王 艷 張在寧 孫 娟△

（1 濟南市中醫(yī)醫(yī)院兒科，山東 濟南 250012；2 濟南市槐蔭人民醫(yī)院眩暈科，山東 濟南 250021）

孫娟教授，山東省名中醫(yī)藥專家，全國中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，山東省五級師承、濟南市薪火傳承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)兒科臨床近30年，擅長治療兒科常見病及多發(fā)病，對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎緩解期的治療頗有見解，臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科的常見病多發(fā)病，好發(fā)于學(xué)齡期兒童，尤以3～7歲小兒多見，本病一年四季均可發(fā)生，無明顯季節(jié)特征，常因上呼吸道感染而誘發(fā)，或繼發(fā)于胃腸道炎癥之后，可因飲食生冷、辛辣之品而加重，多因冷熱不調(diào)，饑飽喜怒失常，致脾失健運，生痰結(jié)核而成。臨床癥狀以腹痛為主，可伴有發(fā)熱，咳嗽，嘔吐，腹瀉或便秘等［1］。本病的B超診斷標準：同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯示，淋巴結(jié)最大切面的縱徑 ＞1 cm，橫徑 ＞0.5 cm，縱橫徑之比 ＞2。臨床除外腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核及闌尾炎，腹膜炎，腸梗阻等其他疾病［2］。

腸系膜淋巴結(jié)炎從臨床來分析，可分為急性期和緩解期兩期。急性期可見發(fā)熱、咽痛、腹痛或惡心、嘔吐等癥狀；中醫(yī)治療當先治其原發(fā)病，四診合參而隨證治之，如為乳蛾，先治其乳蛾；吐瀉則先治其吐瀉；傷食則消食導(dǎo)滯。經(jīng)過一周左右的時間則進入緩解期，緩解期一般發(fā)熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉等癥狀消失，但腹痛仍不規(guī)則發(fā)生，且持續(xù)時間較長，且若再遇外感及飲食不節(jié)等誘因，腹痛可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患兒深為所苦。所以緩解期的治療甚為重要。近年來1～7歲兒童的急性腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)生率上升，若不及時采取對策將制約患兒的健康發(fā)育［3］。孫娟教授經(jīng)過多年的臨床實踐，縝密思考，發(fā)現(xiàn)本期辨治有較強的規(guī)律可循。此期多虛實夾雜，病機為痰瘀互阻于脾胃，表現(xiàn)為由痰致瘀、痰重于瘀，治療總以化痰理氣、活血化瘀為大法，方以加味二陳湯加減，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 熱痰留腑證

此證多見于陽盛或者陰虛體質(zhì)的患兒，外感寒邪從陽化熱，或溫邪從風(fēng)熱陷入，經(jīng)過有效治療，熱邪煉液成痰，聚于胃腑。氣機不通，血凝成瘀，不通則痛，病位在胃腸，胃以統(tǒng)腸，偏實者多屬胃實。其病機特點是熱痰留腑，氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛，臍周為主，可自行緩解，痛時劇烈，可伴發(fā)熱，咽痛，咳嗽，大便偏干，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。治以化痰開結(jié)、清熱化瘀、行氣止痛。予腹痛方一：清半夏、陳皮、連翹、蒲公英、浙貝母、白芍、延胡索、炙甘草。方中清半夏（溫燥之性次于法半夏）辛散溫通，化痰散結(jié)消痞，為治痰要藥，擅治痰阻氣郁之痰核瘰疬，故為君藥；陳皮理氣健脾化痰，浙貝母化痰散結(jié)二藥助半夏化痰，連翹、蒲公英苦寒清熱解毒消腫散結(jié)，配合半夏清化熱痰，同時制約半夏的溫燥之性，共為臣藥；白芍、延胡索化瘀理氣止痛為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方藥物寒溫并用、痰瘀同調(diào)，切合熱痰留腹的病機。臨證加減：熱毒重者加金銀花、紫花地丁，咽部腫痛者加玄參、桔梗、僵蠶，腹痛明顯者加海螵蛸，氣滯重者加柴胡、郁金、川楝子，腹部觸及包塊者加三棱、莪術(shù)。

