王 震

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病六科，安徽 合肥 230061）

針灸學(xué)作為針灸專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)課程的重中之重，它和其他中醫(yī)的二級(jí)學(xué)科相比，其理論體系完整且相對(duì)獨(dú)立。針灸學(xué)是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論體系之上，主要以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為核心。經(jīng)絡(luò)理論與腧穴理論兩者之間是相輔相成、密不可分，前者系統(tǒng)闡述了人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的循行分布、生理功能、病理變化及其與臟腑的相互關(guān)系，后者則主要闡述腧穴的分布、作用及臨床應(yīng)用［1］。因?yàn)獒樉膶W(xué)的這些特點(diǎn)以及針灸治療的疾病不僅多而且復(fù)雜，使得針灸學(xué)教學(xué)課程較長(zhǎng)，因此針灸學(xué)也被稱為最難教學(xué)的課程之一。在目前醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式中，主要由以下三種：傳統(tǒng)教學(xué)模式（lecture based learning，LBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem based learning，PBL）以及案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case based learning，CBL）［2-3］。為了提高臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量，我們根據(jù)針灸科專業(yè)特點(diǎn)，并結(jié)合針灸科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，在傳統(tǒng)LBL和PBL教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合了CBL教學(xué)模式，探索了CBL聯(lián)合PBL、LBL的教學(xué)模式在現(xiàn)代針灸實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 針灸學(xué)課程特點(diǎn)

（1）針灸學(xué)的課程繁多，且教學(xué)周期長(zhǎng)。對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)要求牢固，而臨床醫(yī)學(xué)生在針灸科的見(jiàn)習(xí)時(shí)間相對(duì)短暫，使得對(duì)針灸適應(yīng)性疾病的掌握變得難上加難；（2）本科生針灸學(xué)科課程所用時(shí)間較長(zhǎng)。一般先從經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)開(kāi)始、然后刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)等，雖然循序漸進(jìn)，較長(zhǎng)的時(shí)間造成了許多知識(shí)點(diǎn)的遺忘，對(duì)于記憶力要求高；（3）從治療疾病的角度來(lái)看，針灸有很多適應(yīng)癥，涵蓋面廣。對(duì)于一些痛癥、急性損傷性疾病，包括內(nèi)、外、婦、兒等專業(yè)學(xué)科的許多疾病，都有著相當(dāng)出色的療效。

2 臨床實(shí)習(xí)階段的重要性及存在的問(wèn)題

臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變成合格醫(yī)務(wù)工作者的過(guò)程中不可或缺的重要階段。而在這個(gè)過(guò)程中，同學(xué)們的首要目標(biāo)是把理論知識(shí)與臨床工作中的實(shí)際情況相結(jié)合，通過(guò)臨床實(shí)踐加深鞏固理論知識(shí)，使得醫(yī)學(xué)生熟練基本技能，擁有獨(dú)立工作能力，為將來(lái)能勝任臨床獨(dú)立工作奠定基礎(chǔ)。而對(duì)于醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生來(lái)說(shuō)，畢業(yè)前實(shí)習(xí)階段的質(zhì)量成效的高低，對(duì)于以后的臨床工作具有至關(guān)重要的意義［4］。從目前來(lái)看，很多同學(xué)依然存在重理論、輕實(shí)踐的心理，并不主動(dòng)請(qǐng)教和求學(xué)，因此對(duì)于在針灸科的臨床實(shí)習(xí)階段存在明顯的取向性偏移。

