樊蘭艷

（柳州市人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西壯族自治區(qū) 柳州 545000）

女性其生理病理均異于男性，一生要經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個特殊階段，且上述階段均以血為用，易于耗血、傷血，女子絕經(jīng)前后也常表現(xiàn)為血虛之證。“氣為血之帥，血為氣之母”，血虛則氣隨之脫，氣虛則無以攝血或血行不暢，聚而成瘀，血虛生熱，故女性多見血虛、血瘀之象，并可兼雜虛熱之象。五臟中肝主疏泄、藏血，故有“女子以肝為本”之說，脾主統(tǒng)血，亦密切相關(guān)。柴胡四物湯由小柴胡湯與四物湯加減變化形成。小柴胡湯出自東漢張仲景《傷寒論·辨少陽病脈證并治》第96條，主要功效為和解少陽，由柴胡、半夏、黃芩、人參、炙甘草、生姜、大棗共七味藥物組成。功能特點在于“和”，為和解劑之代表方?？汕逍股訇栔疅幔婧臀笟?，使泄氣得解，樞機(jī)得利，脾胃調(diào)和。在《傷寒雜病論》中用于婦人熱入血室及產(chǎn)后郁冒兩證。四物湯出自《太平惠民和劑局方》，由熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎四味藥物組成，主治氣血不足，最初出于唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》，用于治療跌撲閃挫，腸內(nèi)瘀血，后常用于調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，為“婦科第一方”。后世廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒凡血虛有瘀血之證，不拘泥于婦科。至東漢，劉完素在《素問·病機(jī)氣宜保命集》一書中創(chuàng)立了柴胡四物湯，用于治療女性產(chǎn)后發(fā)熱。而后世醫(yī)家將該方運(yùn)用不斷拓展，用于治療血虛夾瘀型的多種婦科疾病，亦是以女性的以血為用的生理、病理特點為基礎(chǔ)。

1 女性生理特點

女子與男子有異，因女子有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個特殊階段，上述五個階段均以血為本，以肝為用。經(jīng)指的是月經(jīng)。經(jīng)血為陰血，女子二七氣血充盈，天癸乃至，下注沖任，血海盈溢，發(fā)為月經(jīng)。“其血上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行”，故月經(jīng)亦名月事。帶者，指帶下，需在腎氣盛，天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下的同時才開始明顯分泌的。在脾、腎、任脈、帶脈的共同作用下得以發(fā)生，布露于陰竅。所謂“精血同源”，隨著帶下陰液的丟失，精血也被損耗。胎指孕育胚胎，也依賴于精血濡養(yǎng)，“血旺則經(jīng)調(diào)子嗣”?！秼D人大全良方·產(chǎn)門難》：“肝之血必旺，自然灌溉胞胎，合腎水而并協(xié)養(yǎng)胎力”。如瘀血阻絡(luò)，沖任、胞絡(luò)不通，可發(fā)為不孕。產(chǎn)者，分娩時汗出及出血，且產(chǎn)后流出血性惡露，血、汗均為陰液，陰液受損，母體失血嚴(yán)重，血虛之象形成，且氣隨血脫，易合并血瘀、虛熱內(nèi)生之象，可出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后汗證等。乳者，“血旺則生”，乳汁為精血所生，哺乳狀態(tài)下精血耗傷，亦可出現(xiàn)血虛。至七七之后，經(jīng)水涸，陰陽俱虛，面色黃、發(fā)墮、齒枯，亦為陰血虧虛機(jī)體失養(yǎng)之現(xiàn)。綜上所述，女子的一生中必須經(jīng)歷的特殊階段包括月經(jīng)、帶下、懷胎、生產(chǎn)、泌乳及平穩(wěn)度過暮年皆離不開精血的供奉?！鹅`樞·五音五味》中有云“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫于血也”，高度概括出女子以血為主，血之于女性的正常生理作用的重要性及女性常處于血虛狀態(tài)。久虛必瘀，虛、瘀皆可生熱，故臨床上婦女常見血虛、血瘀、虛熱之象。

