黃 瓊 霍鐵文 黃政德 吳若霞* 謝雪姣*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

中醫(yī)治療胃病有獨(dú)特而全面的理論體系。脾胃同居于中焦，是人體氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，可以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)；是人體氣血生化之源，為其它臟腑生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)；是人體后天之本，其生理功能正常與否決定全身臟腑機(jī)能。因此，脾胃病是臟腑病的重要組成部分，自古就有“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，可見歷代醫(yī)家對(duì)脾胃病的重視［1］。張仲景與葉天士?jī)晌会t(yī)家，不僅善于臨證治療外感與內(nèi)傷雜病，同時(shí)都創(chuàng)新發(fā)展了中醫(yī)學(xué)辨證論治體系，推動(dòng)了中醫(yī)理論與臨床的長(zhǎng)足發(fā)展。本文全面收集張仲景和葉天士?jī)纱筢t(yī)家治療胃病的理論、方劑及臨證醫(yī)案，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)和分析研究，探討兩大醫(yī)家在治療胃病上的異同，以期找到胃病治療的規(guī)律和針對(duì)性更強(qiáng)的方法和手段，為胃病的臨床診療思路提供一定的參考借鑒。

1 張仲景與葉天士治胃病的共同點(diǎn)

1.1 理論皆源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》 脾胃理論可以追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，提出了“五臟六腑皆稟氣于胃”“人以胃氣為本”的觀點(diǎn)，到張仲景《傷寒論》其雛形形成，再到李東垣《脾胃論》則使該理論體系進(jìn)一步完整，經(jīng)由清代溫病學(xué)派葉天士的補(bǔ)充發(fā)揮，才形成了完備的中醫(yī)胃病學(xué)說理論體系。張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》中體現(xiàn)出的仲景胃病學(xué)說，是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中脾胃理論的繼承和發(fā)揚(yáng)，他將重視脾胃顧護(hù)的學(xué)術(shù)思想貫穿于整個(gè)六經(jīng)辨證理論體系之中。故清代徐春甫曰：“漢仲景著《傷寒論》，專以外傷為法，其中顧盼脾胃元?dú)庵?，世醫(yī)鮮有知之者?！保?］張仲景在胃病學(xué)說中對(duì)脾胃分治、保胃氣，存津液、脾無陽(yáng)不運(yùn)、土虛木乘、陽(yáng)明胃腑宜通宜降、胃之氣資助營(yíng)衛(wèi)、藥后飲食調(diào)攝等理論進(jìn)行了明確論述，均對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。

葉天士則承襲了張仲景的理論，結(jié)合其他醫(yī)家的理論，重視胃陰。胃陰學(xué)說最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，見《靈樞·平人絕谷》：“故平人不食飲七日而死者，水谷之精氣津液皆盡故也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸霸飫t濡之”。張仲景在《傷寒論》陽(yáng)明病篇急下存津法，以及《金匱要略》中麥門冬湯養(yǎng)陰法，完全被葉天士借鑒，同時(shí)還注重甘涼濡潤(rùn)，從而得出養(yǎng)胃陰一法。

1.2 二者均提倡脾胃分治 中焦脾胃互為表里，生理病理均各有特點(diǎn)，一臟一腑，一陰一陽(yáng)。仲景在《傷寒論》六經(jīng)辨證中，將其分屬陽(yáng)明和太陰二經(jīng)。在陽(yáng)明病篇和太陰病篇，以提綱形式歸納太陰病與陽(yáng)明病所表現(xiàn)出的虛寒實(shí)熱的不同證候。如“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。”“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！碧幉】偟牟C(jī)是脾氣虛寒，治宜溫中健脾，宜服四逆輩或理中湯之類的方劑；陽(yáng)明胃屬陽(yáng)燥之土，總的病機(jī)是胃腸燥熱亢盛，宜用辛寒折熱或攻下之法，其主方為白虎湯類、承氣湯類。

葉天士則認(rèn)為脾胃雖同屬中焦，但生理特性差異懸殊，提出了“胃喜潤(rùn)惡燥”的觀點(diǎn)，其醫(yī)案中的脾胃論治受張仲景和李東垣影響最大，在加減變化和立法上多取法仲景之說。他指出“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也。”“陽(yáng)土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行亦有效驗(yàn)”。這些論述指出了脾與胃的不同特性，也奠定了葉天士脾胃分治的理論基礎(chǔ)。1.3二者均重視胃的生理作用 人參、大棗、甘草是張仲景在著作《傷寒論》中固護(hù)胃氣運(yùn)用最多的三種藥物，其用法靈活多變，主要是根據(jù)邪正關(guān)系化裁，既可以三藥同用也可僅配用其中一或兩味藥物。在《傷寒論》中使用其中一、二味藥護(hù)胃的有69方，占全部的61.6%左右，三藥同用的方劑亦有28首，占比達(dá)到25%［3］。在臨證治療中張仲景多使用厚樸生姜甘草半夏人參湯、旋覆代褚湯、半夏瀉心湯等以達(dá)到顧護(hù)胃氣的目的。

