孫博雅 蘇 濤 陳 易

（1 山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院灸療中心針灸科，山東 棗莊 277000；3 北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院·棗莊市中醫(yī)醫(yī)院治未病二科，山東 棗莊 277100）

小兒遺尿癥是指5歲以上小兒每周尿床次數(shù)在2次以上，癥狀持續(xù)半年左右的兒科常見(jiàn)病［1］。對(duì)于幾個(gè)月偶爾尿床1次，不歸屬于本病。其中大部分患兒有睡眠覺(jué)醒障礙［2］，多睡眠較深、嗜睡，入睡后不自主排尿，尿后很難叫醒，醒后對(duì)尿床一事不自知的特點(diǎn)。此外本病還具有一定的季節(jié)性，一入冬頻繁，回暖則癥狀消失。為辨識(shí)本病帶來(lái)了一定的困擾，針灸治療遺尿癥療效顯著，無(wú)任何毒副作用；而熱敏灸起到溫?zé)岽碳ぐ螂?，興奮血脈，調(diào)節(jié)神經(jīng)的作用，操作簡(jiǎn)單無(wú)痛苦。使腎氣振奮，膀胱約束有力而小便得以控制遺尿自止，效果明顯，宜為小兒所接受，值得推廣應(yīng)用。下面為1例治療小兒遺尿效果較好的案例。

1 醫(yī)案舉隅

患兒張某，男，8歲。因“夜間遺尿”就診?；純焊改甘銎渥孕”阌羞z尿癥狀，因年齡太小未予重視，貽誤了病情。今8歲仍不能控制排尿，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：夜間遺尿1～2次，小便清長(zhǎng)，伴神疲乏力，夜間不易叫醒，醒后意識(shí)模糊，日間尿量及排尿次數(shù)均正常。無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)咳喘、吐瀉，納眠可，大便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉無(wú)力。查體：（以本病的病理查體為主，膀胱區(qū)、腰骶關(guān)節(jié)、神經(jīng)反射）腹平軟，無(wú)壓痛及反射痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱無(wú)畸形，X線攝片檢查未發(fā)現(xiàn)脊柱裂［3］。泌尿系X線造影未見(jiàn)其結(jié)構(gòu)異常。腹壁反射、膝腱反射均正常，巴賓斯基征、腦膜刺激征未引出。

辨證分析：患兒以“夜間遺尿”為主癥，屬于水液代謝異常癥狀。那么中醫(yī)學(xué)對(duì)有關(guān)水液的代謝又是怎樣論述的呢？《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》又說(shuō)：“腎者水臟，主津液?！苯蛞旱难休敳际且匀篂橥ǖ赖?，所以《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！笨梢?jiàn)遺尿的發(fā)病機(jī)制雖主要在膀胱失于約束，然與肺、脾、腎功能失調(diào)，以及三焦氣化失司都有關(guān)系。故在分析時(shí)應(yīng)結(jié)合病情，不可籠統(tǒng)診斷。本病患兒夜間遺尿1～2次，小便清長(zhǎng)，伴神疲乏力，且舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉無(wú)力，辨為“腎氣不足”證。常因稟賦不足，或病后體虛以致腎氣不足，固攝無(wú)權(quán)。腎為先天之本，主發(fā)育、生殖、生髓、通腦，且職司二便；膀胱主藏尿液，與腎相表里。尿液能貯藏于膀胱而不漏泄，須靠腎氣的固攝；尿液能排出體外，則是靠腎的通利。腎氣充足可溫?zé)岚螂?、行氣化水，使膀胱固攝有權(quán)，開(kāi)合有度；先天腎氣不足，就會(huì)導(dǎo)致下焦虛寒，氣化功能失調(diào)，閉藏失司，不能約束水道而遺尿。

患兒又有“夜間不易叫醒，醒后意識(shí)模糊”的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為此是因“痰”而致［4］。歷來(lái)即有百病皆由痰作祟之說(shuō)，“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到”，可見(jiàn)痰病的表現(xiàn)復(fù)雜多樣。明代王倫在《明醫(yī)雜著》中也說(shuō)：“痰之本水也，原于腎；痰之動(dòng)濕也，主于脾?！鼻宕t(yī)家吳澄在《不居集》中說(shuō)：“蓋痰之生也，多由于脾”，“痰之來(lái)也，多由于肺”，“痰之本也，多在于腎?！眲Y在闡述痰與五臟關(guān)系時(shí)尤其重視脾腎兩臟，反復(fù)強(qiáng)調(diào)“痰本脾腎之虛”“痰本津血所化”，指出：“夫痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也；在脾者，以飲食不化，土不制水也。”強(qiáng)調(diào)“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化也，使果營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，則津自津，血自血，何痰之有！惟是元陽(yáng)虧損，神機(jī)耗敗，則水中天氣，而津凝血滯，皆化為痰耳?！彼裕I本身和一身水液的代謝、運(yùn)化有緊密關(guān)系。腎氣虛弱，不能蒸化、運(yùn)化水液，久而久之就會(huì)停蓄成痰。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，蒙閉清竅，入睡沉迷不醒，呼叫不應(yīng)，?？蛇z尿。對(duì)于痰證的治療，張景岳極力主張“故治痰者，必當(dāng)溫脾強(qiáng)腎以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣?！碧岢隽藴仄?qiáng)腎作為治痰的根本大法。