2 女性病理特點

清代葉天士提出“女子以肝為先天”，因女子以血為本，而肝主藏血及疏泄。肝屬木，主藏血和疏泄。肝藏血是肝臟疏泄功能得以實現(xiàn)的基本物質(zhì)基礎(chǔ)。女子一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳五個階段均傷于血，至絕經(jīng)期陰陽俱衰，精血亦不足，故多見血虛者。血虛者，精血不足，肝氣得不到充足的血液滋養(yǎng)則升發(fā)無力，疏泄失常，肝木未能得到條達(dá)，故郁而成??；氣為陽，血為陰，氣血、陰陽互根、互用，血不足則氣有余，陰不制陽，虛陽外越，亦會使疏泄失常而致病。而血虛則氣虛，氣虛陽則不足，無以溫煦脈內(nèi)，再兼血虛氣行不暢，聚而成瘀，瘀血留著，積久成瘕：瘀血是一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素。瘀血留而不去，久則積成瘢塊，瘢塊不散，則瘀血不去，二者惡性循環(huán)，故女子亦常見血瘀之癥。陽虛無以制陰，或瘀阻脈道，均可致發(fā)熱。脾主統(tǒng)血，且脾為后天之本，主運(yùn)化，脾司其職，水谷運(yùn)化后化生精血，血液充盈，機(jī)體得以濡養(yǎng)，肝血旺盛，肝方得以疏泄如常。女性發(fā)病的病理特點，其本在“血”，其臟在“肝”，與脾密切相關(guān)。

