王 淼 張玉琴

（沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 110101）

張玉琴教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，畢業(yè)于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)委員，國家中醫(yī)藥管理局內(nèi)分泌重點(diǎn)專科學(xué)術(shù)帶頭人，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，遼寧省名中醫(yī)。從醫(yī)40余年，潛心研究糖尿病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷及防治，擅長中西結(jié)合診治糖尿病及糖尿病并發(fā)癥，甲狀腺疾病、眩暈、頭痛、失眠及中醫(yī)內(nèi)科雜病，注重養(yǎng)生及未?。▉喗】担┑姆乐巍?/p>

糖尿病腸病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的一種。糖尿病腸病的主要表現(xiàn)為頑固性、無痛性腹瀉或脂肪瀉，有部分患者表現(xiàn)為腹瀉與便秘交替出現(xiàn)［1］。

糖尿病腸病的發(fā)病機(jī)制一般常與下列因素有關(guān)：（1） 內(nèi)臟植物神經(jīng)病變；（2） 電解質(zhì)平衡失調(diào)；（3） 腸道激素分泌水平失調(diào)；（4）胃腸功能紊亂等［2］。糖尿病腸病的診斷須具備以下幾點(diǎn)：（1）明確的糖尿病診斷；（2）頑固性腹瀉，可以有便秘，亦或腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；（3）便常規(guī)檢查正常，便培養(yǎng)無致病菌生長；（4）排除腸道器質(zhì)性病變；（5）積極的控制血糖、飲食及對(duì)癥治療有效。差不多所有的糖尿病并發(fā)腹瀉都有可能是因?yàn)樘悄虿∧c病所致［3］。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，例如：止瀉、營養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)糖脂代謝等，缺少有效的、特異性的方法。

1 病因病機(jī)

1.1 消渴病的病因病機(jī) 消渴病的基本病機(jī)為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”［4］。張玉琴教授認(rèn)為消渴發(fā)病多為郁（瘀）毒所致，初期以氣郁、酒郁、食郁所致的“郁毒”為主。郁久化火，火熱熾盛，消灼陰津，同時(shí)熱傷元?dú)猓势馓澨?，而成氣陰兩虛之消渴；食酒者長期嗜酒，酒郁化火，傷及元?dú)?，發(fā)為消渴；再者過食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，內(nèi)熱傷津，消耗陰液，發(fā)為消渴。故“三郁”所致燥熱內(nèi)盛，陰津虧耗，陰損氣傷，而成氣虛、脾氣虧虛之癥［5］。

1.2 泄瀉的病因病機(jī) 泄瀉常見病因有［6］：（1） 寒邪外侵，如《靈樞·師傳》“腸中寒，則腸鳴飧泄”；（2）飲食不節(jié)，如《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……則滿閉塞，下為飧泄；（3）情志失調(diào)：如《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！?/p>

1.3 病因病機(jī) 糖尿病腸病屬中醫(yī)“泄瀉”“便秘”范疇。消渴病日久，損傷脾氣，加之飲食不節(jié)、情緒失調(diào)及寒邪外侵等，脾氣受損，脾之運(yùn)化失職，并發(fā)腹瀉或腹瀉與便秘交替為主要癥狀的腸?。?］。《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀朧，水精四布，五經(jīng)并行”［8］。津液的生成依賴于胃對(duì)飲食的受納、肺的宣通肅降、小腸“分清泌濁”和“上輸于脾”的傳化以及腎的蒸騰氣化等功能。消渴日久，正氣逐衰，脾氣虧虛，腐熟無力，完谷不化，亦有水液運(yùn)化失司，故精微無法“灌溉四旁”并輸布周身而化生水濕，水濕內(nèi)滯于腸，發(fā)為泄瀉；《景岳全書·泄瀉》中指出消渴泄瀉的病機(jī)是以脾胃受損、清陽下陷為主，消渴日久遷延，氣陰兩傷，陰損及陽，脾氣虛而運(yùn)化水濕無力，脾失健運(yùn)則水谷精微布散失司，水谷滯于腸，泌清別濁無力，故混雜而下。糖尿病腸病的病機(jī)關(guān)鍵是脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)盛。

2 辨證論治

2.1 辨證分型 目前對(duì)糖尿病腸病分型多家見解。如于世家［9］分為脾胃虛弱、肝氣乘脾、脾腎陽虛。馮健文［10］分為脾胃虛弱、腸燥津傷、氣虛瘀阻、濕熱中阻、脾腎陽虛。張衛(wèi)華［11］分為脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾腎陽虛。李昌祁［12］分為脾胃虛弱和腸道濕熱。張玉琴教授認(rèn)為糖尿病腸病的病機(jī)多為脾虛濕盛與脾腎陽虛［5］。

2.2 治療方法 劉玉杰［13］指出：調(diào)理脾胃貫穿始終，注重健脾與燥濕的關(guān)系，著重調(diào)理肝氣，重視補(bǔ)腎在泄瀉中的應(yīng)用。常見的治法有：

2.2.1 健脾利濕 《素問·經(jīng)脈別論》謂“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”［8］。指出了水液代謝主要依賴肺的宣通肅降，脾的轉(zhuǎn)化運(yùn)輸，腎的蒸騰氣化等。消渴日久，正氣虛衰，脾胃羸弱，脾胃升清降濁混亂，清濁混雜，發(fā)為泄瀉。治以健脾利濕，升清止瀉，方用升陽益胃湯加減［5］。