3 CBL聯(lián)合LBL和PBL在針灸科臨床教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐

3.1 LBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn) LBL教學(xué)模式指的是傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法，其優(yōu)點(diǎn)在于避免了教學(xué)資源的浪費(fèi)，教師主導(dǎo)地位也得到有效發(fā)揮，專業(yè)知識(shí)得到充分利用，在保證傳授知識(shí)的系統(tǒng)性和連貫性的前提下，又能對(duì)教授的內(nèi)容作全面且分解性解讀，這樣能準(zhǔn)確迅速的把知識(shí)傳授給學(xué)生。傳統(tǒng)的教學(xué)模式也被很多人稱之為“灌輸式”教學(xué)，原因首先在于這個(gè)模式中，教師是模式的主體，大部分教師講課中都是注重知識(shí)量的傳播，對(duì)于質(zhì)的要求也就相對(duì)下降，這容易讓學(xué)生產(chǎn)生倦怠心理，學(xué)生獨(dú)立思考的能力也得不到充分發(fā)揮。其次，從醫(yī)學(xué)本身是個(gè)應(yīng)用型學(xué)科的特殊性出發(fā)，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式更注重的是知識(shí)點(diǎn)的講解，而對(duì)于知識(shí)點(diǎn)的應(yīng)用性并不是很看重。在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式中，教師往往都只是各章節(jié)、各學(xué)科分開(kāi)講解，界限分明，這樣各學(xué)科之間的聯(lián)系就很少。但在實(shí)際臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，一般遇到的疾病都是需要綜合各學(xué)科的知識(shí)去診療，而對(duì)于未能建立豐富的診療體系的學(xué)生來(lái)說(shuō)，這必然導(dǎo)致學(xué)生感覺(jué)自己所學(xué)理論知識(shí)與臨床遇到的疾病有所差別，無(wú)法應(yīng)用的尷尬。

3.2 PBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn) PBL教學(xué)模式是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教師Barrows首創(chuàng)，是以問(wèn)題為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心的教育方式。PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生的積極學(xué)習(xí)的態(tài)度，以設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，并將學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)設(shè)置到復(fù)雜而有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)生獨(dú)立探究和團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)解決問(wèn)題，使學(xué)生掌握知識(shí)點(diǎn)，然后形成解決問(wèn)題的能力和自學(xué)的技能。PBL的優(yōu)點(diǎn)首先在于可以使學(xué)習(xí)不局限于課堂教學(xué)，活躍了學(xué)生的積極性，為了能夠解決問(wèn)題，學(xué)生會(huì)利用時(shí)間查找資料并解決問(wèn)題。其次在于能夠很好地鼓勵(lì)學(xué)生相互之間積極討論，在討論過(guò)程中促進(jìn)查找資料，學(xué)習(xí)知識(shí)、掌握知識(shí)。當(dāng)然在這一系列的過(guò)程中，學(xué)生們通過(guò)不斷查找資料，這對(duì)于學(xué)生們的查找資料、理解能力、口頭表達(dá)能力都是一個(gè)新的鍛煉和提高。但任何模式都有其弊端，PBL的缺點(diǎn)在于這對(duì)于基礎(chǔ)理論知識(shí)較差的同學(xué)，很難跟上課程思維，不利于學(xué)生整體的發(fā)展。而且在查找資料的過(guò)程中，所需要的時(shí)間頗多，對(duì)于學(xué)生要求較高，這些難點(diǎn)使得預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)很難完成。

3.3 CBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn) 基于案例的CBL教學(xué)模式是通過(guò)實(shí)踐來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后再解決問(wèn)題的一種方法。CBL的優(yōu)點(diǎn)首先是因?yàn)樗怯山處熢O(shè)計(jì)病例，學(xué)生圍繞病例思考，查找資料，解決問(wèn)題，這不僅有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，而且有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)踐能力。其次，在講解的過(guò)程中，加強(qiáng)了各學(xué)科間的聯(lián)系，梳理了各學(xué)科間的橫向關(guān)系，同時(shí)對(duì)于學(xué)科間不必要的重復(fù)也進(jìn)行了有效的避免，這不僅有利于整合各學(xué)科之間的信息，而且對(duì)于提高學(xué)生臨床實(shí)際操作有重要意義。CBL教學(xué)模式是相對(duì)和諧的討論過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中同學(xué)間、師生間可以融洽的交流，使得學(xué)生口語(yǔ)表達(dá)能力得到鍛煉，師生關(guān)系都能到提升。它的缺點(diǎn)第一點(diǎn)在于所需師資、教學(xué)設(shè)備較多。第二在于CBL教學(xué)模式將基礎(chǔ)理論知識(shí)改為臨床病例式討論，在這過(guò)程中可能漏掉了一些內(nèi)容［5］。

