陳洋鴻 陳巧玲

隨著人口老齡化趨勢(shì)的加重，急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病率逐年升高。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）作為再灌注心肌治療的主要技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，但是隨之而來的是造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）的發(fā)生數(shù)量日益上升，已成為院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大病因，發(fā)病率僅次于腎前性因素和腎毒性藥物所致的腎損害，約占全部病例的11%[1]。目前針對(duì)CIN的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制及治療尚無統(tǒng)一的定論，因此研究CIN的危險(xiǎn)因素，制定有效的預(yù)防措施顯得尤為重要。較多研究結(jié)果均提示高齡、糖尿病、充血性心衰、造影劑的用量等因素是造影劑腎病的危險(xiǎn)因素[2-3]。老年糖尿病患者由于其特殊的病理生理特點(diǎn)，當(dāng)合并ACS需行冠脈造影和PCI術(shù)時(shí)，充分認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素在早期預(yù)防治療中起重要作用，及早進(jìn)行干預(yù)，從而達(dá)到減少造影劑腎病發(fā)生率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項(xiàng)回顧性研究。選取2018年1-12月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的257例糖尿病合并ACS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲；（2）明確診斷為ACS并行PCI術(shù)；（3）術(shù)中均用低滲非離子型造影劑碘海醇。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；（2）慢性腎功能不全的患者；（3）甲狀腺功能亢進(jìn)的患者；（4）碘或碘造影劑過敏；（5）術(shù)后72 h內(nèi)未監(jiān)測(cè)腎功能及臨床資料不齊全的患者。根據(jù)是否存在造影劑腎病分為兩組，將不存在造影劑腎病的207例作為對(duì)照組，發(fā)生造影劑腎病的50例作為觀察組。對(duì)照組207例患者中，男151例，女56例，平均年齡（67.45±5.29）歲。觀察組50例患者中，男35例，女15例，平均年齡（69.78±5.68）歲。兩組患者性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、脈壓、體重指數(shù)（BMI）、是否合并高血壓病、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血紅蛋白；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后72 h內(nèi)血肌酐、術(shù)前腎小球?yàn)V過率（eGFR，MDRD簡(jiǎn)化公式）、血尿酸、血清白蛋白、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低 密 度 脂 蛋 白-C（low density lipoprotein，LDL-C）、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板、D-二聚體、纖維蛋白原、射血分?jǐn)?shù)；術(shù)前3 d是否使用他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、阿司匹林；手術(shù)情況：是否急診PCI術(shù)、手術(shù)時(shí)間、造影劑用量等指標(biāo)。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，先進(jìn)行單因素分析，篩選CIN的影響因素，然后在單因素分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素分析，評(píng)估CIN的危險(xiǎn)因素。

1.3 造影劑腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)2011年發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因?qū)е碌哪I功能損害，在使用造影劑后72 h血肌酐上升44 μmol/L（0.5 mg/dl）或較基礎(chǔ)值增加25%以上[4-5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）、脈壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖基化血紅蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在合并高血壓病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 單因素分析

結(jié)果顯示兩組eGFR、尿酸、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、射血分?jǐn)?shù)、急診PCI術(shù)、術(shù)前使用他汀類和ACEI/ARB類藥物比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 單因素分析

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 多因素分析

將高血壓病、急診PCI術(shù)、術(shù)前使用他汀類及ACEI/ARB類藥物、術(shù)前eGFR、尿酸、白蛋白、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、纖維蛋白原、射血分?jǐn)?shù)納入多因素Logistic回歸分析模型篩選造影劑腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示既往合并高血壓病、急診PCI術(shù)、術(shù)前未使用ACEI/ARB類藥物、血尿酸升高是老年糖尿病PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 多因素分析