2.2.2 溫補(bǔ)脾腎 《景岳全書·泄瀉》：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則名門火衰，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也?！毕嗜站?，陰損及陽，腎陽虛衰，溫煦脾土不能，運(yùn)化失職，而致泄瀉。治以溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉。方用四神丸加減，亦可加用固攝止瀉之藥，如參苓白術(shù)散［5］。

2.2.3 疏肝健脾 如《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然［15］?！庇襞瓊危螝獠皇?，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，升降失司，而成泄瀉。治宜疏肝健脾止瀉，方用痛瀉要方或柴胡疏肝散加減。

2.2.4 清熱利濕 《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！备惺軡駸嶂?，濕毒熾盛傷脾，亦或火熱之邪下移大腸，熱濕并進(jìn)，濕熱交迫，大腸傳導(dǎo)失利，發(fā)為泄瀉。治宜清熱利濕止瀉，方用葛根芩連湯加減。

2.2.5 消食和胃 《景岳全書·泄瀉》云：“飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷……乃致合污下降而瀉痢作矣［15］?！辈≌唢嬍巢还?jié)，或過食肥甘厚味，或進(jìn)食生冷不潔之品，飲食內(nèi)停，胃腸阻滯，傳導(dǎo)失司，清濁不分，泄瀉乃作，治當(dāng)消食和胃止瀉，方用保和丸加減。

3 醫(yī)案舉隅

李某某，女，62歲。以間斷口干口渴20余年，加重伴腹瀉3 d為主訴入院，患者20余年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為2型糖尿病，現(xiàn)應(yīng)用諾和銳30筆芯早32 u晚30 u餐前皮下注射以降糖，血糖控制在空腹13～14 mmol/l，餐后2 h血糖20 mmol/l。近3天出現(xiàn)腹瀉癥狀，水樣便，未用藥物治療，遂來診，癥見：口干口渴，乏力，口苦，視物欠清，手足疼痛，周身瘙癢，納少，夜寐欠安，小便少，大便溏，每日約6～8次，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：糖尿病周圍神經(jīng)病變病史，高血壓病史。查體：BP：120/80 mm Hg，神情，語利，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢無浮腫，雙足背動(dòng)脈波動(dòng)可捫及。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白，CRP：12.30 mg/L。鉀，K：4.03 mmol/L。尿酸，UA：426 μmol/L。尿系列：白細(xì)胞，WBC：57.0/μL。尿蛋白，PRO：2+。亞硝酸鹽，NIT：+。尿膽紅素，BIL：1+。便常規(guī)+潛血：隱血試驗(yàn)，B-QX:陰性。糖化血紅蛋白，HbA1C：10.30%。尿微量白蛋白，MALB：62.4 mg/L。血細(xì)胞分析：RBC：3.58 1012/L。白細(xì)胞*，WBC：10.71 109/L。葡萄糖，GLU：10.38 mmol/L。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌，ECO：≥108cfu/L。經(jīng)培養(yǎng)無霉菌生長，便培養(yǎng)：未見異常，泌尿系彩超：未見異常。診斷：消渴病，泄瀉。治則：益氣升陽、健脾利濕止瀉。

處方：太子參25 g，黃芪75 g，黃連25 g，姜半夏15 g，炙甘草10 g，陳皮15 g，茯神 20 g，茯苓25 g，鹽澤瀉20 g，防風(fēng)15 g，羌活25 g，獨(dú)活25 g，北柴胡15 g，白芍15 g，炒酸棗仁50 g，牡蠣30 g，麥冬30 g，地黃20 g，五味子15 g。7劑后患者腹瀉減少，但見雙眼瞼浮腫，予原方去茯神，加大腹皮25 g，桑白皮25 g，以助滲濕利水之功，再5劑后，眼瞼浮腫消失，但見舌質(zhì)暗淡，與上方去大腹皮、桑白皮，加丹參30 g，以助活血通絡(luò)之力，7劑后，腹瀉已愈，追訪半年，再無腹瀉癥狀。

按語：該醫(yī)案患者消渴日久，正氣虛衰脾胃羸弱，脾之清氣不升反降，胃之濁氣不降反升，清濁混雜，發(fā)為泄瀉。治宜益氣升陽、健脾利濕止瀉。選用升陽益胃湯加減。本方以黃芪健脾益氣為君藥，以太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草四君子湯健脾益氣。陳皮、半夏燥濕理氣。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡助肝之疏泄，促脾胃之升降，茯苓、澤瀉淡滲利濕，佐以黃連防止風(fēng)藥過燥，配炙甘草以緩急和中，調(diào)和諸藥等［5］。全方著重于脾胃，以益氣健脾為主，兼升陽、利濕、止瀉于一體，共奏止瀉之功。

4 小結(jié)

糖尿病腹瀉是臨床上常見的糖尿病腸病癥狀之一，張玉琴教授認(rèn)為糖尿病腹瀉與中醫(yī)的消渴泄瀉基本一致，糖尿病腹瀉的主要病機(jī)是脾虛濕盛與脾腎陽虛。臨床辨證，不僅當(dāng)遵守泄瀉的一般治療規(guī)律，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合消渴病本身的病機(jī)特點(diǎn)，消渴易耗陰津，病之初起主要表現(xiàn)為陰虛、氣虛，消渴日久，陰損及陽，出現(xiàn)陽虛。本病雖以虛為本，但亦有實(shí)邪，多為濕熱、氣滯、食積等。臨證辨證，根本于脾腎，兼顧其所夾實(shí)邪，治法常消補(bǔ)同施，標(biāo)本兼治。