后世的葉天士在繼承仲景顧護(hù)胃氣的思想的同時(shí)革故鼎新，推陳出新。如葉天士對(duì)半夏瀉心湯的運(yùn)用有許多發(fā)揮，葉天士所治療的痞滿案中更多的是針對(duì)由于濕滯、痰阻、氣郁、陽(yáng)虛濁陰上逆、氣火失調(diào)等原因?qū)е碌闹薪蛊M，涉及到中虛的較少，所以常減去甘壅的甘草、大棗，而在兼有中虛的病案中保留了人參，并在保留辛開苦降的半夏、黃連、干姜的基礎(chǔ)上，根據(jù)肝虛乘胃、暑濕伏邪夾食、痰熱內(nèi)阻、濕熱內(nèi)阻、陽(yáng)結(jié)陰衰等不同病機(jī)加減化裁、隨證治之。

2 張仲景與葉天士治胃病的不同點(diǎn)

2.1 病機(jī)認(rèn)識(shí)不同 張仲景認(rèn)為胃病多寒熱錯(cuò)雜于胃?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》謂：“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣［4］”。仲景把《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等脾胃理論引入六經(jīng)辨證論治體系中，構(gòu)成了仲景脾胃學(xué)說的基本理論。在六經(jīng)病傳變過程中，其傳變的方式、性質(zhì)往往與正氣的盛衰，邪氣的強(qiáng)弱，治療護(hù)理當(dāng)否，患者體質(zhì)偏差以及疾病種類等因素有關(guān)，但總以胃氣盛衰為前提，脾胃功能在六經(jīng)傳變中起樞紐作用［5］，具體來說脾胃防御功能與寒熱虛實(shí)屬性決定六經(jīng)傳變的方式和六經(jīng)傳變的性質(zhì)［6］。仲景認(rèn)為，“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”是主要病機(jī)，一是素體胃氣亢盛，邪氣入里從陽(yáng)化熱，熱盛傷津，因燥成實(shí)，成為胃腸實(shí)熱證，胃屬陽(yáng)明，故稱“實(shí)則陽(yáng)明”。二是素體胃氣虛弱，入里的邪氣不能化熱，寒傷陽(yáng)氣，以致脾陽(yáng)失運(yùn)，成為脾胃虛寒證，脾屬太陰，故稱“虛則太陰”?！皩?shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”對(duì)闡述脾胃功能決定六經(jīng)傳變的寒熱虛實(shí)性質(zhì)具有重要的意義。在六經(jīng)傳變過程中，病性有寒熱虛實(shí)之分。病在太陽(yáng)，感風(fēng)寒而發(fā)其性多寒；病在陽(yáng)明，其性多為熱；病在少陽(yáng)，則寒熱并見；病在三陰，其性多為寒；病在三陽(yáng)多實(shí)；病在三陰多虛。由此可見，六經(jīng)中陽(yáng)明和太陰是六經(jīng)寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，胃氣強(qiáng)弱對(duì)六經(jīng)病性質(zhì)具有重要作用。

葉天士認(rèn)為胃病多為胃陰不足。葉天士根據(jù)自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了胃陰辨證論治理論，以養(yǎng)胃陰為核心，提出了脾胃分治、胃分陰陽(yáng)的觀點(diǎn)，有力的推動(dòng)了中醫(yī)脾胃理論完善和豐富。脾胃異治、胃陰虛、護(hù)胃陽(yáng)是其脾胃理論之精髓。對(duì)于大便干結(jié)、胃中灼傷、饑不欲食、口干口苦及形體消瘦等癥狀，葉天士認(rèn)為胃陰損傷所致，反對(duì)概用升補(bǔ)脾陽(yáng)之法，倡導(dǎo)保護(hù)胃陰，運(yùn)用甘平或甘涼濡潤(rùn)之品以濡養(yǎng)胃陰，承襲張仲景的麥門冬湯之意化裁用藥，常用麥冬、沙參、石斛、蔗汁等甘平、甘涼濡潤(rùn)之品濡養(yǎng)胃陰。

2.2 治則治法不同 張仲景善用調(diào)理寒熱，重在和胃，主要運(yùn)用寒熱并調(diào)法。仲景在繼承前賢學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，在《傷寒論》中提出了寒熱并用法的應(yīng)用，寒熱并用法是寒涼藥與溫?zé)崴幣湮閼?yīng)用，或依寒熱錯(cuò)雜病機(jī)而施，或因防止藥物與病性格拒不入而用，以達(dá)熱清寒去或藥到病所之效。寒熱并用法是張仲景在《傷寒論》中運(yùn)用較多的一種重要治療方法，是其診治脾胃相關(guān)疾病組方的一大特色。如寒熱錯(cuò)雜之三瀉心湯，表寒里熱之附子瀉心湯，寒熱格拒之黃連湯，厥陰病上熱下寒證之干姜黃芩黃連人參湯等［7］。

