趙欣紀(jì) 孫曙霞 張 業(yè)

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院·第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046；2 香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，香港 999077；3 河南中醫(yī)藥大學(xué)方劑學(xué)科，河南 鄭州 450046）

針灸學(xué)是各中醫(yī)院校的主干課程之一，屬于專業(yè)必修課，歷來是中醫(yī)各級各類考試考查的重點(diǎn)，隨著國家執(zhí)業(yè)中醫(yī)師技能考試和筆試，以及中醫(yī)研究生入學(xué)考試都逐漸加大對針灸學(xué)的考查力度，針灸學(xué)相關(guān)知識(shí)的掌握顯得越來越重要，特別是對于中醫(yī)院校針灸專業(yè)的學(xué)生來說，更是需要掌握具有臨床實(shí)踐能力的針灸學(xué)專業(yè)知識(shí)，這就對針灸學(xué)課程的教學(xué)思路、教學(xué)方法、教學(xué)手段、教學(xué)效果提出了更高的要求。

對于針灸學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)生普遍反映，作為基礎(chǔ)知識(shí)的經(jīng)絡(luò)腧穴難記，技能操作的刺灸難練，臨床應(yīng)用的選穴配穴難懂，學(xué)好針灸學(xué)是一項(xiàng)龐大的工程。針灸學(xué)在教學(xué)過程中也確實(shí)存在理論抽象，操作復(fù)雜，知識(shí)點(diǎn)瑣碎，理、法、方、穴難以讓學(xué)生融會(huì)貫通等難點(diǎn)，筆者在十余年針灸學(xué)教學(xué)實(shí)踐過程中，摸索出LBL聯(lián)合TBL教學(xué)法，并且將自評互評模式引入到針灸學(xué)實(shí)訓(xùn)課教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)將研究和探索的過程總結(jié)如下。

1 LBL和TBL教學(xué)法的概念

LBL（lecture-based learning，LBL） 是以教師課堂講授為中心，采取大班制課堂教學(xué)，即傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法；TBL教學(xué)法（team-based learning）是主要以小組團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，以學(xué)生組討論和教師課堂講授相結(jié)合的一種教學(xué)方法，即任務(wù)式教學(xué)［1］。

2 LBL教學(xué)法的實(shí)施

針灸學(xué)上篇經(jīng)絡(luò)腧穴基礎(chǔ)知識(shí)由于其高度專業(yè)性，加之內(nèi)容抽象、難懂，往往使初學(xué)者望而生畏，故本章節(jié)在教學(xué)過程中多采用LBL教學(xué)法。LBL作為傳統(tǒng)教學(xué)方法，其最大缺陷是滿堂灌輸式講授，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)。為了改善和提高教學(xué)的效率，扭轉(zhuǎn)這種局面，在LBL教學(xué)中采用了形象生動(dòng)、趣味記憶等方法。

如何形象生動(dòng)地展示教學(xué)內(nèi)容，嘗試了很多種方法，例如對于經(jīng)外奇穴八邪和八風(fēng)的講授，八邪在手指背側(cè)，微握拳，第1～5指間，指蹼緣后方赤白肉際處，左右共8個(gè)穴位；八風(fēng)在足背，第1～5趾間，趾蹼緣后方赤白肉際處，一側(cè)4穴，左右共8個(gè)穴位。2個(gè)穴一個(gè)在手背，一個(gè)在腳背，位置接近，學(xué)生把位置上下容易弄錯(cuò)，授課時(shí)可以這樣講，因“足下生風(fēng)”故八風(fēng)在足背，“鞋子”本應(yīng)穿在腳上，可穿錯(cuò)位置，穿在手上了，故八邪在手背。又如對經(jīng)穴昆侖、太溪定位，因昆侖是外踝高點(diǎn)后方與跟腱之間，即在高山（外踝高點(diǎn)）之下，太溪在內(nèi)踝高點(diǎn)后方與跟腱之間，其位置仿佛是高山之下的溪流，故兩穴常被形容為“高山流水”。

