陳瑤 劉麗英

膿毒性休克主要是由于嚴重的膿毒癥引起的難以糾正的休克，常發(fā)展為多器官障礙綜合征（MODS），甚至死亡[1]。如何提高膿毒性休克患者的治療水平，挽救更多生命，已成為研究的熱點。由于膿毒性休克患者全身血管擴張、液體滲入第三間隙，導致有效循環(huán)血量不足，組織灌注低，因此早期液體復蘇是治療的關(guān)鍵[2-3]。但目前對液體復蘇的時機、劑量、速度等存在爭議[4]。本文旨在研究快速大量液體復蘇和限制性液體復蘇兩種方法，探尋更有效的治療方法，提高膿毒性休克救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院治療的97例膿毒性休克患者為研究對象。納入標準：（1）所有患者診斷均符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療指南》中的診斷標準；（2）APACHEⅡ≥12分，MODS評分≥5分；（3）年齡大于18歲。排除標準：（1）發(fā)病72 h以上者；（2）處于妊娠期或哺乳期；（3）嚴重心腎功能不全或合并惡性腫瘤。隨機分為對照組（48例）和觀察組（49例）。對照組男29例，女19例，平均年齡（43.22±10.63）歲；疾病原因：多發(fā)性創(chuàng)傷8例，術(shù)后腹腔感染9例，重癥肺炎9例，膿胸8例，急性重癥胰腺炎6例，腸梗阻5例，急性腎盂腎炎3例。觀察組男30例，女19例，平均年齡（42.87±10.56）歲；疾病原因：多發(fā)性創(chuàng)傷7例，術(shù)后腹腔感染10例，重癥肺炎8例，膿胸8例，急性重癥胰腺炎7例，腸梗阻5例，急性腎盂腎炎4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予監(jiān)測生命體征，必要時行機械通氣，各項常規(guī)檢查，記錄尿量，建立靜脈通道，測定中心靜脈壓（CVP），抗感染及升壓治療。

液體復蘇：（1）對照組給予快速、充分液體復蘇治療。即復蘇1 h內(nèi)輸入1 000～1 500 ml液體，6 h內(nèi)達到以下要求CVP：8～12 mm Hg，收縮壓＞90 mm Hg，平均動脈壓＞60 mm Hg，尿量1～1.5 ml/（kg·h），如未達到以上目標，繼續(xù)補液、輸血、強心等治療，直至達標。（2）觀察組給予限制性液體復蘇；即復蘇1 h內(nèi)迅速補液500～1 000 ml，將MAP維持在50～60 mm Hg，尿量0.5～1.0 ml/（kg·h）后，減慢輸液速度，限制補液量，補液量保持＜3 000 ml/d，MAP維持在50 mm Hg左右。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者機械通氣時間、入住ICU時間、補液量及24 h乳酸清除率；24 h乳酸清除率=（治療前乳酸值-治療24 h后乳酸值）/治療前乳酸值×100%。（2）記錄復蘇7 d后患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、乳酸水平。（3）記錄每分輸出量（CO）、心室射血分數(shù)（LVEF）、血漿心肌肌鈣蛋白（cTnI）。（4）急性生理學及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分：主要包括急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分，最后得分為三者之和，最高分71分，分值越高表示病情越重；多器官功能障礙綜合征（MODS）評分：主要包括PaO2/FiO2、血清肌酐、血清總膽紅素、PAHR、血小板計數(shù)及GCS評分6個項目，每個項目0～4分，分值越高表示病情越嚴重。（5）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

通過SPSS21.0專業(yè)統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較

觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、補液量顯著低于對照組，24 h乳酸清除率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學相關(guān)指標比較

兩組患者治療后HR、乳酸水平較治療前顯著降低，CVP、MAP較治療前顯著升高，且觀察組治療后HR、乳酸水平顯著低于對照組，CVP、MAP顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者臨床治療情況比較 （±s）

表1 兩組患者臨床治療情況比較 （±s）

組別 機械通氣時間（d） 入住ICU時間（d） 補液量（ml） 24 h乳酸清除率（%）觀察組（n=49） 4.72±1.43 8.23±2.46 3 767.23±55.79 31.81±9.53對照組（n=48） 6.68±1.97 12.51±3.27 7 675.61±72.54 20.52±5.38 t值 5.616 7.294 297.818 7.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者血流動力學相關(guān)指標比較 （x-±s）

2.3 兩組患者治療后心功能指標比較

治療后觀察組CO、LVEF顯著高于對照組，cTnI低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后心功能指標比較 （x-±s）

2.4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及MODS評分比較

兩組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分均較治療前顯著下降，且觀察組治療后APACHEⅡ評分及MODS評分較對照組明顯下降（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及MODS評分比較[分，（x-±s）]

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

治療過程中，觀察組患者MODS、ARDS、DIC發(fā)病率顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

膿毒性休克是一種多由感染所致的炎性反應綜合征，常表現(xiàn)為單個或者多個器官功能障礙，其病情進展快，病死率高。目前認為其發(fā)病機制主要是全身炎癥反應綜合征導致的有效循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙，使得各組織器官處于重度缺氧狀態(tài)，進一步加重炎性反應，使機體處于一種惡性循環(huán)狀態(tài)[5]。

由于液體復蘇可以補充患者血容量，改善機體循環(huán)功能，顯著降低炎性反應，因此在臨床上得到普遍應用。傳統(tǒng)認為膿毒性休克患者的液體復蘇應采取快速、大量的液體復蘇；但近年有研究顯示積極液體復蘇會導致患者體內(nèi)血液丟失，使其內(nèi)環(huán)境更加紊亂[6-8]。而限制性液體復蘇通過控制輸入速度及輸入相對補液量為原則，在復蘇治療與機體原環(huán)境之間尋找平衡點，使得機體內(nèi)環(huán)境得到顯著改善，又能夠避免失代償所導致的后果[9-10]。

本研究通過對積極液體復蘇和限制性液體復蘇在膿毒性休克患者中的應用比較，結(jié)果顯示觀察組機械通氣時間、入住ICU時間、補液量顯著低于對照組，24 h乳酸清除率高于對照組；兩組患者治療后HR、乳酸水平較治療前顯著降低，CVP、MAP較治療前顯著升高，且觀察組治療后HR、乳酸水平顯著低于對照組，CVP、MAP顯著高于對照組；治療后觀察組CO、LVEF顯著高于對照組，cTnI低于對照組；兩組患者APACHEⅡ評分及MODS評分均較治療前顯著下降，且觀察組治療后APACHEⅡ評分及MODS評分較對照組明顯下降；治療過程中，觀察組患者MODS、ARDS、DIC發(fā)病率顯著低于對照組。提示限制性液體復蘇可以顯著改善患者機體微循環(huán)，改善預后，減少并發(fā)癥有重要的價值，其可能因限制性液體復蘇治療時機體液體正平衡程度輕，再灌注損傷輕以及組織間隙滲液較少等有關(guān)[11-13]。高京嬌[14]對57例膿毒性休克患者進行了研究，結(jié)果顯示限制性液體復蘇可以顯著改善膿毒性休克患者的心肌功能和血流動力學。

綜上所述，限制性液體復蘇可以提高膿毒性休克患者療效，顯著改善血流動力學和心肌功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。