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及介入技術(shù)的不斷發(fā)展，介入治療及造影劑在臨床上得到廣泛應(yīng)用，造影劑的不良反應(yīng)也得到了廣泛重視，特別是造影劑腎病。它是碘化造影劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥，顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、增加社會(huì)醫(yī)療資源消耗，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至可能導(dǎo)致死亡[5]。因此正確認(rèn)識(shí)造影劑腎病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及治療措施顯得尤為重要。多項(xiàng)研究表明臨床常見的造影劑腎病危險(xiǎn)因素包括：老齡、高血壓病、慢性腎臟病腎小球?yàn)V過率的下降、嚴(yán)重心功能不全、糖尿病、周圍血管病變、貧血、低血容量、造影劑的種類和用量等[6-7]。

本研究中發(fā)現(xiàn)高血壓是CIN的危險(xiǎn)因素。對(duì)照組中合并高血壓病占75.8%，而觀察組高達(dá)90.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對(duì)照組的比例。這可能與高血壓常伴有腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活和前列腺素合成的減少，造成血管活性物質(zhì)比例失調(diào)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，從而導(dǎo)致腎髓質(zhì)缺血缺氧有關(guān)。ACEI/ARB類藥物通過影響RAAS系統(tǒng)，擴(kuò)張外周血管，降低血壓，但又不影響心臟、腦、腎臟等重要臟器的血流。目前針對(duì)ACEI/ARB類藥物對(duì)于造影劑腎病是否有預(yù)防作用存有不同的觀點(diǎn)，多數(shù)研究認(rèn)為ACEI/ARB類藥物不能有效預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生[8]，國內(nèi)一項(xiàng)薈萃分析提出：ACEI/ARB類藥物可增加血管造影術(shù)患者CIN的發(fā)生率。但王玉慧等[9]通過對(duì)134例老年糖尿病合并ACS的患者與同期無糖尿病的145例老年P(guān)CI術(shù)者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)糖尿病患者長(zhǎng)期口服ACEI/ARB類藥物可以預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生。本研究中，對(duì)照組的高血壓比例小于觀察組，但對(duì)照組中術(shù)前使用ACEI/ARB類藥物的比例卻高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前未使用ACEI/ARB類藥物會(huì)增加CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

急診PCI術(shù)是急性心肌梗死特別是ST段抬高型心肌梗死首選的開放血管通路方式，也是各大指南首推薦的治療手段。急性心肌梗死患者常有大汗淋漓、惡心、嘔吐等體液丟失癥狀，心臟彩超常提示射血分?jǐn)?shù)下降導(dǎo)致腎臟有效灌注不足，且術(shù)前常忽略液體的補(bǔ)充，同時(shí)術(shù)中可能因病變高危復(fù)雜而增加造影劑的用量，多重因素作用下增加CIN的發(fā)生率。有研究表明急診PCI術(shù)較擇期PCI術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥更多，發(fā)生造影劑腎病的概率更高[10-11]，這與本研究的結(jié)果一致。

尿酸作為一種嘌呤代謝產(chǎn)物在不同濃度不同環(huán)境下產(chǎn)生不同的作用，正常情況下尿酸具有抗氧化作用，但當(dāng)其濃度升高且進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用包括損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、增加氧化應(yīng)激、促進(jìn)炎癥因子釋放如白介素1β、白介素6、腫瘤壞死因子α，因此高尿酸血癥更容易導(dǎo)致CIN的發(fā)生[12]。劉遠(yuǎn)輝等[13]報(bào)道高尿酸血癥（HUA）組的CIN發(fā)生率高于非HUA組，HUA組腎臟替代治療、急性心力衰竭、需要行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、術(shù)后低血壓的比例較高，HUA是慢性腎臟疾病患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Mendi等[14]對(duì)行PCI術(shù)的ST段抬高型心肌梗死患者的研究表明，升高的血尿酸水平是CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中，觀察組的血尿酸水平明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），雖然與以上兩個(gè)研究對(duì)象不同，但都得出同樣的結(jié)論即血尿酸水平的升高是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究證實(shí)，合并高血壓病、急診PCI術(shù)、術(shù)前未使用ACEI/ARB類藥物、血尿酸水平升高會(huì)增加老年糖尿病合并ACS患者行PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床工作中，對(duì)于存在此類危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防、及早干預(yù)，減少造影劑腎病的發(fā)生。