胡延林 崔濤 鄒芝蘭 劉杰 陳南山 姜立志

蜂蜇傷在農村及山區(qū)屢屢發(fā)生，是臨床上的急危重癥，死亡率高，救治困難，蜂蜇傷常見死亡原因有過敏性休克、肺水腫、多臟器功能損害（MODS）。目前，蜂蜇傷缺乏理想的預測預后的指標。在臨床上，筆者觀察到蜂蜇傷患者血淀粉酶（AMY）水平明顯升高，為探討蜂蜇傷患者AMY升高的臨床意義及其與預后的關系，本研究檢測了85例蜂蜇傷患者AMY，并將其與門診80例健康體檢者AMY進行比較，現將相關結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月-2018年7月筆者所在科室收治的蜂蜇傷患者85例。納入標準：（1）有明確蜂蜇傷病史，傷處有明顯蜂蜇傷特有痕跡，如紅腫、疼痛、局部伴有瘀點、水泡，可見毒刺等；（2）所有患者蜂蜇傷后4～6 h入院。（3）蜂蟄傷分度：輕度，蜇傷10處以下，有或只有局部癥狀，全身癥狀不顯著，無其他臟器損害；中度，蜇傷10～29處，出現明顯全身癥狀，伴有輕微臟器損害；重度，蜇傷30處以上，并發(fā)嚴重多臟器功能損害（MODS），急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ評分）＞25分[1]；（4）配合治療，包括補液，抗炎，使用激素和/或抗組胺，抗過敏及護肝，護胃，營養(yǎng)心肌，保護腎功能，合并MODS時接受血漿置換，血液凈化治療。排除標準：（1）有導致AMY升高的疾病：近期有胰腺炎等胰腺疾病，腮腺炎，腸梗阻、胃腸炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔，肝膽道疾病、膽囊炎，心、肝、腎功能不全，輸卵管炎，創(chuàng)傷性休克，大手術術后，肺炎，糖尿病，腫瘤，血液病等；（2）近期有急性酒精、藥物中毒，嗎啡注射，以及口服避孕藥、磺胺、噻嗪類利尿劑、鴉片類藥物（可待因、嗎啡），麻醉止痛劑等；（3）高淀粉酶血癥[2]；（4）精神疾患，認知障礙，無法溝通；（5）依從性差。其中男40例，女45例，年齡13～72歲，平均（41.7±13.6）歲；輕度蜂蜇傷34例，中、重度蜂蜇傷51例，其中死亡15例。對照組選擇同期門診健康體檢者80例，其中男40例，女40例，年齡15～70歲，平均（39.6±13.1）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 測定方法 患者入院后即刻、入院后24、48 h分別采靜脈血3 ml，送檢驗科查血清淀粉酶，如有血淀粉酶升高，治療后復查血淀粉酶，直到正常水平，本組數據采用3次數據中最高值。若患者AMY＞600 U/L，有持續(xù)急性中、上腹部疼痛癥狀，建議患者行腹部CT檢查，以明確有無胰腺炎診斷。對照組為門診健康體檢者，無相關疾病，檢測方法同上，采用入院時測得值。

1.2.2 儀器及試劑 日立7600全自動生化分析儀（株式會社日立高新技術公司生產）。四川邁克試劑盒。采用酶法。血清淀粉酶正常值＜200 U/L， ＞400 U/L考慮有胰腺損傷可能。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 蜂蜇傷組及對照組AMY水平比較

蜂蜇傷組AMY水平為（309.7±102.6）U/L，高于對照組的（65.8±21.6）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=20.829，P＜0.01）。

2.2 中重度蜂蜇傷組與輕度蜂蜇傷組AMY水平比較

輕度蜇傷組AMY水平為（156.2±51.1）U/L，低于中重度蜇傷組的（415.6±138.5）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=16.142，P＜0.01）。

2.3 蜂蜇傷患者AMY水平隨入院時間變化趨勢

AMY水平大多數在發(fā)病后逐漸升高，48～72 h達高峰，4 d后開始下降，見圖1。

圖1 AMY均值隨入院時間變化趨勢

2.4 AMY升高水平與病死率的關系

蜂蜇傷患者AMY升高49例，占57.6%（49/85），伴胰腺損傷占35.3%（30/85）。與AMY＜200 U/L患者相比，AMY≥400 U/L患者病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AMY升高水平與病死率的關系