另外還有趣味記憶法，例如對耳前三穴耳門（三焦經(jīng)）、聽宮（小腸經(jīng)）、聽會(huì)（膽經(jīng)）來說，需要按自上而下的順序記憶它們的定位和歸經(jīng)，學(xué)生記憶時(shí)容易搞混，可以編成一句順口溜“三個(gè)膽小鬼進(jìn)門到宮里去開會(huì)”；還有穴位歸經(jīng)是教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，學(xué)生往往很難快速準(zhǔn)確地掌握，還容易遺忘，就把每條經(jīng)上歸屬的穴位用一句話總經(jīng)，如手太經(jīng)肺經(jīng)穴位總結(jié)為“尺淵最缺少魚”分別代表尺澤、太淵、孔最、列缺、少商、魚際六個(gè)穴位，其它如足太陰脾經(jīng)可總結(jié)為“二白公孫在泉海交朋友”等。還有對于針灸治療心絞痛的主穴的趣味記憶，可以總結(jié)為“心絞痛要談內(nèi)因”，談—膻中，內(nèi)—內(nèi)關(guān)，因—陰郄。又如趣記中風(fēng)閉證的主穴，即中風(fēng)閉證何故？十二井水溝內(nèi)臭氣太沖，何故—合谷，十二井、內(nèi)關(guān)、水溝、太沖。

3 TBL教學(xué)法實(shí)施

TBL教學(xué)法是2002年由Larry K Michaelsen提出的一種新型教學(xué)方法，其形式多種多樣［2］，一般來說，TBL教學(xué)分為課前準(zhǔn)備階段、任務(wù)執(zhí)行階段和運(yùn)用課程內(nèi)容三個(gè)階段。在具體實(shí)施中把全體學(xué)生分成四大組，12小組，每組5～6人組成，設(shè)一核心成員，相當(dāng)于組長，每小組以十二經(jīng)脈的名稱命名，如手太陰肺經(jīng)組，每個(gè)組員分別以本經(jīng)常用經(jīng)穴命名，在提問或討論時(shí)均以經(jīng)穴名稱相稱，并且在日常學(xué)習(xí)中隨時(shí)提問各經(jīng)穴的定位和主治，這種分組方式，既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，又強(qiáng)化了對十二經(jīng)脈和經(jīng)穴歸經(jīng)定位和主治的記憶。

課前準(zhǔn)備階段主要是個(gè)人預(yù)習(xí)，由教師指定學(xué)習(xí)內(nèi)容、參考資料或布置作業(yè)，例如教師指定下節(jié)課將學(xué)習(xí)化膿灸，要求學(xué)生通過預(yù)習(xí)充分準(zhǔn)備本節(jié)課的內(nèi)容，指定參考書《謝錫亮灸法》《灸繩》并布置作業(yè)化膿灸的適應(yīng)癥等。

任務(wù)執(zhí)行階段則是在對預(yù)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行提問、檢查作業(yè)等形式的測驗(yàn)后，教師布置合理的任務(wù)，例如開展組間學(xué)生講課比賽，每組學(xué)生自愿或輪流參加，可自行準(zhǔn)備PPT課件，增強(qiáng)學(xué)生對本節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)興趣和積極性，鍛練學(xué)生表達(dá)能力和表現(xiàn)欲望，使綜合素質(zhì)高的學(xué)生脫穎而出，成為組中學(xué)習(xí)核心和骨干，帶動(dòng)全組學(xué)生共同進(jìn)步；或者布置對上節(jié)實(shí)訓(xùn)課分組練習(xí)情況總結(jié)分析的任務(wù)，分組對練習(xí)情況進(jìn)行討論，或者是布置對以前見習(xí)時(shí)了解的各種灸法的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、分享。教師可以要求各小組在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輪流由組員匯報(bào)出全組實(shí)訓(xùn)情況分析等討論成果，組長發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用，組織帶領(lǐng)全組完成各項(xiàng)任務(wù)。在這一過程中，教師僅在一旁監(jiān)督和觀察，對學(xué)生執(zhí)行任務(wù)的過程不加以任何干預(yù)，但教師可在學(xué)生匯報(bào)完后，依其表現(xiàn)對各團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)成果給予及時(shí)的點(diǎn)評與反饋，指出其優(yōu)缺點(diǎn)，并與其他團(tuán)隊(duì)的成果相比較，可以增加組員的競爭意識(shí)，提高小組的凝聚力和向心力。

