未使用氣管插管）。1例患者于封堵后即刻發(fā)現(xiàn)微量殘余分流，術(shù)后24 h消失；1例患者術(shù)后少量心包積液，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均無外周血管損傷、心臟穿孔、瓣膜受累、封堵器移位、脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。住院時(shí)間（3.3±0.5）d。

隨訪結(jié)果：35例患者平均隨訪時(shí)間（2.4±0.9）個(gè)月， TTE結(jié)果均提示封堵器位置、形態(tài)良好，未出現(xiàn)心包積液、殘余分流，封堵器移位、脫落、惡性心律失常、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

胎兒時(shí)期，卵圓孔作為一個(gè)生理性通道使血液從右心房流入左心房，從而維持胎兒循環(huán)。一般于出生后1年內(nèi)關(guān)閉。若3歲后卵圓窩處仍然遺留裂隙，則稱為PFO。據(jù)統(tǒng)計(jì)，成年人中約20%～40%的卵圓孔未完全閉合[5]。PFO導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的病理生理學(xué)機(jī)制為：靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生血栓后，栓子沿靜脈系統(tǒng)回流，當(dāng)右心房壓高于左心房壓時(shí)，卵圓孔原發(fā)隔被推開，即出現(xiàn)右向左分流。使得該靜脈血栓可以從右心系統(tǒng)進(jìn)入左心系統(tǒng)，造成神經(jīng)系統(tǒng)的動(dòng)脈栓塞，即矛盾性栓塞（PE）[6]。目前，不少研究已經(jīng)證實(shí)腦卒中與PFO密切相關(guān)，由PFO引起的PE是腦卒中的重要原因之一[7]。

PFO的治療方法主要包括外科治療、藥物治療及介入治療。由于創(chuàng)傷較大及圍術(shù)期并發(fā)癥等問題，外科手術(shù)治療已不被推薦。藥物治療包括抗血小板治療或抗凝治療，雖然藥物治療有一定療效，但服藥后的出血傾向及胃腸道并發(fā)癥也會(huì)造成患者無法長(zhǎng)期治療。而介入封堵治療PFO是一種安全、有效的方法[8]。已經(jīng)有多項(xiàng)證據(jù)支持，相比藥物治療，介入封堵PFO能顯著降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是，傳統(tǒng)介入技術(shù)需要使用X線及對(duì)比劑，增加了患者和術(shù)者的相關(guān)損傷[2-3]。近年來，使用TTE完全替代傳統(tǒng)X線下行介入治療已經(jīng)成為該領(lǐng)域的重要方向之一[9]。目前，單純TTE引導(dǎo)行經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和房間隔缺損封堵術(shù)已獲得認(rèn)同并廣泛開展，使得介入技術(shù)進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代[10-11]。

本研究初步證實(shí)單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO 封堵術(shù)安全、可靠。患者可以從這項(xiàng)技術(shù)中獲益，且手術(shù)成功率較高，近期效果良好，與之前的研究結(jié)果相似[12-13]。

與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)創(chuàng)傷小，無需全身麻醉及氣管插管，且不需要大型放射性影像設(shè)備，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約成本。同時(shí)避免了外科手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥。另外，與傳統(tǒng)X線引導(dǎo)的經(jīng)皮介入封堵術(shù)相比，單純TTE引導(dǎo)的封堵技術(shù)無輻射，不用擔(dān)心手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)引起的對(duì)術(shù)者和患者的二次損傷。而未使用對(duì)比劑又特別適用于腎功能不全或者對(duì)比劑過敏的患者。術(shù)中我們采用TTE監(jiān)測(cè)更加直觀，能較清楚地定位PFO的具體位置，且對(duì)于封堵器移位、脫落能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果證實(shí)：在沒有使用X線及對(duì)比劑的情況下，本團(tuán)隊(duì)不但有效地完成了PFO封堵，而且未出現(xiàn)嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥，顯示出良好的安全性及有效性。

另一方面，此項(xiàng)技術(shù)雖然安全、有效，但難度大、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。為縮短學(xué)習(xí)曲線，本團(tuán)隊(duì)總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)[9,14]：（1）TTE引導(dǎo)的介入封堵術(shù)需要一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)：術(shù)者應(yīng)該具有豐富的心臟外科解剖知識(shí)及經(jīng)皮介入治療經(jīng)驗(yàn)，能夠在X線引導(dǎo)下獨(dú)立完成常規(guī)經(jīng)皮PFO介入封堵術(shù)；團(tuán)隊(duì)能夠在緊急情況下實(shí)施開胸直視心臟手術(shù)。超聲科術(shù)者應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且能與術(shù)者進(jìn)行良好的溝通與配合。（2）標(biāo)記工作距離：術(shù)前，我們先測(cè)量胸骨左緣第 2 肋間至穿刺點(diǎn)的距離，并在導(dǎo)管上標(biāo)記。導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)達(dá)該距離后，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，便于超聲探查導(dǎo)管末端在右心房的具體位置。（3）準(zhǔn)確定位：導(dǎo)管撤出時(shí)，應(yīng)標(biāo)記其插入的深度。輸送鞘管插入的長(zhǎng)度應(yīng)比導(dǎo)管插入的深度長(zhǎng) 2～3 cm。此外，合理選用器械及封堵器，選擇合適的患者也同樣重要。

綜上，單純TTE引導(dǎo)下經(jīng)皮PFO封堵術(shù)安全、有效，近期結(jié)果良好。盡管如此，本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量較小，該技術(shù)的安全性和有效性以及長(zhǎng)期結(jié)果仍需大型前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。雖然該技術(shù)對(duì)團(tuán)隊(duì)的要求較高，但經(jīng)過系統(tǒng)而規(guī)范的培訓(xùn)之后，任何團(tuán)隊(duì)完全可以勝任，我們也相信，此項(xiàng)技術(shù)擁有廣闊的應(yīng)用前景。