楊旻星，萬(wàn)靜波*，葉 赟，張海云

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)內(nèi)分泌科，江蘇 常州 213003）

糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)又稱糖尿病膀胱病（DCP），是糖尿病最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥之一，可見(jiàn)于40%-80%的糖尿病病人[1]。由于糖尿病累計(jì)支配膀胱逼尿肌和尿道外括約肌的自主神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、尿頻等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[2]。由于康復(fù)過(guò)程漫長(zhǎng)，因此探索有效的護(hù)理干預(yù)方法具有重要的臨床意義。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)DNB護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)進(jìn)行綜述，為今后臨床工作提供循證依據(jù)。

DNB的護(hù)理干預(yù)方法及內(nèi)容

1 血糖管理：

高血糖狀態(tài)易導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，還會(huì)促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，長(zhǎng)期低血糖會(huì)發(fā)生神經(jīng)退行性病變[3]。良好的血糖管理是DNB的干預(yù)基礎(chǔ)，指南推薦空腹血糖維持在4.4-7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10mmol/L[4]。但也有研究顯示血糖即使控制良好仍有25%的發(fā)病率[5]。

2 導(dǎo)尿干預(yù)：

2.1 持續(xù)留置導(dǎo)尿期干預(yù)：

DNB早期階段主要通過(guò)留置導(dǎo)尿預(yù)防膀胱過(guò)度充盈和感染，恢復(fù)期后應(yīng)盡早拔除尿管進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)[6]建議殘余尿量＜100 ml或?yàn)榘螂兹萘康?0%，如無(wú)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可考慮停止導(dǎo)尿。高宛紅[7]根據(jù)DNB病人逼尿肌收縮情況確定開(kāi)放尿管時(shí)間，當(dāng)逼尿肌收縮減弱、膀胱過(guò)度充盈時(shí)持續(xù)開(kāi)放尿管2-4周，膀胱恢復(fù)正常容量后白天2-3h開(kāi)放尿管一次，晚上仍持續(xù)引流，訓(xùn)練8-12周待膀胱功能好轉(zhuǎn)后拔除尿管。

2.2 清潔間歇性導(dǎo)尿（CIC)）：

是DNB病人首選干預(yù)方法，對(duì)恢復(fù)膀肌自主排尿重要作用[8]。Jack等[9]采用清潔間歇性導(dǎo)尿，顯示能達(dá)到治療效果并可預(yù)防尿路感染。胡細(xì)玲等[10]的研究顯示CIC組尿路感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)留置導(dǎo)尿組。張建梅等[11]改良了傳統(tǒng)膀胱沖洗法，采用注洗器抽取生理鹽水隔日膀胱沖洗，降低了尿路感染的發(fā)生。

3 膀胱再訓(xùn)練：

主要包括行為技巧訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Grede按壓法和Valsalva屏氣法）、盆底肌訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法等，是促進(jìn)排尿功能恢復(fù)的重要方法[12]。單小虹等[13]通過(guò)行為技巧干預(yù)，為病人制定排尿計(jì)劃，白天每3 h排尿1次，夜間排尿2次，促進(jìn)病人逐步養(yǎng)成規(guī)律排尿習(xí)慣。宮萍[14]對(duì)73例DNB病人行排尿功能訓(xùn)練，結(jié)果兩周后病人殘余尿明顯減少，排尿障礙明顯減輕。景麗等[3]對(duì)52例殘余尿量＞100 ml的DNB病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，干預(yù)2周后膀胱內(nèi)殘余尿量減少為（50±10）mL。但也有文獻(xiàn)報(bào)道仍有19%的神經(jīng)源性膀胱病人無(wú)法恢復(fù)自主排尿功能，仍需長(zhǎng)期導(dǎo)尿解決尿潴留[15]。

4 飲水干預(yù):

Marcella G等[16]指出液體攝入不足會(huì)使尿液濃縮刺激膀胱，攝入過(guò)量又會(huì)產(chǎn)生更多的尿液，建議制定飲水計(jì)劃，每天飲6-8杯水，避免睡前2-3小時(shí)飲水以減少夜間尿量。劉霞[17]等為DNB病人制定了更具體的飲水計(jì)劃：三餐平均飲水500 ml，上午十點(diǎn)和下午四點(diǎn)各飲水200 ml，晚上八點(diǎn)后禁水，每天記錄飲水日記。