運(yùn)用課程內(nèi)容則由教師與學(xué)生共同分析在第二階段中所衍生的種種相關(guān)的問題，如熱證是否可灸，化膿灸艾絨的特點(diǎn)，灸瘡?fù)赴l(fā)后如何處理等，涉及到相關(guān)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)與重點(diǎn)，各組運(yùn)用先前所習(xí)得的知識(shí)，來討論共同解決產(chǎn)生的相關(guān)問題，加強(qiáng)對本次教學(xué)內(nèi)容的掌握和運(yùn)用，并可以書面或口頭報(bào)告等形式來對本次學(xué)習(xí)內(nèi)容的進(jìn)行總結(jié)。

4 自評互評模式在實(shí)訓(xùn)課考試中的應(yīng)用

首先將學(xué)生分組，每組成員5～7人，設(shè)組長1人，負(fù)責(zé)分發(fā)耗材，組織實(shí)施考試過程。教師在上課前準(zhǔn)備本次考試的試題，供考試時(shí)隨機(jī)抽取使用，同時(shí)提供評分標(biāo)準(zhǔn)以及評分表，評分標(biāo)準(zhǔn)盡量細(xì)化至1分或0.5分，增加其可操作性。

考試開始后，每組成員按照1～X序號(hào)排出考試的先后順序，1號(hào)考試時(shí)先抽題，按題目要求以2號(hào)為模特在其身上進(jìn)針刺、拔罐等操作，依次類推，直到全組成員考完，組長負(fù)責(zé)主持考試，把握考試節(jié)奏，填寫考試評分表等。考試內(nèi)容為模擬臨床進(jìn)行操作，例如有腰痛病人，要求學(xué)生模擬臨床對病人進(jìn)行望、聞、問、切，并說出腰痛的臨床表現(xiàn)、各型腰痛辨證要點(diǎn)、瘀血型腰痛的主穴、配穴，并規(guī)范地在模特身上對主穴進(jìn)行刺灸等操作。每個(gè)組員考試完畢，由組內(nèi)其他成員對他的表現(xiàn)進(jìn)行打分，取其平均分作為互評成績，成績多采用10分制，同時(shí)考試者還要對自己在本次考試中的表現(xiàn)進(jìn)行自評，自評成績分值大約占互評成績的50%左右。教師在整個(gè)考試教過程中進(jìn)行巡視和監(jiān)督，并適時(shí)加以指導(dǎo)，督促學(xué)生順利完成考試過程。

考試結(jié)束后，全體成員分組進(jìn)行組內(nèi)點(diǎn)評，由其他成員對考試者在考試過程中的成功和失誤進(jìn)行總結(jié)，包括進(jìn)針是否疼痛、針感如何、手法熟練程度等，全體成員討論并確定其互評得分，同時(shí)考試者自評，兩項(xiàng)成績相加最后得出本次考試的得分并記錄在評分表中。在組內(nèi)點(diǎn)評結(jié)束后，教師根據(jù)全場考試的情況，對考試過程、效果、信度進(jìn)行講評、總結(jié)，并布置書面作業(yè)例如寫出對本次考試的心得體會(huì)。

5 總結(jié)