葉天士善用滋養(yǎng)胃陰，重在養(yǎng)胃，主要運(yùn)用甘涼之品。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觯骸叭绨邿岵唤庹?，胃津亡也，主以甘寒”，“舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤(rùn)之品”。在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》王案中提出了“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行，則有效驗(yàn)”的理論，創(chuàng)立了甘涼通補(bǔ)胃陰的學(xué)說［8］?？偨Y(jié)葉氏的治法，主要是甘涼濡潤(rùn)法、甘緩養(yǎng)胃法、酸甘濟(jì)陰法、芳香化濕法。

2.3 用藥規(guī)律不同 張仲景靈活運(yùn)用瀉心類方?！秱摗分杏涊d：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱，柴胡湯證具，而以他藥下之……滿而不痛者，此為痞，柴胡湯不中與之，宜法半夏瀉心湯?！奔粗负疅峄ソY(jié)，脾胃不和，氣機(jī)壅滯之痞滿。用方之中既有清熱祛實(shí)的黃連、黃芩，又有溫補(bǔ)脾胃能干姜、黨參、大棗、炙甘草等，以寒熱并用，消補(bǔ)互用為特點(diǎn)。還如其中云：“傷寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下者，生姜瀉心湯主之?！边@就指對(duì)脾胃虛弱，寒熱互結(jié)，以致水飲內(nèi)停，食滯不化而氣機(jī)壅滯的痞滿，用寒熱互用方法半夏瀉心湯減干姜用量，加生姜以加強(qiáng)宣散水飲。還有論中的甘草瀉心湯也是以半夏瀉心湯加重炙甘草用量以治中氣虛弱，因虛而滯，寒熱互結(jié)之痞滿［9］。

葉天士用藥輕清靈活，藥少量輕，不拘成法。葉氏不用張仲景常用的辛開苦降之藥或苦寒清泄之品來通降胃氣，而是用甘平或甘涼濡潤(rùn)之品養(yǎng)胃陰，促進(jìn)津液來復(fù)，通降自行。主要有以下幾種方法：①甘涼濡潤(rùn)法，適用于邪熱熾盛，肺胃陰液受損。常用葉氏養(yǎng)胃湯，有桑葉、沙參、石斛、花粉、麥冬、玉竹等，以滋養(yǎng)肺胃之陰；②甘緩養(yǎng)胃法，適用于久勞虛損，耗傷脾胃之陰。常用扁豆、薏苡仁、山藥、茯苓、沙參、玉竹、蓮子肉等，健脾氣與益胃陰兼顧；③酸甘濟(jì)陰法，適用于肝陰不足，化熱上灼胃陰。常用烏梅、白芍、石斛、沙參、麥冬、生地黃、五味子、木瓜、阿膠等，酸甘收斂，從而使肝木平，胃陰復(fù)；④芳香化濕法，適用于暑濕溫邪，傷及胃陰胃氣。常用石斛、沙參、鮮佩蘭、陳皮、香豉、半夏、麥芽等，以醒脾化濕，補(bǔ)胃陰胃氣［10］。

2.4 預(yù)防觀點(diǎn)不同 張仲景重視養(yǎng)胃氣，注重胃的和降。寒熱互用以和其陰陽(yáng)，辛苦并進(jìn)以調(diào)其升降，補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)。這是仲景于《傷寒雜病論》中所書名方半夏瀉心湯的配伍特點(diǎn)，從此方中不難看出仲景在預(yù)防和治療胃病的過程中，繼承了前代經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》書中的思想——重視脾胃理論。當(dāng)然他亦在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，多次在《傷寒雜病論》中提出“微和胃氣”“胃氣和則愈”的理念，且重視啜粥法，姜草棗法等扶正驅(qū)邪護(hù)胃養(yǎng)氣的用藥方法都能很好的體現(xiàn)仲景注重養(yǎng)胃氣，注重胃的和降這一特點(diǎn)。

葉天士注重養(yǎng)胃陰，注重胃的柔順?！段纯瘫救~氏醫(yī)案》釋按中記載葉天士在治療胃病時(shí)所用的藥物多為茯苓 (包括茯神)、延胡索、柏子仁、麥芽、姜 (包括生姜與干姜)等佐證了其注重胃的柔順認(rèn)為胃之病機(jī)多因氣血郁滯、不通則痛。而《臨證指南醫(yī)案》中案例及脾胃生理特性敘述則著重強(qiáng)調(diào)“脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)”表明葉氏注重胃陰的滋養(yǎng)。