2 濕痰滯脾證

此證多見于脾氣脾陽不足或痰濕體質(zhì)患兒，雖從濕熱陷入，亦從陰化寒，或直接寒濕內(nèi)侵，皆可濕困脾陽，溫化失常，濕聚成痰，著于脾經(jīng)，痰凝氣滯，血絡(luò)不暢，不通則痛，發(fā)為此病，病位在脾。其病機特點是濕痰滯脾，痰凝氣滯，血絡(luò)不暢，不通則痛。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛，臍周為主，可自行緩解，其腹痛隱隱，纏綿難愈，可伴有惡心嘔吐，不思飲食，納少，大便粘滯不爽，小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白膩或白厚膩，脈弦滑。治則：化痰燥濕、健脾理氣、祛瘀止痛。予腹痛方二：法半夏、陳皮、茯苓、木香、砂仁、川芎、延胡索、橘核。方中法半夏擅消濕痰，功效辛溫開結(jié)、消腫止痛，可促進痰核腫塊消散，為君藥；陳皮理氣健脾、和胃化痰，理脾肺之氣為臣；茯苓、砂仁理氣健脾化濕，木香、川芎、延胡索理氣止痛化瘀，橘核理氣化痰散結(jié)共為佐藥。本方藥偏溫燥，尤其要注意觀察舌苔，膩苔消失，中病即止。臨證加減：濕盛者加薏苡仁、白扁豆、蒼術(shù)，脾虛者加白術(shù)，不思飲食加焦山楂、神曲、炒麥芽，腹部觸及包塊者加夏枯草、浙貝母、海藻、昆布。

3 食積停滯證

小兒脾常不足，運化力弱，乳食又不知自節(jié)，故易傷食；如過食油膩厚味，或強進飲食、臨臥多食或誤食變質(zhì)不潔之物，皆可致食積痰滯，瘀積胃腸，氣機壅塞，不通則痛。其病機特點：食積痰滯，瘀積胃腸，氣機不通。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛，臍周為主，不思飲食，噯腐吞酸，或時有嘔吐，吐物酸腐，矢氣頻作，糞便臭穢，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈沉滑。治則為消食化積、行氣止痛。予腹痛方三：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、延胡索。方中山楂，能消一切飲食積滯，尤善消肉食油膩之積，為君藥；神曲消食健脾，萊菔子下氣消積，長于消谷面之積，共為臣藥；半夏、陳皮行氣消積，和胃止嘔，茯苓滲濕健脾、和中止瀉；連翹清熱散結(jié)；延胡索行氣活血止痛共為佐藥。此方為保和丸加味，保和丸為消食化積主方，主治食積停滯之證，《成方便讀》解此方“積郁之凝，必有痰滯，故以二陳化痰而行氣”，山楂、延胡索皆可化瘀，所以本方很好的顧及了痰瘀病機。臨證加減：食積蘊郁化熱者加忍冬藤、黃連、竹茹清熱瀉火；大便秘結(jié)者加大黃、檳榔通腑導(dǎo)滯；腹脹嚴重者加枳實、厚樸行氣消脹。

4 脾虛失運證

此證型多見于緩解期后期，即以上三種情況經(jīng)治療后，腹痛緩解。此時邪氣（包括痰瘀）已去大半，脾胃氣虛為主，表現(xiàn)為脾胃虛弱，納化失常，一遇誘因，亦可生痰生濕，引起腹痛綿綿。病機特點：脾胃氣虛，納化失常。臨床表現(xiàn)：或無腹痛，或有腹痛綿綿，按之則舒，溫之則痛緩，大便偏稀，小便調(diào)，舌質(zhì)淡苔白，脈弱。治以健脾益氣，運脾化痰。予健脾和胃方：清半夏、陳皮、茯苓、炒白術(shù)、山藥、焦麥芽、炙甘草。方中山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣，健脾以絕生痰之源，為君藥；清半夏燥濕化痰，陳皮理氣健脾共為臣藥，焦麥芽健胃消食為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。此方從脾胃根本治療，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，服藥時間多1至3周；脾胃氣足，則氣行血亦行，故不必加活血化瘀藥；服藥時可加適量紅糖，仿小建中湯用飴糖之義，溫胃暖脾，取“病痰飲者，當以溫藥和之”之義。臨證加減：脾虛甚者加黨參、太子參，食欲不振者加焦神曲、焦谷芽；腹部結(jié)節(jié)大而較多者加浙貝母、夏枯草、赤芍。