3.4 CBL與LBL和PBL在針灸科臨床教學(xué)中的應(yīng)用實(shí)踐 CBL聯(lián)合LBL、PBL教學(xué)模式的臨床具體操作如下：（1）對(duì)于學(xué)生。一般選擇在我科實(shí)習(xí)1個(gè)月以上的針灸專業(yè)學(xué)生；（2）選擇病例。取針灸科在院典型的住院病例，提出2～3個(gè)主要問(wèn)題。例如：頸椎病的分型？頸椎病的針灸配穴？要求每位學(xué)生查詢所提問(wèn)題的詳細(xì)資料、文獻(xiàn)、最新研究進(jìn)展；（3）教師講解。第二天帶教老師在查房時(shí)，因?yàn)橹皟商煜韧ㄟ^(guò)LBL教學(xué)模式詳細(xì)講解該病，所以可以直接引導(dǎo)學(xué)生并介紹該病例，影像學(xué)檢查講解，展示問(wèn)題；（4）提出問(wèn)題。學(xué)生分別回答上述問(wèn)題后，帶教教師根據(jù)回答的具體情況，啟發(fā)學(xué)生思考，并認(rèn)真分析、討論問(wèn)題；（5）擴(kuò)展延伸。最后由教師針對(duì)學(xué)生回答問(wèn)題存在的不足，再系統(tǒng)地講解疾病的相關(guān)知識(shí)［6］。

LBL、PBL教學(xué)模式的應(yīng)用在其中互相穿插與滲透的具體如下：（1）提前梳理。由于針灸科教學(xué)內(nèi)容廣，病種多樣化，教學(xué)不可能是面面俱到，大部分的章節(jié)需先由帶教老師提前用LBL模式先梳理一遍，然后學(xué)生自主學(xué)習(xí)；（2）零碎提問(wèn)。其余零碎的內(nèi)容可通過(guò)PBL的方式，通過(guò)提出問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)查閱資料等，解答問(wèn)題。實(shí)現(xiàn)通過(guò)問(wèn)題指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)；（3）重點(diǎn)結(jié)合。對(duì)于針灸專業(yè)比較重點(diǎn)的章節(jié)，我們則通過(guò)提前梳理、提問(wèn)、選取典型的病例，按照上述的操作方法，展開(kāi)討論與臨床教學(xué)。

4 討論

CBL與LBL、PBL教學(xué)法的結(jié)合，既引進(jìn)了CBL教學(xué)法中基于臨床疾病的病例進(jìn)行分析討論的特色，又結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式的知識(shí)傳輸方法，以及PBL教學(xué)模式中的討論形式，不僅有利于提高臨床實(shí)習(xí)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，而且達(dá)到了培養(yǎng)學(xué)生 獨(dú)立思考和獨(dú)立獲取知識(shí)能力的目的，更加能夠培養(yǎng)學(xué)生的全面的發(fā)展以及辨病論治的思想。基于此，筆者認(rèn)為CBL與LBL、PBL教學(xué)模式的結(jié)合，是形成的一個(gè)有機(jī)融合后的優(yōu)化組合，這不失為一種可行的教學(xué)模式，在現(xiàn)階段針灸科臨床教學(xué)中具有重要應(yīng)用價(jià)值。

5 結(jié)語(yǔ)

目前醫(yī)學(xué)教學(xué)改革面臨的重大問(wèn)題中包括，如何才能更好的激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造性？如何加強(qiáng)對(duì)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)［7］？將CBL聯(lián)合LBL、PBL教學(xué)法用于針灸科臨床教學(xué)實(shí)踐，不僅是順應(yīng)目前教育改革大環(huán)境的發(fā)展要求，而且對(duì)于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力有著深遠(yuǎn)影響，三者取長(zhǎng)補(bǔ)短、相得益彰。但是，教學(xué)沒(méi)有一定的方法和規(guī)律可循，對(duì)不同的學(xué)生，采用不同的原則，教授不同的課，對(duì)于不同學(xué)生要求也不盡相同?？傊?，教師應(yīng)當(dāng)靈活選用教學(xué)法，綜合運(yùn)用，從而達(dá)到最好的授課效果。