診斷：中醫(yī)診斷：遺尿?。I氣不足證）；西醫(yī)診斷：遺尿。施治：中醫(yī)治療以培補(bǔ)元?dú)?、固攝小便為法。針灸處方：百會(huì)、雙側(cè)天樞、中脘、氣海、關(guān)元、中極、陰陵泉、三陰交、足三里、腎俞、太溪、遺尿穴（位于雙足小趾底部第一橫紋中點(diǎn)）［5］。操作方法：患兒仰臥，常規(guī)消毒，百會(huì)平刺0.5寸；腎俞、天樞、中脘、氣海、關(guān)元直刺1寸，施以提插補(bǔ)法；三陰交、陰陵泉、足三里直刺1寸；太溪直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；遺尿穴，用0.5寸毫針捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，刺激較大，患兒疼痛難忍時(shí)止，以下腹部發(fā)熱發(fā)脹為宜；留針30 min，中間可行針。熱敏灸處方：百會(huì)、腎俞、神闕、氣海、關(guān)元、中極，以腹部穴位為主。操作方法：先探查熱敏點(diǎn)［6］手持調(diào)控點(diǎn)燃的清艾條，在距離選定部位皮膚表面3 cm左右高度施行溫和灸。當(dāng)患兒（此時(shí)注意與患兒交流，詢問(wèn)感受）感受到艾熱發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱遠(yuǎn)部熱、表面不熱深部熱和非熱覺(jué)中的一種或一種以上感覺(jué)時(shí)，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點(diǎn)為熱敏點(diǎn))。手持艾條，在探查到的熱敏點(diǎn)中選取1個(gè)熱敏化現(xiàn)象最為明顯的穴位進(jìn)行懸灸，每隔3 min撣灰并調(diào)整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度，以發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱和非熱感覺(jué)等腧穴熱敏化現(xiàn)象為標(biāo)準(zhǔn)。熱敏化的穴位會(huì)出現(xiàn)感傳現(xiàn)象，一旦出現(xiàn)感傳，療效非常明顯，如灸雙側(cè)腎俞穴自覺(jué)熱感在背部擴(kuò)散并透至腹部，灸關(guān)元、氣海穴自覺(jué)熱感擴(kuò)散至腹部及外陰，并透至腰骶部。對(duì)熱敏點(diǎn)完成一次治療劑量的施灸時(shí)間因人而宜，一般從30 min至1 h不等，每日1次，10 d為1個(gè)療程。

復(fù)診：患者第2日就診時(shí)，父母述其治療一次后當(dāng)晚未尿床，效果極佳。繼續(xù)上述治療，且治療期間應(yīng)培養(yǎng)患兒按時(shí)排尿的習(xí)慣，夜間定時(shí)叫醒患兒起床排尿。同時(shí)，囑患兒家長(zhǎng)，對(duì)遺尿患兒應(yīng)關(guān)心體貼，不要嘲笑打罵，避免精神刺激?；純喊滋觳灰素澩?，防止過(guò)度疲勞，晚睡前不宜飲水過(guò)多，并鼓勵(lì)患兒消除自卑感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。連續(xù)針刺配合熱敏灸共治療12 d，痊愈。

2 按語(yǔ)

中醫(yī)學(xué)對(duì)遺尿有著豐富的認(rèn)識(shí)，早在 《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于 “遺溺”的記載，如 《素問(wèn)·宣明五氣論》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！庇?《素問(wèn)·咳論》：“膀胱咳狀，咳而遺溺?！薄端貑?wèn)·本輸》云：“虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之?！本J(rèn)為遺尿與膀胱有關(guān)，病性多虛，并指出將補(bǔ)法作為一般治療原則。 《諸病源候論》：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎主水，其氣下通于陰，腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到遺尿與先天稟賦有關(guān)，且病機(jī)多屬腎陽(yáng)不足，膀胱虛冷。小兒稟賦素弱，任督二脈未充，故腎氣不足，膀胱失攝，造成睡中遺尿。故以腎俞、太溪、氣海、關(guān)元益氣補(bǔ)腎，加強(qiáng)腎臟的固藏功能。脾在中焦，為后天之本，若脾腎氣虛，影響膀胱的氣化功能而致遺尿，故以足三里、陰陵泉、三陰交益氣健脾，調(diào)補(bǔ)后天，彌補(bǔ)先天的不足，以達(dá)到培土固本，治愈遺尿的目的。據(jù)報(bào)道，針刺中極穴對(duì)膀胱有雙向調(diào)節(jié)作用［7］，可使緊張的膀胱張力下降，松弛的膀胱張力增高。而遺尿穴與腎、膀胱關(guān)系最為密切，足小趾內(nèi)側(cè)趾端下橫紋中點(diǎn)是足少陰腎經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相合之最中點(diǎn)，也是陰陽(yáng)經(jīng)氣共注之處，故針刺遺尿穴可溫腎固攝，則遺尿可止。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“督脈為病，癃、痔、遺溺?！卑贂?huì)屬督脈，又是三陽(yáng)五會(huì)，總督一身之陽(yáng)，其脈上達(dá)于腦，下連足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，能達(dá)到升舉收攝之效［8］。配合熱敏灸時(shí)，仍先以辨證取穴為原則，核心在于選取熱敏化的穴位。艾灸熱敏點(diǎn)極易發(fā)動(dòng)循經(jīng)感傳，此是人體經(jīng)氣運(yùn)行的表現(xiàn)，是人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志，使氣至病所，因此能大幅度提高臨床療效。