以上四方，皆為加減二陳湯。二陳湯為治濕痰之主方，本病用此方之取其化痰之效，但因證型不同，故予以加減化裁，以求追本溯源，治病求本。熱痰留腑證，因有熱象，故方中加用連翹、蒲公英之品以清熱，并可制約半夏的溫燥之性；濕痰滯脾證，脾失運化，故方中加用砂仁、木香等芳香之品以醒脾和胃，脾胃運則濕痰化；食積停滯證，方中用山楂、神曲、萊菔子等消食化積之品為主藥，以消體內(nèi)積滯，積滯消則痰瘀化；脾虛失運證，方中用山藥、白術(shù)健脾益氣之品為主藥，脾氣健運，則痰失生源，諸癥皆除。

案1孔某某，女，4歲6月。2016年1月6日，因間斷腹痛半年，加重伴發(fā)熱咽痛3天就診，患兒半年前飲食生冷后出現(xiàn)腹痛，時輕時重，可自行緩解，為陣發(fā)性隱痛，無吐瀉，3天前患兒受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咽痛，鼻塞，無流涕，腹痛陣發(fā)性發(fā)作，納食減少，大便偏干，小便調(diào)。查體：神志清，精神可，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心率106次/分，腹軟，臍周壓痛明顯，無反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：9.6×109/L LYM%：22.54%NEU%：67.64%，腹部彩超示：探及多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，大者約1.8×0.7 cm，邊界清，可見皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)。提示：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。予以銀翹散加減口服4劑后，患兒熱退，咽痛減輕，無明顯鼻塞，仍有腹痛，陣發(fā)性疼痛，可自行緩解，納少，大便偏干，小便調(diào)，夜寐安。查體：咽稍紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯的干濕性啰音，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，大便偏干，小便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎，中醫(yī)診斷：腹痛?。崽盗舾C）處方。腹痛方一加減：清半夏6 g，陳皮9 g，連翹12 g，蒲公英12 g，浙貝母9 g，白芍9 g，延胡索9 g，枳殼6 g，六曲9 g，萊菔子9 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，口服7劑后患兒腹痛消失。又予服健脾和胃湯加減：清半夏6 g，陳皮9 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，炒山藥12 g，焦麥芽9 g，炙甘草6 g，浙貝母9 g，赤芍6 g。14劑鞏固治療，半年后因感冒來診腹痛未再發(fā)作。

案2趙某某，男，5歲8月。2016年7月12日就診，因腹痛嘔吐3天就診，患兒3天前飲食不潔后出現(xiàn)腹痛，臍周為主，為陣發(fā)性疼痛；伴有嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，納食減少，大便3天未解，小便量少色黃。查體：神志清，精神可，咽稍紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率：89次/分，腹軟，臍周壓痛明顯，無反跳痛，舌質(zhì)淡紅、苔白厚膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：15.8×109/L LYM%：18.9%NEU%：81.5%，腹部彩超示：探及多個大小不等的低回聲結(jié)節(jié)，大者約1.3×0.6 cm，邊界清，可見皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)。提示：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大。予以三仁湯加減口服4劑后，患兒無嘔吐，仍有腹痛，陣發(fā)性疼痛，可自行緩解，納少，二便調(diào)，夜寐安。查體：神志清，精神可，咽不紅，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率：86次/分，腹軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，舌淡紅、苔白厚，脈弦滑。診斷：西醫(yī)診斷：腸系膜淋巴結(jié)炎中醫(yī)診斷：腹痛（濕痰滯脾）處方：腹痛方二加減：法半夏6 g，陳皮9 g，茯苓12 g，木香6 g，砂仁6 g，川芎9 g，延胡索9 g，橘核9 g。每日1劑，水煎服，口服5劑后患兒腹痛明顯減輕，每日偶有腹痛，上方去木香、砂仁、川芎，加炒山藥12 g，麩炒白術(shù)12 g，焦神曲9 g，繼服7劑而愈。

綜上所述，腸系膜淋巴結(jié)炎多由外感及飲食所傷而致，小兒脾常不足，雖體質(zhì)各異，皆可形成痰核，聚于脾胃。正如《癥因脈治·痰證》所言：“痰之為病，變化百出，皆內(nèi)因七情，外感六氣，中宮失清化之令，熏蒸結(jié)聚而成。”由于津血同源，可由痰致瘀，發(fā)生腹痛，甚至影響患兒的生活及學(xué)習(xí)。孫娟教授從痰瘀著手論治，運用加減二陳湯，思路明晰，收效甚顯，可明顯減輕患兒的病痛，提高患兒的生活質(zhì)量，取得良好的社會效益。