針灸學(xué)是一門臨床實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，其中、下篇內(nèi)容是刺灸技術(shù)操作和針灸在內(nèi)、外、婦、兒各科的應(yīng)用，使學(xué)生能夠熟練掌握刺灸基本臨床操作技能并且能夠處理常見病、多發(fā)病是教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一，但在針灸學(xué)教學(xué)中往往存在“重理論輕實(shí)訓(xùn)”的現(xiàn)象，為了改善這一狀態(tài)，對針灸技能實(shí)踐教學(xué)方法進(jìn)行改革，在實(shí)訓(xùn)課教學(xué)的考核評價(jià)方法中引入了自評互評模式，作為學(xué)生形成性評價(jià)的組成部分，計(jì)入期末考試的總分。這種自評互評模式采用分組考試形式，模擬臨床進(jìn)行操作，可以鍛煉學(xué)生臨床技能，彌補(bǔ)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的缺點(diǎn)，同時(shí)通過互評自評以及組內(nèi)點(diǎn)評，學(xué)生能夠充分認(rèn)識(shí)到自己操作的不足和組內(nèi)同學(xué)的差異、組間差異，激發(fā)學(xué)生的競爭意識(shí)，有助于矯正學(xué)習(xí)態(tài)度和方法，提高學(xué)生對所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力，鍛煉了學(xué)生診治的橫向思維和發(fā)散思維和以整體為中心的中醫(yī)思維方式。但是在實(shí)施過程中出現(xiàn)了出于同學(xué)情誼，學(xué)生互評自評成績過高的現(xiàn)象，需要教師適時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)以避免這種現(xiàn)象。

LBL教學(xué)法作為一個(gè)傳統(tǒng)的教學(xué)方法，一直在各種課堂中普遍采用，但現(xiàn)代對LBL講授法的反對聲時(shí)有所聞，無非是作為傳統(tǒng)教學(xué)方法的灌輸式講授法多為人們所詬病。但是講授式教學(xué)法是其它教學(xué)方法的基礎(chǔ)，其它各種教學(xué)方法在運(yùn)用時(shí)都必須與講授相結(jié)合。由于針灸學(xué)的內(nèi)容對于剛剛接觸的學(xué)生來說是深?yuàn)W、抽象的課本知識(shí)，教師的講授能使之變得具體形象、淺顯易懂，從而解除學(xué)生對知識(shí)的神秘感和畏難情緒，所以，講授法在傳授知識(shí)方面具有無法取代的簡便和高效兩大優(yōu)點(diǎn)，故針灸學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)過程可以使用本法。但LBL教學(xué)法還有無法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力的缺點(diǎn)，通常學(xué)生對知識(shí)的運(yùn)用能力較差［3］，需要配合形象生動(dòng)、趣味記憶等方法來使用，同時(shí)需要聯(lián)合TBL教學(xué)法等其它方法綜合應(yīng)用。

TBL教學(xué)法是基于團(tuán)隊(duì)進(jìn)行合作，以解決問題為目標(biāo)，倡導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，重視解決問題的學(xué)習(xí)過程，即任務(wù)式教學(xué)［4］。TBL教學(xué)先由學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)討論，然后由多個(gè)團(tuán)隊(duì)共同討論，最后由老師指導(dǎo)。該教學(xué)模式既能發(fā)揮小組教學(xué)的優(yōu)勢，又能克服小組教學(xué)師生比例小的缺點(diǎn)［5］。TBL是在PBL基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新并逐漸興起的一種新型教學(xué)模式，由國外引進(jìn)后逐漸應(yīng)用于國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育中，其強(qiáng)調(diào)的是分組討論，明確的學(xué)習(xí)任務(wù)，通過學(xué)生自主學(xué)習(xí)和教師的講授相結(jié)合，一定程度可彌補(bǔ)LBL教學(xué)法的不足，適合使用在對針灸學(xué)中下篇刺灸技能和臨床應(yīng)用的教學(xué)［6］。

筆者認(rèn)為，對醫(yī)學(xué)教育而言，教無定法，所以在針灸學(xué)的教學(xué)中需要教師根據(jù)學(xué)生的不同構(gòu)成，不同素質(zhì)，靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法［7］。采用LBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法二者聯(lián)合，并結(jié)合互評自評模式在實(shí)訓(xùn)課考試中的應(yīng)用，3種方法取長補(bǔ)短，既保證了學(xué)生對針灸學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，又加強(qiáng)了學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，從而提高教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，值得進(jìn)行相關(guān)教學(xué)研究，向更多的教師推廣應(yīng)用，推動(dòng)針灸學(xué)教學(xué)改革的進(jìn)一步發(fā)展。