3 討論

蜂蜇傷患者與門診健康體檢者比較，蜂蜇傷患者血清淀粉酶水平顯著升高?？紤]可能與蜂毒對機體直接作用有關，有研究表明，蜂毒的主要成分為生物胺，多肽類，激肽類和酶類。生物胺有乙酰膽堿，組胺，兒茶酚胺等，肽類有神經毒素，溶血毒素；酶類有磷脂酶A、磷脂酶B、蛋白酶、膽堿酯酶等[3-5]。蜂蜇傷時，蜂毒進入血液循環(huán)，大量膽堿酯酶和乙酰膽堿也進入血液循環(huán)，膽堿酯酶與乙酰膽堿結合，使其大量水解為膽堿和乙酸，乙酰膽堿是迷走神經末梢釋放的一種神經介質，當機體乙酰膽堿大量被水解時，迷走神經興奮性增強， 由于迷走神經興奮，可使促胰液素的分泌亢進，從而使胰酶分泌增多，引起血液中AMY水平升高， 這可能是蜂蜇傷患者AMY升高的一個原因。血清中AMY主要來源是胰腺和唾液腺，除了這兩種組織外，人體許多組織如胃、腸道、膽囊、輸卵管、卵巢、乳腺和皮膚等都能分泌AMY，這些組織和器官的AMY含量雖較胰腺、唾液腺少，但當這些臟器損傷或出現炎癥時也會分泌AMY，從而引起AMY升高[2]，尤其蜂蜇傷患者，乳腺和皮膚易受損傷，早期表現全身皮膚過敏反應，嚴重時出現休克、MODS，胃腸道、肝臟、心肌等臟器均可受損傷，甚至出現全身炎癥反應綜合征，造成AMY分泌來源增加，這可能是蜂蜇傷患者AMY升高的又一個原因。此外，筆者觀察到，蜂蜇傷患者機體處于應激狀態(tài)、高代謝水平，可能是由于應激、高代謝造成腹腔臟器血液微循環(huán)障礙，胰腺缺血和缺氧從而導致胰腺腺泡破裂，胰淀粉酶大量釋放入血，這可能是蜂蜇傷患者AMY升高的又一個重要原因。

中重度蜂蜇傷組與輕度蜂蜇傷組比較，中重度蜂蜇傷患者AMY水平隨病情程度加重而升高，考慮可能與AMY代謝有關[6]。筆者在臨床觀察到，輕度蜂蜇傷患者一般蜇傷在10處以下、尿量一般正常，但重度蜂蜇傷患者一般蜇傷在30處以上、會合并急性腎功衰[7-9]，橫紋肌溶解[10]，高鉀血癥、肝臟損傷、中毒性心肌炎及心律失常[11]、呼吸衰竭、DIC、急性出血性胰腺炎[12]，神經系統(tǒng)損傷等多臟器功能損害[13]，往往尿量減少，甚至無尿，此時AMY就不能從腎臟排出，這可能也是重度蜂蜇傷患者AMY升高的原因。同時也觀察到，AMY水平大多數在發(fā)病后逐漸升高，48～72 h達高峰，4 d后開始下降。陳國濤等[14]研究表明，重度蜂蜇傷的預后與肝、腎功能，心肌酶，血分析異常程度無關，而與血淀粉酶異常有關。本研究發(fā)現，血清AMY水平越高，預后越差，病死率越高，蜂蜇傷患者中AMY升高占57.6%，伴有胰腺損傷占35.3%，AMY＞400 U/L時，病死率為26.7%。當AMY＞600 U/L，病死率為41.7%，與相關文獻[15]報道接近，對腹部有疼痛癥狀患者，完善腹部CT檢查支持并發(fā)胰腺炎診斷有1例。當AMY＞1 000 U/L時，3例患者有2例死亡。對這些病例分析發(fā)現，本組患者中AMY升高均無導致血淀粉酶升高相關基礎疾病，均為蜂蜇傷后蜂毒引起臟器損傷所致。因此，AMY水平可能是反應患者病情輕重及判定預后的一個生物學指標，為我們預測疾病的發(fā)生發(fā)展提供依據。

研究結果表明，蜂蜇傷患者血液中AMY水平明顯升高，且與蜂蜇傷嚴重程度有關，蜂蜇傷程度越重，升高越明顯，AMY水平越高患者病死率越高，AMY≥400 U/L時，病死率明顯升高。AMY測定方法簡便易行，費用低廉，結果獲取快捷，尤其適用于基層醫(yī)院。因此，臨床醫(yī)生對蜂蜇傷患者可以通過AMY水平初步評估病情和預測預后，值得推廣。

在寫作過程中，武漢大學人民醫(yī)院急診科的魏捷教授、王蕊教授給予無私幫助支持與指導，在此一并表示感謝。