3 柴胡四物湯在婦科中的應(yīng)用及臨床化裁

柴胡四物湯，出于金·劉完素《素問病機(jī)·氣易保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九》，由小柴胡湯去大棗、生姜，加上四物湯組成。方中以小柴胡湯調(diào)和氣機(jī)，加以四物湯補(bǔ)血調(diào)血，主治微有寒熱，日久虛勞，脈沉而浮。后世古代醫(yī)家也多在此方基礎(chǔ)上加減變化用于產(chǎn)后發(fā)熱證。如明代王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》中寫到：“三之一湯，治產(chǎn)后虛勞發(fā)熱，日久不安。柴胡、黃芩、人參、半夏、川芎、當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、甘草（各一錢半）作一服，水二盅，姜三片，紅棗一枚，煎一盅，無時服?！比粶从尚〔窈鷾纤奈餃枚?。明·趙養(yǎng)葵在《邯鄲遺稿·產(chǎn)后》中強(qiáng)調(diào)說：“產(chǎn)后日晡發(fā)熱轉(zhuǎn)甚，非柴胡不能治以四物湯加柴胡，或四物湯合小柴胡湯治之亦可?！苯F(xiàn)代醫(yī)家將小柴胡湯合四物湯加減的方劑統(tǒng)稱為柴胡四物湯。并在臨床實踐中根據(jù)女性的特點，將主治疾病范圍不斷拓展。例如：（1）治療經(jīng)期感冒：陳瑞春教授用四物湯合于小柴胡湯之中，外祛表邪，內(nèi)和氣血［1］。（2）治療婦科諸多疾病：劉渡舟教授［2］將柴胡四物湯用于治療各種月經(jīng)不調(diào)而屬于肝郁血虛者。他認(rèn)為小柴胡湯治在氣分而不涉及血分，四物湯治在血分，故柴胡四物湯可以順其陽用，補(bǔ)血柔肝以滋其體陰，且疏肝解郁。聶惠民教授［3］將柴胡四物湯用于治療肝郁氣滯，氣機(jī)不暢之痛經(jīng)、閉經(jīng)、不育、更年期綜合征等。梅國強(qiáng)教授［4］認(rèn)為小柴胡湯和解少陽，手足少陽分屬三焦與膽，與臟腑關(guān)系密切俱在三焦綱絡(luò)之內(nèi)。（3）治療產(chǎn)后、經(jīng)期郁冒：“郁冒”為婦科常見證，可見于產(chǎn)后及月經(jīng)期。陳馬力［5］認(rèn)為本病病性為本虛，以氣血虛弱為本，因經(jīng)期來臨，陰血趨下，孤陽上越，氣隨血脫而發(fā)病，治療宜選用柴胡四物湯。以柴胡四物湯為主方，伴有胸脅、乳房脹痛者加青皮、生麥芽；經(jīng)潮期或后期發(fā)病，伴有小腹疼痛者，加山楂、延胡索、紅花。（4）治療免疫性不孕：柴胡與黃芩配伍既有免疫抑制雙向調(diào)節(jié)作用，又可提高淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)換率，增加白細(xì)胞的吞噬功能；丹參、丹皮具有抗炎作用，能降低毛細(xì)血管通透性，減少炎癥滲出，促進(jìn)吸收，并具有抑制細(xì)胞和體液免疫的作用，特別對于子宮內(nèi)膜抗體陽性者，使用這類活血化瘀藥物可使子宮內(nèi)膜抗體的瘀濁化去從而使抗體轉(zhuǎn)陰。李順景［6］認(rèn)為，體虛沖任不及，腎陰不足，陰虛火旺，熱灼津液均可引發(fā)免疫性不孕，臨床上使用加味柴胡四物湯，既可疏肝養(yǎng)血、益氣滋陰又可活血，調(diào)理全身的氣血，糾正肝腎虧損恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，還可清除局部的毒邪，使抗體轉(zhuǎn)陰。免疫性不孕合并輸卵管炎癥者，加炒薏苡仁、敗醬草；月經(jīng)量多且延長者，加烏賊骨、茜草、黑荊芥；月經(jīng)量偏少者，加當(dāng)歸用量；排卵不良者，加鹿角霜、仙靈脾。如張智華［7］認(rèn)為肝病日久易累及血分，或暗耗營血，或郁久化熱，深伏于血分，在應(yīng)用柴胡四物湯時，棄用參、棗、姜等溫陽之品，以清熱涼血、養(yǎng)陰生津的生地代替熟地；兼血瘀者，白芍以赤芍代之，或赤、白芍同用，或以桃仁、丹參等活血散瘀；伴乳脹者，加橘核、荔枝核通絡(luò)散結(jié)；肝郁化火者，還可加夏枯草、炒川楝子疏肝泄熱；疼痛劇烈者，合金鈴子散、郁金等活血行氣止痛；綠萼梅、月季花、玫瑰花三藥同用以舒調(diào)氣血。（5）梅國強(qiáng)［8］治療少陽經(jīng)脈不利、沖任不固之經(jīng)間期出血、月經(jīng)前期，以柴胡四物湯加艾葉炭、血余炭、貫眾炭等止血；腰腹疼痛加杜仲、續(xù)斷強(qiáng)筋健骨；頭暈加石菖蒲醒神開竅。本人在臨床實踐中常以該方為底方用于治療痛經(jīng)、月經(jīng)過少及月經(jīng)后期，如血瘀明顯者可加用三七粉、紅花、沒藥；如腎陽虛衰者，加用巴戟天、淫羊藿、干姜。

4 結(jié)語

女性的特殊生理使其以肝為本、以血為用，故其病理常處于血虛、血瘀的狀態(tài)，并可兼雜虛熱之象。肝藏血，血虛肝臟無以為藏、無以為用而疏泄失職，可產(chǎn)生瘀血這個病理產(chǎn)物，引起血虛、血瘀發(fā)熱之癥，脾主統(tǒng)血，為后天之本，司水谷運(yùn)化之職，水谷運(yùn)化如常方能化生氣血。臨床運(yùn)用時，應(yīng)重視女性的“血虛”及“血瘀”特點，在疏肝理氣的同時亦佐以健脾益氣養(yǎng)血之品，使得氣血生化充足，肝得以藏血，肝血充盈方能疏泄有度，女性生理功能正常則百病不生。故柴胡四物湯在婦科臨證中應(yīng)用廣泛，收效匪淺。