5 用藥干預(yù):

常用藥物有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、提高神經(jīng)元肌醇濃度、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等。近年來(lái)國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植可以促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)膀胱功能，干細(xì)胞和基因研究也為DNB的治療開(kāi)辟了新路徑[18]。

6 理療干預(yù):

如電興奮療法，超短波理療、針灸理療等，姜俊香等[19]對(duì)DNB病人采用電興奮療法，其效果優(yōu)于單純行膀胱功能訓(xùn)練者。祝丹等[20]用低頻電子脈沖膀肌治療儀治療DNB，10天后總有效率分別為80%和53.33%(P＜0.05)，證實(shí)治療效果良好。

7 心理干預(yù)：

巨寶蘭等[21]對(duì)107例神經(jīng)源性膀胱病人應(yīng)用臨床護(hù)理路徑實(shí)施心理干預(yù)，減輕了病人的心理應(yīng)激。

DNB護(hù)理干預(yù)效果評(píng)價(jià)

（一）膀胱功能評(píng)估：①痊愈：下尿路癥狀、體征消失，排尿暢且能控制，排尿后殘余尿＜100ml；②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，排尿基本能控制，排尿比較通暢，仍存在溢尿，膀胱殘余尿100-200mL；③無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，B超顯示膀胱明顯充盈，殘余尿無(wú)明顯變化。

（二）尿流動(dòng)力學(xué)檢查：使用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀檢測(cè)，觀察指標(biāo)包括膀胱容量(VH20)、膀胱壓(Pves)、逼尿肌壓(Pdet)和膀胱順應(yīng)性(BC)[22]。

（三）尿路感染發(fā)生率：取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)≥105cfu / ml，如無(wú)尿路感染癥狀，復(fù)查中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)仍≥105cfu/ ml且為同一菌種，可確診尿路感染。

（四）達(dá)到平衡膀胱的時(shí)間：連續(xù)1周自解尿量和殘余尿量比值接近3：1即為平衡膀胱。

（五）生活質(zhì)量評(píng)定：采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)，共26個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)1～5分5級(jí)評(píng)分，得分越高代表生活質(zhì)量越好[23]。

（六）排尿日記：記錄每次尿量、排尿間隔時(shí)間、每日排尿總次數(shù)及總尿量。

8 小 結(jié)

綜上所述，本文對(duì)DNB病人的護(hù)理干預(yù)方法和效果評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了歸納總結(jié)。對(duì)DNB病人而言，在積極控制血糖的基礎(chǔ)上結(jié)合膀胱功能訓(xùn)練才能最大限度的改善其排尿功能、促進(jìn)膀胱功能重建。但由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，DNB病人膀胱功能障礙是呈動(dòng)態(tài)發(fā)展的，目前尚無(wú)特效治療方法，如果單純用一種藥物或一種訓(xùn)練方法治療效果相對(duì)欠佳。

臨床護(hù)理工作中，需要針對(duì)病人的儲(chǔ)尿、排尿功能以及全身情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并以此為依據(jù)選擇合理的護(hù)理干預(yù)方法，制定個(gè)體化的康復(fù)干預(yù)措施，可達(dá)到較為滿意的效果。值得探討的是，DNB病人出院后家庭再康復(fù)訓(xùn)練是較為薄弱的環(huán)節(jié)，目前大部分的臨床研究主要針對(duì)住院DNB病人，出院后由醫(yī)院工作人員跟蹤隨訪，人力資源的短缺往往導(dǎo)致無(wú)法長(zhǎng)久的進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理。薛桂娥等[24]對(duì)5個(gè)社區(qū)神經(jīng)源性膀胱病人進(jìn)行了以定時(shí)自我間歇導(dǎo)尿和飲水計(jì)劃為核心的社區(qū)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)模式有助于提高社區(qū)神經(jīng)源性膀胱病人的生活質(zhì)量，這也為DNB病人出院后的延續(xù)護(hù)理提供了借鑒。